Optimisation de la nutrition péri-opératoire au sein du service de chirurgie digestive 

La dénutrition cancéreuse

Généralités sur la dénutrition 


La dénutrition peut résulter de la combinaison de deux mécanismes distincts : la dénutrition exogène et la dénutrition endogène (Bach K., 2004).
La dénutrition dite exogène est provoquée par une insuffisance des apports protéino-caloriques alimentaires. Elle est souvent associée à une carence en micronutriments spécifiques (vitamines, oligo éléments). Cette dénutrition peut également être la conséquence d’une malabsorption liée à une pathologie intestinale ou à une insuffisance pancréatique exocrine.
La dénutrition endogène est la conséquence d’une augmentation des besoins nutritionnels avec un hypercatabolisme azoté découlant d’une fuite protéique (cutanée, rénale ou digestive) et/ou d’une insuffisance hépato cellulaire auquel est souvent associée une augmentation des dépenses énergétiques (hypermétabolisme). Le plus souvent, la dénutrition observée en pratique clinique est donc mixte, protéino-énergétique. Les étiologies les plus fréquentes sont les maladies inflammatoires : infections chroniques et cancer mais aussi les brulures étendues ainsi que certaines situationsrencontrées chez les patients hospitalisés (intervention chirurgicale, radio et chimiothérapie).
Nous nous intéresserons ici précisément à la dénutrition des patients atteints de cancer.
En effet, la dénutrition est un signe clinique prédominant chez les patients atteints de cancer. D’après une étude de Hebuterne X. en 2006, la prévalence globale de la dénutrition, tous cancers confondus, est de 40%. Cette prévalence se trouve augmentée au cours des cancers de l’estomac ou ORL où elle peut toucher 80% des patients.
La dénutrition dégrade considérablement la qualité de vie des patients. Elle diminue la réponse à la chimiothérapie mais augmente également sa toxicité et le risque infectieux. Les conséquences de la dénutrition sont nombreuses : baisse de l’autonomie des patients, fonte de la masse musculaire provoquant une hypotrophie des muscles respiratoires, ralentissement de la synthèse des protéines cutanées qui entraine un défaut de la cicatrisation et peut aller jusqu’a la survenue d’escarres (Bach K., 2004).

Les facteurs de la dénutrition cancéreuse

Le premier facteur impliqué dans la dénutrition induite par le cancer est la réduction des apports (Lerebours E., 2001).
Cette réduction des apports s’explique tout d’abord par une anorexie (perte du désir de manger).
L’anorexie induite par le cancer est un symptôme fréquent. Elle touche deux tiers des patients atteints de cancer, tous stades confondus (Langer CJ., 2001). L’anorexie est caractérisée par l’altération du goût et de l’odorat (Schneider SM., 2006). La pathogénie de l’anorexie est multifactorielle et est encore mal connue. Elle s’explique en partie par une perturbation des signaux périphériques, favorisant l’activité POMC/CART et diminuant l’activité NPY/AgRP (Schneider SM., 2006).
Le jeûne iatrogène, les effets secondaires des traitements, la dentition fragilisée sont également des facteurs qui réduisent les apports alimentaires (Lerebours, 2001).
L’activité sérotoninergique au niveau de l’hypothalamus supprime l’appétit. Chez le patient atteint de cancer, une augmentation du tryptophane, précurseur de la sérotonine, à été mise en évidence. Cette augmentation a été corrélée à la réduction de la prise alimentaire (Lerebours, 2001).
Le deuxième facteur est l’augmentation des dépenses énergétiques du patient atteint de cancer. Celle ci est toutefois inconstante et variable en intensité et est d’autant plus marquée que la tumeur est volumineuse et métastasique. Cette augmentation serait due à une modification du métabolisme de l’hôte induite par des médiateurs sécrétés soit par la tumeur elle même, soit par l’hôte en réponse au processus tumoral. L’augmentation des dépenses énergétiques de repos fluctue entre 5 et 15% selon les types de cancers et leur stade évolutif (Zeanandin G., 2012).
Sur le plan protéique, il existe une augmentation du catabolisme protéique musculaire avec une augmentation de la synthèse de protéines de l’inflammation. Ce turn-over protéique augmenté est responsable d’un accroissement des dépenses énergétiques de repos. La diminution de la masse maigre devrait contribuer à diminuer la dépense énergétique de repos totale, mais cette adaptation est contrecarrée en partie par l’hypermétabolisme relatif rapporté au kilogramme de masse maigre(Senesse P., 2012).
Un autre facteur qui entre en jeu dans la dénutrition cancéreuse est la perte de masse grasse.
Elle est due à une augmentation de la lipolyse provoquée soit par des facteurs produits par la tumeur soit par des facteurs de l’hôte. Cette perte de masse grasse est aussi expliquée par à unediminution de la lipogenèse (Lerebours E., 2001). Le plus souvent au cours de la maladie cancéreuse on observeà la fois une perte de masse grasse et de masse maigre, la perte de masse maigre étant le facteurpronostique déterminant.

Cachexie cancéreuse

La principale évolution de la dénutrition chez le patient atteint de cancer est l’altération de l’état général qui se défini par la cachexie cancéreuse.
La cachexie cancéreuse est un syndrome multifactoriel (figure 3) qui se définit par une atrophie progressive de la masse musculaire protéique et de la masse grasse. Elle s’accompagne d’une pertede poids, d’une baisse de la qualité de vie et d’une réduction de l’espérance de vie (Fearon K., 2013). Cette perte de la masse musculaire constitue à elle seule un facteur prédictif de mortalité (Parsons HA., 2012). La prévalence de la cachexie cancéreuse se retrouve augmentée pour les cancers du tube digestif et serait la cause du décès de 25% des patients (Fearon K., 2012).

Le stress opératoire

La chirurgie constitue un facteur de stress important. Elle entraine des modifications physiologiques qui induisent des troubles nutritionnels délétères et impactent la qualité de vie du patient (Zeanandin G., 1993).
Toutes ces modifications aboutissent à la stimulation du catabolisme et a une diminution de l’anabolisme concourant à la dénutrition protéino-énergétique (Déchelotte P., 2000 ; De Blaauw I., 1997).
La chirurgie entraine sur le plan physiologique des modifications neuro-endocriniennes, métaboliques, immunitaires, inflammatoires et digestives favorisant l’apparition de complicationspost opératoires (Kehlet H., 1997 ; Rychter J., 2013 ; Marik PE., 2012 ; Mizock BA., 2011 ; Zhu X.,2010).
Ces modifications sont secondaires à la stimulation de l’axe hypothalamo-hypophysaire. Cette stimulation induit d’une part une augmentation de la cortisolémie, des catécholamines et d’autre part une sécrétion de cytokines pro-inflammatoires.
Sur le plan immunitaire, l’immunité est diminuée par l’action conjointe du cortisol et des catécholamines. Le cortisol et les catécholamines induisent classiquement un déséquilibre du rapport des lymphocytes T helper1/ Lymphocytes T helper 2. L’activité des lymphocytes T helper 1 sécrétant des cytokines associées aux réactions inflammatoires (TNF, IFNgamma, IL3) est diminuée.L’activitédes lymphocytes T helper 2 sécrétant des cytokines associées à l’immunité humorale (IL4, IL10, IL6) est, quant à elle, augmentée (Marik PE., 2012 ; Zhu X. ; 2010). Les cytokines de type Th2 induisent l’expression de l’arginase 1 sur les cellules myéloïdes immatures entrainant une diminution rapide des concentrations plasmatiques et cellulaires en Arginine. L’Arginine étant indispensable auxlymphocytes, ce déficit aggrave l’immunodépression.
Sur le plan métabolique, la période post opératoire s’associe à un déséquilibre du métabolisme protéique qui se traduit par une protéolyse accrue, essentiellement musculaire, un bilan azoté négatif et un déficit en acides aminés non essentiels en particulier en glutamine. En péri-opératoire, les dépenses énergétiques du patient augmentent modérément (en l’absence de complications). Cette augmentation n’excède pas 110 à 120% de la dépense énergétique de repos (DER).
Le métabolisme glucidique se caractérise par une tendance à l’hyperglycémie avec une insulinorésistance et une hyperproduction endogène de glucose. La principale source d’énergie, notamment en cas de jeune prolongé est la lipolyse (Ljungqkvist O., 2003 ; Douglas RG., 1989 ; Reynolds JV., 1996 ; Thomas S., 2004).
Il est désormais admis qu’un jeûne post opératoire, même d’une dizaine d’heures, fragilise certains facteurs protecteurs comme le glutathion intestinal ou hépatique. Cela favorise le développement d’une insulinorésistance périphérique et ses conséquences en termes d’augmentation du risque infectieux (Ljungqkvist O.,2003).
Les causes et les conséquences de la dénutrition péri-opératoire sont représentées figure 4.

Les index nutritionnels 




Des index nutritionnels considérés comme de véritables outils d’évaluation du statut nutritionnel sont mis à la disposition des cliniciens. Ces index sont significativement prédictifs de la morbidité post opératoire et d’un taux accru d’infections sévères (Schiesser M., 2008 ; Schiesser M., 2009 ; Kuzu MA, 2006). Ces indices sont indispensables pour le dépistage du risque de complications liées à la dénutrition. Cependant, ces scores ne sont pas suffisamment simples pour être utilisés facilement en routine (Francon D., 2012).
Ainsi, ces index nutritionnels qui regroupent des marqueurs biochimiques, anthropométriques ou cliniques ont été développés afin d’améliorer la sensibilité et la spécificité du diagnostic de dénutrition. Voici une liste non exhaustive des index existant et repris dans l’argumentaire de la HAS :CMB (cm) = CB – [∏xPCT (cm)]
L’Index de Risque Nutritionnel (NRI) :
Cet index a été élaboré par Buzby et al (1988) dans le cadre d’une étude pilote pour un essai d’intervention sur l’efficacité de la nutrition entérale en préopératoire chez des patients dénutris. Il est calculé à partir du dosage de l’albuminémie et du rapport poids actuel/poids habituel selon la formule simplifiée suivante : NRI = 1,519 albuminémie (g/l) + 0,417 (%) + (poids actuel/poids habituel) x 0,417Cet index est prédictif de complications postopératoires. Il utilise exclusivement des marqueurs nutritionnels et constitue de ce fait un outil de diagnostic de la dénutrition.
Il a été démontré, queréaliser le NRI permettrait de définir les patients les plus à risque de complication (Kyle UG et al,2005).
Ce risque de complication augmenterait avec la durée du séjour. Cependant, le NRI est difficilement utilisable en consultation d’anesthésie car il nécessite la connaissance de l’albuminémie et la réalisation d’un calcul mathématique relativement compliqué (Francon D. et al, 2012).
Un abaque a été développé par l’équipe de Rouen pour faciliter son calcul (Nutristeps°). Le NRI n’est pas à proprement parler un index « nutritionnel » mais stricto sensu un indicateur de risque lié à l’état nutritionnel. Il a toutefois l’avantage pour le non-spécialiste de repérer aisément les patients à risque pour lesquels une intervention nutritionnelle est souhaitable.

L’immunonutrition

Concept

En raison du risque de complications postopératoires favorisées par la réponse physiologique à l’agression chirurgicale, il apparaît intéressant d’essayer de limiter ou de contrebalancer cette réaction pour diminuer les complications postopératoires. Dans leur arsenal thérapeutique, les médecins ont à ce jour plusieurs moyens d’atténuer ce stress chirurgical source de complications.
C’est le cas de l’immunonutrition (aussi dénommée pharmaco-nutrition) (Chambrier C., 2014).
L’IN repose sur l’utilisation de nutriments à doses supérieures aux doses habituellement apportées par l’alimentation en raison de leurs effets particuliers sur la réponse inflammatoire, immunitaire et la cicatrisation. L’intérêt de ces nutriments est de limiter la morbidité péri-opératoire.
Ces pharmaco nutriments sont des acides aminés comme la Glutamine et l’Arginine, des nucléotides, des acides gras polyinsaturés à longue chaine (acide eicosapentanoique, EPA ; acide docosahexaénoique, DHA), des micronutriments comme le sélénium, le zinc, la vitamine E etc.
Des études ont montré que l’administration entérale ou intraveineuse de ces nutriments en association, diminuent la réponse à l’agression et par conséquent les complications post opératoires (Mizock B.A., 2011). Plusieurs combinaisons de nutriments ont été développées au fil des années ; laplus utilisée et la mieux documentée en termes d’efficacité clinique est la solution Oral-Impact.

Résultats d’études cliniques

L’utilisation de l’IN a été étudiée dans plus de 28 essais randomisés contrôlés (Mariette C, 2015).
La plupart de ces études trouvent un avantage à l’IN : baisse des taux de complications infectieuses, de la durée d’hospitalisation et des couts, en comparaison à une solution nutritionnelle standard isocalorique, isoénergétique (Gianotti. L.,1 999 ; Beale RJ., 1999).
Cependant, ces études sont marquées par une importante hétérogénéité liée à l’état de dénutrition des patients, à l’inclusion, à l’inclusion de cancers digestifs divers, aux périodes variables de prescription (pré-post opératoire), et parfois à la taille réduite de l’effectif. (Mariette C., 2015).
Par conséquent, pour obtenir une vision plus globale et robuste des résultats de la littérature, de nombreuses méta-analyses qui évaluent l’intérêt de l’IN ont été publiées (Drover J.W., 2011 ; Marik PE., 2010, Marimuthu K., 2012).
La méta analyse de Zhang Y et al (2012), a évalué l’effet de l’IN sur les complications post opératoires et notamment le risque infectieux.
Cette méta analyse s’est appuyée sur la publication d’essais randomisés entre 1995 et 2011. Au total, 2331 patients ont étés inclus dans cette méta-analyse comprenant 19 études randomisées et contrôlées. Les résultats confirment que l’IN présente une efficacité réelle en péri opératoire sur la réduction des complications infectieuses post opératoire et sur la durée de séjour de ces patients.

Mise en œuvre de l’immunonutrition dans les services

Malgré les recommandations de la HAS, l’exploitation de l’IN reste faible dans les services.En effet, une étude de Garth AK, menée en 2010 à montré que la mise en œuvre effective desrecommandations concernant la nutrition péri-opératoire reste hétérogène et globalement insuffisante dans la plupart des audits.

Cas particulier de la Glutamine

La Glutamine est un acide aminé conditionnellement essentiel dont les besoins augmentent dans les situations de stress métabolique intense ; en situation d’agression, la concentration plasmatique de Glutamine chute considérablement (Wischmeyer P.E., 2007). La Glutamine est essentielle au fonctionnement de nombreuses cellules et aux organes à renouvellement cellulaire rapide (intestin, foie, rein, cellules immunitaires) et à leur bonne fonctionnalité ce qui peut contribuer à réduire les complications post opératoires, en particulier infectieuses (Coëffier M., 2009).
La glutamine est apportée en quantité modeste dans les protéines des produits de nutrition orale et/ou entérale mais est absente des mélanges d’acides aminés utilisés en nutrition parentérale pour des raisons de solubilité et de stabilité. En raison de son instabilité, la Glutamine destinée à une administration IV doit être administrée sous forme d’un dipeptide. Seul le dipeptide alanineGlutamine est disponible en France sous la spécialité Dipeptiven ® (Chambrier C., 2014)
Dans ce contexte, de nombreuses études expérimentales et cliniques ont cherché à évaluer les bénéfices d’une supplémentation intraveineuse de la nutrition parentérale en situation d’agression.
Différentes études ont montré qu’une supplémentation en Glutamine avait un intérêt clinique : diminution des infections et baisse de la mortalité. (Wischmeyer P.E., 2007 ; Soeters P.B., 2012). Ces effets bénéfiques s’expliquent par différents mécanismes :
o Amélioration de la protection tissulaire par la stimulation des Heat Shock Protein, préservation de la barrière intestinale, diminution de l’apoptose
o Atténuation de la réponse inflammatoire
o Préservation de l’activité métabolique des cellules en maintenant le niveau d’ATP intracellulaire
o Atténuation de l’insulino-résistance post agressive
o Activité anti oxydante en augmentant le niveau de glutathion
La méta-analyse de Bolhader L (2013) incluant des études en chirurgie et en soins intensifs à montré que lorsque la Glutamine est donnée précocement après l’agression (avant la 48 eheure) et ceci pendant une durée supérieure à 9 jours et à une dose supérieure à 0,2g/kg par jour, lamortalitéétait réduite. Les recommandations de la SFAR-SFNEP limitent l’utilisation de la Glutamine aux casdecomplications post opératoires majeures nécessitant une nutrition parentérale. Elle est alors indiquée à la dose de 0,2 à 0,4g/kg (Chambrier C., 2011). Le champ d’utilisation de la glutamine en soins intensifs, en dehors de la nutrition péri-opératoire, et de la posologie adaptée fait l’objet d’un débatcomplexe qui sort du cadre de cette thèse et ne sera donc pas développé ici.
Dans la suite de cette thèse, la notion d’Immunonutrition (IN) sera donc spécifiquement employée concernant l’utilisation de la formule Impact en chirurgie carcinologique digestive, à l’exclusion d’autres types d’immunonutriments seuls ou combinés.

Table des matières
LISTE DES ABREVIATIONS 
AVANT PROPOS 

PARTIE 1 : INTRODUCTION 
1. NUTRITION EN CHIRURGIE DIGESTIVE
1.1. BASES PHYSIOLOGIQUES DE LA REGULATION DE LA PRISE ALIMENTAIRE
1.1.1. Généralités sur la prise alimentaire
1.1.2. Centre de contrôle
1.1.3. Régulation à court et moyen terme
1.1.4. Régulation à long terme
1.1.5. Autres facteurs de régulation du comportement alimentaire
1.2. LA DENUTRITION CANCEREUSE
1.2.1. Généralités sur la dénutrition
1.2.2. Les facteurs de la dénutrition cancéreuse
1.3. CACHEXIE CANCEREUSE
1.4. LE STRESS OPERATOIRE
1.5. NUTRITION ARTIFICIELLE EN CHIRURGIE PROGRAMMEE
2. DEPISTAGE ET SUIVI BIOLOGIQUE DE LA DENUTRITION
2.1. L’EXAMEN CLINIQUE ET LES OUTILS ANTHROPOMETRIQUES
2.2. LES INDEX NUTRITIONNELS
2.3. LE SUIVI BIOLOGIQUE
3. REFERENTIELS DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
3.1. SOUS L’EGIDE DE LA SFAR ET DE LA SFNEP
3.2. PROTOCOLE ERAS®
4. L’IMMUNONUTRITION
4.1. CONCEPT
4.2. UNE SPECIALITE : ORAL IMPACT ®
4.2.1. Généralités
4.2.2. Composition d’Oral Impact®
4.2.4. Indications et contre indications
4.2.5. Règlementation
4.3. CONSEILS ET ADHESION AU TRAITEMENT
4.4. RESULTATS D’ETUDES CLINIQUES
4.5. MISE EN ŒUVRE DE L’IMMUNONUTRITION DANS LES SERVICES
4.6. CAS PARTICULIER DE LA GLUTAMINE
PARTIE 2 :  OPTIMISATION DE LA NUTRITION PERI-OPERATOIRE AU SEIN DU SERVICE DE CHIRURGIE DIGESTIVE 
1. MISE EN CONTEXTE ET DEMARCHE
2. ETAPE 1 : ETAT DES LIEUX DE LA PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE DES PATIENTS ADMIS EN CHIRURGIE DIGESTIVE
CARCINOLOGIQUE PROGRAMMEE
2.1. PRESENTATION ET OBJECTIF
2.2. METHODE
2.2.1. Modalités de recueil
2.2.2. Critères d’inclusion et d’exclusion
2.3. RESULTATS
2.4. ANALYSE
2.4.1. Analyse des résultats concernant l’organisation du secteur de soin
2.4.2. Analyse des résultats de la phase pré-opératoire
2.4.3. Analyse des résultats de la phase post-opératoire
2.5. CONCLUSION
3. ETAPE 2 : SENSIBILISATION DES EQUIPES ET PROPOSITIONS DE MESURES CORRECTIVES
4. ETAPE 3 : EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DE L’EFFICACITE DE LA SENSIBILISATION A DISTANCE DE L’AUDIT INITIAL
4.1. OBJECTIF
4.2. METHODE ET MODALITES DE RECUEIL
4.3. RESULTATS
4.3.1. Description des données
4.3.2. Résultats concernant l’organisation du secteur de soin
4.3.3. Résultats concernant les étapes pré-opératoire et post-opératoire
4.3.4. Comparaison des résultats de la phase d’audit et de la phase d’évaluation
4.2. ANALYSE
4.2.1. Analyse concernant l’organisation du secteur de soin
4.2.2. Analyse des résultats de la phase pré-opératoire
4.2.3. Analyse des résultats de la phase post opératoire
5. DISCUSSION
PARTIE 3 :  DISCUSSION GENERALE ET PERSPECTIVES 
1. CONSTAT ET ENJEUX
2. FORCES ET FAIBLESSES DE L’ETUDE
2.1 FORCES
2.2. FAIBLESSES
3. HYPOTHESES EXPLICATIVES
4. ACTUALISATION DES DONNEES
4.1. PROJET OPTINUT®
4.1.1. Contexte
4.1.2. Résultats du projet Optinut®
4.1.3. Perspectives du projet Optinut®
4.2. NOUVELLES RECOMMANDATIONS ESPEN
5. PERSPECTIVES
BIBLIOGRAPHIE 
ANNEXES 
ANNEXE 1 : LE SGA
ANNEXE 2 : MNA
ANNEXE 3 : MNA SF
ANNEXE 4 : REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES – CRITERES D’EVALUATION PREOPERATOIRE
ANNEXE 5 : REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES – GRILLE D’EVALUATION PRE OPERATOIRE
ANNEXE 6 : REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES – CRITERES D’EVALUATION POST OPERATOIRE
ANNEXE 7 : REFERENTIEL DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES – GRILLE D’EVALUATION POST OPERATOIRE
ANNEXE 8 : FICHE SYNTHESE PATIENT
ANNEXE 9 : GUIDE DE PRESCRIPTION DE NUTRITION ARTIFICIELLE POST OPERATOIRE EN CHIRURGIE DIGESTIVE PROGRAMMEE

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