Oncogenèse du médulloblastome

Méthodes :

Nous avons analysé les dossiers cliniques à travers une fiche d’exploitation (annexe I) comprenant l’âge du patient, le sexe, le délai d’évolution avant le diagnostic, les données cliniques et paracliniques, le type histologique, la prise en charge thérapeutique (chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie) et l’évolution, et ceci en collaboration avec le service d’Oncologie du Centre Hospitalier Universitaire Mohammed VI de Marrakech. Dans un premier temps, nous aborderons par un rappel nosologique et étiopathogénique du médulloblastome, puis une étude épidémiologique de cette pathologie chez l’adulte, ses aspects cliniques, paracliniques et anatomopathologiques ainsi que la place de la chirurgie en matière de la prise en charge thérapeutique de cette entité tumorale en association avec la radiothérapie et/ou chimiothérapie, enfin nous nous attarderons sur l’évolution et les facteurs pronostiques. Au cours de cette étude, nous nous munirons de certaines données comparatives de la littérature pour mieux cerner la question. Il a été difficile de suivre l’évolution de la plupart des patients à long terme, car aucun patient n’a répondu à un courrier de convocation à une consultation de contrôle. Et pour cette raison nous nous sommes contentés des données évolutives à court et à moyen terme.

Histoire de la tumeur et concepts nosologiques:

Les premières données sur le médulloblastome sont apparues avec Olivier en 1837 puis Wrigth en 1910 et Ribbert en 1918 qui décrivent la tumeur sous divers noms [16,17]. En 1925 ; Bailey et Cushing (12) publient la première série anatomoclinique de 29 cas. Ils introduisent le terme de médulloblastome comme une entité tumorale distincte, hautement maligne, et ils ont suggéré que la cellule d’origine a été le “médulloblast” ; une cellule embryonnaire avec une capacité de différenciation en spongioblastes et neuroblastes. En dépit de plusieurs recherches, le “médulloblast” n’a jamais été identifié [18]. Au cours des années, il y a eu une discussion considérable au sujet de la nature et de l’origine exacte du médulloblastome, Korshan en 1938, Roaf et Kernohan en 1944 et Ringertz et Tola en 1950 énoncent des théories qui placent l’origine du médulloblastome au niveau des cellules souches neuro-épitheliales issues des zones sous-ependymaires [19]. En raison des similitudes phénotypiques, Hart et Earle en 1973, ont introduit le terme de tumeur neuro-ectodermique primitive (primitive neuroectodermal tumor ou PNET) pour les tumeurs malignes supratentorielles à petites cellules. Ce concept sera redéfini ultérieurement par Rorke en 1983, en proposant une classification basée sur la différenciation cellulaire et ne tenant pas compte du site d’origine. Les PNETs comportent donc : le médulloblastome, le pinéoblastome, le neuroblastome et l’ependymoblastome [18]. Après les trois premières classifications de l’OMS ; 1979,1993 et 2000, la dernière classification de l’OMS 2007 classe le médulloblastome parmi les tumeurs neuro-ectodermiques primitives du cervelet, de grade IV histologique [1].

Oncogenèse du médulloblastome :

L’histogenèse du médulloblastome reste une question controversée. Depuis 1925 avec Bailey et Cushing, trois hypothèses ont été soulevées jusqu’à présent, elles ont en commun le concept d’une cellule indifférenciée avec la capacité de différenciation en d’autres lignées cellulaires [20] : La première hypothèse suggère que le site d’origine est la couche granulaire externe qui se forme durant l’embryogenèse par la migration de cellules indifférenciées à partir du toit du V4 vers la surface du cortex cérébelleux. Cette théorie est supportée par l’observation de certaines mutations génétiques et la différenciation neuronale dans certains médulloblastomes [20]. La deuxième théorie suppose que le médulloblastome avec les autres tumeurs neuroectodermiques primitives (origine neuroectodermique) dérivent des cellules de la matrice subependymaire qui se distribuent dans tout le SNC embryonnaire. Cette théorie est fondée sur l’observation des similitudes phénotypiques partagées entre les médulloblastomes et les autres tumeurs neuroectodermiques supratentoreilles. Toutefois, des recherches récentes ont révélé des différences génétiques entre les deux types de tumeurs [20]. La troisième hypothèse propose que les médulloblastomes puissent avoir plus d’une cellule d’origine. Cette théorie est soutenue par l’expression de l’immunoréactivité de deux types cellulaires différents, celui qui se trouve associée avec le développement du système ventriculaire et l’autre qui se trouve dans des cellules dérivées de la matrice à la fois ventriculaire et la couche granulaire externe. Ces études suggèrent que les médulloblastomes classiques proviennent de la matrice ventriculaire, tandis que les médulloblastomes desmoplasiques proviennent de la couche granulaire externe [20].

Aspect scanographique : En raison de son innocuité et la richesse des informations qu’elle apporte, la TDM a pris une place fondamentale dans le diagnostic des différentes tumeurs intracrâniennes. Bien qu’elle soit actuellement dépassée par l’IRM, notamment dans l’exploration des tumeurs de la FCP, elle reste d’un grand intérêt ; elle permet de visualiser la tumeur, préciser sa topographie, son volume, sa densité et les conséquences qu’elle entraîne. Le médulloblastome est décrit comme une masse hyperdense, homogène, bien limitée, avec rehaussement important et homogène après injection du produit de contraste [43]. Toutes les études concernant le médulloblastome chez l’adulte ont conclu que hyperdensité est une caractéristique commune [2,43-47] (tableau n° XI). Des aspects atypiques ont été soulignés par Bourgouin [44] : Des zones de faible densité, compatibles avec des kystes et une nécrose intratumorale ont été observés dans 82% des cas, des calcifications ont été observées dans 7% des cas et un oedème périlésionnel était présent dans 75% des cas. Une hydrocéphalie a été observée dans 93% des cas.

Dans la sèrie de de Carvalho Neto [43] : 75% des patients présentaient des zones d’hypodensité intratumorale, 50% des patients présentaient des calcifications et 63% des patients présentaient une hydrocéphalie. Dans notre série, des zones d’hypodensité intratumorale étaient notées dans 33,33% des cas, un oedème périlésionnel dans 77,77% des cas, et une hydrocéphalie dans 80% des cas. L’injection du PDC iodé entraîne un rehaussement homogène et intense [2,45]. Le rehaussement après injection du PDC était noté chez tous nos patients avec un caractère homogène chez 06 patients et hétérogène chez 03 autres. L’aspect hétérogène est secondaire à la présence de zones d’hypodensité intratumorale.

Imagerie par résonnance magnétique nucléaire : C’est l’examen clé qui doit être demandé devant toute symptomatologie amenant à suspecter une pathologie de la FCP. Elle doit comprendre au moins une étude dans un plan axial transverse et dans un plan sagittal. Le plan de coupe sagittal est indispensable à la recherche l’éventuel engagement des amygdales cérébelleuses. Elle comportera des séquences pondérées T1, T2 et/ou FLAIR [48]. Le médulloblastome se présente souvent sous forme d’une masse de la FCP bien limitée, en hyposignal T1 et en hypersignal T2 [43]. L’oedème péritumoral est constant mais de degré variable. Après injection du gadolinium, il existe un rehaussement souvent modéré et hétérogène des portions solides de la tumeur. L’étude de l’ensemble du névraxe est systématique à la recherche des métastases méningées (suspectées devant des zones corticales nodulaire en hypersignal T2) et spinales. Dans notre série, l’IRM a été réalisée chez 03 patients et elle a montré une masse hypointense en T1, hyperintense en T2 avec rehaussement hétérogène après injection du gadolinium dans tous les cas. Des métastases frontales ont été notées chez un patient (cas n° 7).

Qualité d’exérèse tumorale: La résection tumorale doit être radicale chaque fois que cela est possible. Elle dépend du volume de la tumeur, de sa consistance, de son caractère plus ou moins hémorragique et d’une éventuelle attache au plancher du V4. Une tumeur de petit volume, de consistance assez ferme et ne s’attachant pas au plancher sera retirée en bloc. Dans notre série la découverte d’un plan de clivage a permis l’ablation en bloc de la tumeur chez 02 patients (cas n°6 et 8). Une tumeur volumineuse, surtout si elle est molle et friable, sera retirée en plusieurs temps, l’aspiration ultrasonique type CAVITRON de la partie centrale permettra d’en réduire le volume, et rendra moins périlleuse la fin de l’ablation. Une tumeur s’attachant au plancher du V4 ne peut pas être réséquée complètement. La dissection de l’insertion ventriculaire est anatomiquement possible, mais fonctionnellement irréalisable car elle suppose des manoeuvres d’hémostase à proximité du noyau cardiopneumoentérique, qui déclenchent des troubles respiratoires et cardiovasculaires incompatibles avec la vie.

Dans ce cas une lame de tumeur doit être laissée en place sur le plancher du V4. Après vérification de l’hémostase, qui doit être irréprochable, la dure-mère, les muscles et la peau sont refermés. Le drainage est inutile. La qualité de la résection chirurgicale sera évaluée à partir des constatations per opératoires du neurochirurgien ou à l’aide de l’imagerie postopératoire. Elle est dite totale (complète) quand il n’y a plus de tumeur visible après la résection, et dite subtotale quand elle intéresse plus de 50% de la tumeur, entre 10 et 50% elle est considérée partielle et dite biopsie si elle intéresse moins de 10% de la tumeur. Dans notre série, 40% des patients ont subi une exérèse totale, 30% une exérèse subtotale, 20% une exérèse partielle et 10% une simple biopsie. Les principales limites étaient le caractère tumoral hémorragique et l’infiltration du plancher du V4 (tableau n° XV).

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Table des matières

Introduction
Matériel et méthodes
Résumé des observations
Résultats
I- Données épidémiologiques
II- Données cliniques
III- Données des examens paracliniques
IV- Traitement
1- Traitement médical
2- Traitement chirurgical
2-1- Traitement de l’hydrocéphalie
2-2- Traitement chirurgical de la tumeur
2-3- Suites postopératoires
V- Anatomie pathologique
VI- Classification
VII- Traitement adjuvant
1- Radiothérapie
2- Chimiothérapie
VIII- Evolution
Discussion
I- Rappel anatomo-embryologique
II- Histoire de la tumeur et concepts nosologiques
III- Oncogenèse du médulloblastome
IV- Epidémiologie
V- Facteurs de risque
1- Facteurs de risque congénitaux
2- Facteurs de risque environnementaux
VI- Clinique
1- Durée d’évolution avant le diagnostic
2- Tableau clinique
VII- Examens paracliniques
1- Tomodensitométrie
2- Imagerie par résonnance magnétique nucléaire
3- Autres examens
VIII- Anatomie pathologique
1- Histologie
2- Immunohistochimie
3- Génétique
IX- Bilan d’extension
1- Extension locorégionale
2- Métastases à distance
X- Classification
XI- Prise en charge thérapeutique
1- Phase préparatoire
2- Traitement chirurgical
2-1- Traitement de l’hydrocéphalie
2-2- Traitement chirurgical de la tumeur
2-3- Complications postopératoires
2-4- Bilan postopératoire
3- Traitement adjuvant
3-1- Radiothérapie
3-2- Chimiothérapie
4- Schémas thérapeutiques
5- Nouvelles orientations thérapeutiques
XII- Evolution et survie
1- Récidive locale
2- Métastase
3- Survie
4- Qualité de survie
5- Protocoles de suivi
XIII- Facteurs pronostiques
1- Sexe
2- Hydrocéphalie
3- Localisation et extension tumorale
4- Chirurgie
5- Type histologique
6- Traitement adjuvant
7- Facteurs génétiques
Conclusion
Annexes
Résumés
Bibliographie