OFFRE ET ACCESSIBILITE AUX SOINS DE SANTE PRIMAIRE DANS LA COMMUNE DE DIASS

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Etat des connaissances :

Les questions relatives à la santé sont aujourd’hui très usitées et font l’objet d’analyses et d’études de plusieurs disciplines dont la géographie. La santé est un concept neutre que chacun est appelé à définir car il n’est pas possible de la définir d’une seule manière, valable pour tous, en tout lieu et en tout temps. Néanmoins, (l’OMS, 1946) l’a définie comme « un état complet de bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement à une absence de maladie ou d’infirmité ».
La mise en place d’un système de santé requiert un certain nombre de paramètres, d’organisation vis-à-vis des populations pour son évaluation en termes de performance, de qualité, d’accessibilité, d’équité et de réactivité dans la distribution des soins. C’est ainsi qu’un certain nombre de géographes comme (Picheral, 2001), le définit : « c’est l’organisation des services de distribution de soins, de prévention et de promotion de la santé ». En milieu rural, les populations sont confrontées à de nombreuses difficultés liées à l’organisation des services et dans la distribution des soins. Ces obstacles sont pour la plupart la résultante des faibles taux d’utilisation des services de santé, du non recours aux soins, etc. Parmi ces problèmes, nous estimons mettre en exergue la problématique de l’accessibilité et du recours aux soins dans la commune de Diass.
Avant tout, il convient de souligner qu’il y a un manque d’écrits spécifiques, en ce qui concerne les problèmes relatifs à la santé, dans cette zone d’étude. Excepté le Plan de Développement Local (PLD) de la Commune qui a pu traiter le volet de la santé, point de documents. Cependant, nous avons consulté un certain nombre d’ouvrages traitant les questions du recours et de l’accessibilité aux soins. Ainsi, l’examen de la revue de la documentation nous a permis de tirer quelques enseignements sur le sujet de notre recherche. Et, c’est quelques-uns de ces enseignements que nous allons expliciter pour le besoin de notre revue de littérature. Ces leçons sont entre autres axées : d’abord sur l’évolution historique du système de santé sénégalais, ensuite sur l’accessibilité puis sur le recours aux soins et enfin sur la situation sanitaire de la commune de Diass.

L’évolution des documents sur le système de santé au Sénégal.

En fait, l’organisation de la santé au Sénégal n’est pas une chose récente, elle date de l’époque coloniale (Sow. O, 2007) et (Didier et Erick. F, 1998). Le système de santé d’avant indépendance était exclusivement réservé aux colons, et ceci, dans certaines villes à l’image de Dakar et Saint-Louis.
Ainsi, cette gestion centralisée du système de santé a même survécu après l’indépendance. Ce qui fait dire à (Diop. F et al, 2001) que: «Les deux premières décennies après l’indépendance du Sénégal en 1960 sont marquées par le développement du centralisme et de l’interventionnisme d’Etat dans les sphères économiques et sociales. Dans le domaine de la santé, les premières interventions de l’Etat ont favorisé le développement de l’infrastructure hospitalière et urbaine basée sur le model curatif ». C’est dans ce même ordre d’idée qu’abonde (Ndao. M.T, 2006), lorsqu’il avance que: «Jusqu’en 1972 le système de santé au Sénégal était caractérisé par un centralisme étatique hérité de l’administration coloniale».
Cette structure a été renforcée jusqu’au milieu des années 1970 en faveur de l’idéologie de la construction nationale et du centralisme étatique. Donc, on peut dire que l’organisation de la santé au Sénégal a toujours connu des disparités dans son fonctionnement, au niveau de la répartition spatiale des structures de santé qu’au niveau de l’accès aux soins. Et, c’est à partir des années 1970 que l’intervention publique dans la santé est réorientée sur la base de la stratégie des SSP. La mise en oeuvre de cette politique s’articule sur le renforcement des interventions préventives et promotionnelles et l’extension de la couverture des services de santé de base.
C’est ce qui fait que l’organisation et les cadres de gestion des services de santé ont aussi changé vers des cadres plus décentralisés et une plus grande implication des populations dans la gestion. Cette tournure qui consiste à impliquer les populations dans les affaires sanitaires, a introduit une nouvelle approche dans l’organisation de la santé. Et, ceci: «Depuis l’émergence des associations de promotion de la santé et des comités de santé dans le département de Pikine dans les années1970, la mise en oeuvre de la stratégie des SSP dans les années 1980 et de l’IB dans les années 1990, les populations sont de plus en plus impliquées dans la gestion des structures publiques de santé»4.
Cette tendance a été renforcée par le transfert de la compétence de la santé aux collectivités locales, dans le cadre des réformes de décentralisation administrative et politique de 1996 et l’érection des hôpitaux publics en établissements publics de santé dirigés par des conseils d’administration, avec la représentation des populations depuis l’initiation de la réforme hospitalière en 1998.
La décentralisation de la santé est à l’origine de plusieurs faits, tels que la participation des populations de la base aux affaires sanitaires de leurs propres localités, la responsabilisation des élus locaux et la gestion de proximité qui préconise « la santé pour tous » dans l’accès aux soins et « la santé affaire de tous » dans la gestion. C’est dans cette logique que les acteurs se mobilisent davantage pour la bonne marche des structures de santé. D’où la pertinence de cette assertion: «L’importance de la décentralisation dans le secteur de la santé tient au fait qu’elle constitue une période de rupture. Elle a introduit de nouvelles pratiques et sources de financement de la santé. La gestion de la santé n’est plus seulement l’affaire du technicien (médecin, infirmier) qui n’a de compte à rendre qu’à son supérieur hiérarchique et à sa conscience»5.
La décentralisation de la santé appuyée par la mise en oeuvre des SSP et des dispositifs de l’IB, a contribué à l’amélioration de l’organisation des soins de santé en milieu rural. Cependant, il existe toujours des difficultés liées à l’accessibilité, à l’offre, au recours et dans la gestion administrative des organismes de soins de santé.

Les enseignements relatifs à la question de l’accessibilité aux soins.

Les ouvrages généraux :

La conférence d’Alma-Ata tenue en septembre 1978 sous l’égide de l’OMS, peut être retenue comme le point de départ d’une prise de conscience effective à l’échelle mondiale du problème de l’accessibilité aux soins de santé. Donc, la question de l’accessibilité aux soins occupe une place centrale dans les réflexions sur les problèmes d’organisation des services de santé. C’est pourquoi, elle fait l’objet d’analyse de plusieurs disciplines. (Bonnet. P, 2002) partage la même impression lorsqu’il avance que «Toutes les sociétés qu’elles soient développées ou non font de la réduction des inégalités un souci permanent. Dans le domaine de la santé et plus particulièrement de l’accès et de l’accessibilité aux services sanitaires, les acceptions usitées en géographie de la santé et en économie de la santé sont discutées dans un objectif global d’amélioration de la santé des populations ».Par conséquent, on peut dire que la réflexion sur l’accessibilité est fondamentale pour l’aménagement de l’offre de soins et de santé dans certains sites isolés et bien sûr en zones rurales. Et, ceci dans la mesure où en milieu rural, on note d’énormes disparités dans la répartition des structures de santé et dans l’accès aux soins.
L’accessibilité est selon le dictionnaire Robert, la possibilité d’accéder ou d’arriver. L’accès y est défini comme la possibilité d’atteindre, de connaitre ou de participer à une activité. Ainsi, selon (Muriel. B et al. , 2012), l’accès aux soins recouvre deux aspects ; l’accès réel, effectif aux soins, observable à partir des données d’utilisation des services de santé ou données d’enquêtes, et l’accessibilité potentielle, fondée sur la localisation de la population par rapport aux médecins. (Guagliardo, 2004) propose de penser l’accès en termes d’étapes et de dimensions. Les deux grandes étapes sont ainsi l’accessibilité « potentielle » à l’offre de soins, suivie de la délivrance « réalisée » de soins, soit l’accès « réel, effectif ».Pour l’auteur, l’accessibilité potentielle existe quand une population en besoin coexiste dans un espace et un temps avec un système de soins disponible. Et, l’accès réel ou effectif suit quand toutes les barrières de l’offre sont dépassées. Ces barrières peuvent renvoyer à des dimensions spatiales (physique, géographique…) ou « a-spatiales » (financières, organisationnelles…) de l’accès aux soins.

Les dimensions spatiales de l’accessibilité aux soins

– La disponibilité : l’analyse de l’accessibilité aux soins repose tout d’abord sur la disponibilité, sur la présence d’une structure de soins. Par disponibilité il ne faut en effet pas seulement entendre la simple présence physique d’une infrastructure sanitaire, mais la capacité réelle à produire un service (Bonabedian, 1973) cité par (Richard, 2001).La disponibilité des services de santé comporte au moins trois composantes principales qui sont la présence physique, la disponibilité temporelle et la fourniture de prestations adaptées en volume et en nature aux besoins des populations.
Cependant, cette disponibilité est caractérisée par des inégalités accrues entre ville et campagne et surtout dans les pays en développement. Les villes sont mieux équipées que les campagnes en termes d’infrastructures, de moyens matériels et humains. Et, ceci est mis en exergue par Richard lorsqu’il avance qu’ « aux Philippines, la région Métro-manille qui compte le quart de la population nationale, concentre 45% des lits d’hospitalisation publics du pays et près de 42% des lits du secteur hospitalier privé (Philips, 1986). Quant au cas de l’Inde et de la Zambie, où la population rurale ne dispose que d’une partie de l’offre de soins formelle alors qu’elle constitue environ 80% de la population totale (Akhtar et Izhar, 1986 et 1994)6 ».
L’inégale couverture sanitaire, entre ville et campagne, n’épuise pas les nombreuses disparités spatiales de disponibilité en service de santé. Si la couverture sanitaire des populations urbaines est globalement meilleure que celle des ruraux, elle n’en demeure pas moins fort inégale d’une ville à l’autre ou d’un quartier à l’autre d’une même ville. Ainsi, Pikine, immense banlieue récente de Dakar, est moins bien pourvue en infrastructures sanitaires que la capitale, et les franges de Pikine, où s’installent les nouveaux arrivants, moins bien que Pikine Ancien (Salem, 1990). Cette mauvaise couverture relative et parfois absolue des marges des villes et des zones périurbaines est fréquente dans les pays en voie de développement.
De plus, l’absentéisme du personnel et la vacance des postes, parfois de longue durée est assez fréquent en zone rurale surtout les plus reculées. Ces facteurs peuvent s’expliquer par l’isolement, les conditions de vie pénibles aux quelles les agents de santé ne sont souvent pas préparés, séparation familiale, absence de plan de carrière, bas salaire, etc. En outre, la disponibilité en soins de qualité est plus souvent restreinte par la pauvreté en matériels et encore en médicaments (quantité et diversité). Au total, l’efficacité thérapeutique des services de santé de base est habituellement médiocre dans les pays en développement, d’où leur aire d’attraction généralement forte réduite, malgré la faible densité des services. Toutes ces variables mettent en exergue les difficultés d’accessibilité aux soins liées à la disponibilité.
– L’accessibilité physique, potentielle ou géographique : c’est la capacité de déplacement entre la localisation du patient et des points d’offre. Elle considère, à la fois, la mobilité des patients et les ressources en transports mobilisables, le trajet à parcourir en temps, en distance et en coût ((Barlet. M et al. ,2012), (Thomas et Penchanski, 1981)).C’est tout naturellement cette dimension de l’accès que les géographes ont le plus explorée. Leurs travaux consistent à mesurer et à modéliser. Donc, la répartition des structures de soins dans l’espace constitue un facteur important pour qu’il y ait équité dans l’accès aux soins, qu’il soit en milieu urbain ou en milieu rural. Pour cela, il ne s’agit plus ici de diminuer la distance physique entre un malade et un service de santé en multipliant le nombre des structures, mais de diminuer la distance-temps, la distance-effort, voire la distance-coût, par une augmentation de la mobilité des malades. Cela passe par la réfection, de l’entretien régulier des pistes afin d’assurer une desserte permanente, sûre et rapide des villages couverts par les structures de soins (Richard, 2001).
L’accessibilité traduit la possibilité de recourir aux prestataires de soins et n’a donc qu’une valeur potentielle (desserte). Elle est surtout fonction du couple distance/temps donc de la proximité ou de l’éloignement du cabinet médical, de l’établissement de soins et de la longueur du trajet à effectuer (Picheral. H, 2001).
Cette précise explication révèle d’une part, que c’est la notion de distance entre l’usager et la ressource sanitaire qui est privilégiée au sens de la capacité à produire un recours. D’autre part, l’accessibilité dépendra de la forme économique et technique du service. A chaque nouvelle technologie se positionne une nouvelle problématique d’accessibilité. Le niveau d’accessibilité est perçu comme un facteur de risque : sous-entendu le développement anormal d’une maladie qui n’est pas enrayée car n’est pas traitée (Dramane. S.A, 2011).
Donc, la fonction primordiale de tout système de santé plus que l’efficience est de garantir un accès équitable aux soins à l’ensemble de la population. De ce fait, l’accessibilité est considérée comme équitable lorsque des variables non « contrôlables » comme l’âge, le sexe ou la nature de la maladie peuvent expliquer l’utilisation des services. Par contre, elle ne l’est pas si cette dernière est liée à des variables comme l’éducation, le revenu ou l’absence de ressources (Thouez et al, 1981)
(Baily et Philips, 1990) cité par (Richard, 2001) relèvent encore un autre cas de figure dans lequel la dimension spatiale de l’accès fait davantage référence à la localisation qu’à la distance. Ils constatent que quand des personnes déménagent d’un lieu A à un lieu B, elles restent souvent fidèles à leur ancien pourvoyeur de soin de santé, bien que cette fidélité implique généralement de plus longs déplacements. Il y a donc une certaine inertie dans le comportement de recherche de soins, et la localisation de l’ancien domicile devient un des facteurs explicatifs du modèle d’utilisation actuel.
Ces quelques exemples montrent bien que l’accessibilité, au sens où la définissent THOMAS, PENCHANSKY et AUTRES, n’est pas la seule dimension de l’accès incluant des composantes spatiales. La localisation des services de santé peut aussi influencer leur acceptabilité, ainsi que leur commodité et leur coût d’utilisation.

Les dimensions socio-culturelles et financières de l’accessibilité aux soins

Dans cette phase nous avons mis en exergue, les éléments explicatifs autres que physique de l’accessibilité. Il s’agit entre autres des facteurs culturels, sociaux et financiers. Et, pour cela trois dimensions sont généralement distinguées :
– La commodité : c’est la manière dont les ressources sanitaires sont organisées pour accueillir les patients (horaires d’ouverture, accueil sans rendez-vous, délai d’attente, etc.) et la capacité de celui-ci à s’adapter à cette offre (Raymond, 2010). Dans ce cas, la notion de commodité renvoie à la possibilité d’un contact pratique et facile (ou non !) entre le patient et le système de santé (Richard, 2001).
En général, en milieu, rural les horaires d’ouvertures des services de santé formels sont peu adaptés aux besoins de la population. Par exemple, la plupart sont des paysans qui travaillent en longueur de journée aux champs, ils partent avant que les services s’ouvrent et reviennent après leurs fermetures. C’est ce qui explique souvent le non recours aux soins, la pratique de l’automédication et la prise des itinéraires thérapeutiques traditionnels. Sur ces entrefaites, l’accessibilité requiert plus de souplesse de la part des soignants pour pouvoir satisfaire la demande en soins.
– La capacité financière : elle peut se définir comme la relation entre le prix des prestations et la capacité du patient (ou de sa famille, ou de son assurance) à payer (ou à emprunter ou encore à recevoir une aide de son entourage). Dans les pays en développement, très rares sont les personnes couvertes par une assurance-maladie. C’est la dimension qui implique plus de problème d’accessibilité et qui révèle en quelque sorte des inégalités entre les populations, étant donné qu’elles n’ont pas les mêmes revenus, la même éducation et le même niveau de vie. C’est ce qui fait que les tentatives de créer des mutuelles ouvertes à tous, ou presque, (Moens, 1990 ; Criel, 1993) ont souvent rencontré de nombreuses difficultés : réticences à cotiser pour une hypothétique future maladie, crainte d’appeler la maladie sur soi en la prévoyant, manque de moyens, manque de confiance, etc.
Ainsi, il est à préciser qu’une bonne accessibilité aux soins repose sur une bonne assise financière. C’est ce qui explique les différences d’état de santé des individus, de niveau de vie entre les populations. En zone rurale où la population n’est pratiquement pas à l’abri des besoins, le faible taux de fréquentation des structures de soins est souvent lié à des problèmes d’accessibilité financière. C’est ce qui fait que l’introduction d’un paiement ou une rapide augmentation des tarifs se répercute en général fortement sur les choix thérapeutiques, surtout si elle n’est pas accompagnée d’une amélioration de la qualité de soins.
– L’acceptabilité : elle fait essentiellement référence à la capacité, à la fois du prestataire de services et du patient, de surmonter des barrières sociales et culturelles qui empêchent ou altèrent le contact entre eux. Elle confronte aussi les attentes réciproques des uns et des autres et renvoie notamment aux notions de qualité de l’accueil et d’efficacité thérapeutique. Généralement, les problèmes d’accessibilité liés à cette dimension sont dus à la lenteur de la prise en charge de certains patients parle praticien, le manque de discrétion du personnel soignant, etc. En plus, le mauvais accueil est souvent déploré par certaines ethnies comme les peuls. Il en est de même de leurs coutumes traditionnelles qui les retiennent de se dévêtir pour se soigner.

Approche analytique de l’accessibilité aux soins en économie de la santé

(Auray J.P et all, 1996), définissent l’accessibilité comme « l’ensemble des facteurs qui permettent à un malade d’accéder à des soins appropriés, dans des délais normaux que requièrent l’urgence et la gravité de la pathologie dont il souffre »7. Pour (Lambert, 1985) cité par (Dramane. S.A, 2011), « Les conditions d’accès aux équipements sont toujours contrastées dans les grandes nations, où persistent les inégalités régionales et des régions de peuplement dispersés (zone de montagne, régions sous peuplées ou dépeuplées). Des enquêtes d’économie de la santé permettront d’identifier sur l’espace sanitaire, les principaux déséquilibres entre l’offre et la demande de soins. La progression des taux d’utilisation des services existants (consultation, hospitalisation) accompagne la diminution des barrières d’accès aux soins (fréquence et commodité des transports, prise en charge des dépenses par les assurances). La concentration des médecins et des équipements hospitaliers accentue les déséquilibres de la carte sanitaire ».
L’auteur fait apparaitre ici le rôle de la démographie, des activités économiques et de l’organisation territoriale dans le service public et plus précisément dans les équipements collectifs. Sur ces entrefaites, plusieurs facteurs sont à prendre en compte : l’aménagement du territoire en termes de biens et de services médicaux, le dispositif de prise en charge des frais médicaux, pharmaceutiques mis en oeuvre dans un système de santé, et le facteur socioculturel. Du côté de l’OMS (1990), dans le cadre des SSP, l’accessibilité sanitaire, implique la fourniture continue et organisée de soins, qui soient géographiquement, financièrement et fonctionnellement à la portée de la communauté toute entière.
L’accessibilité apparait donc comme un concept dont les indicateurs signent les inégalités d’accès aux soins, mesures qu’il faudra mobiliser et réformer en fonction de l’intérêt général. L’intérêt est d’améliorer la santé de la population. L’étude de l’accessibilité et de son déterminisme dépend de beaucoup de facteurs et varie en fonction des contextes qui sont en places. Lorsque les soins sont couverts, les barrières économiques sont en partie levées mais il resterait à lever les barrières sociales et géographiques, le rôle de pilotage des réformes et politiques sanitaires revient à l’Etat. Par contre, si les soins ne sont pas couverts, l’accessibilité sera plus déterminée par l’aspect économique que géographique et sera dépendante de la richesse du demandeur. Elle est alors, un outil d’aménagement dans la mesure où l’objectif à atteindre est la réduction des inégalités d’accès aux ressources sanitaires pour servir en fin de compte la réduction des inégalités de santé.

Les ouvrages spécifiques : cas du Sénégal

Au Sénégal comme partout ailleurs, l’accès des populations aux structures sanitaires et aux soins de santé est une priorité majeure. Car à côté de la disponibilité, de la qualité, de l’acceptabilité, c’est l’accessibilité qui valorise les soins. Ainsi, la notion d’accessibilité peut s’entendre sous diverses rationalités notamment financière, géographique et socioculturelle.
Au plan géographique : l’accessibilité peut être analysée sous l’angle du couple distance/temps mais aussi du maillage des structures dans le territoire. La question de l’accessibilité n’est pas ressentie de la même façon dans l’ensemble du territoire. Car, les structures de santé sont inégalement réparties presque dans l’ensemble du territoire national. C’est pourquoi du point de vue géographique, la volonté politique se voit neutraliser par une répartition incohérente des structures de soins, et donc des structures de santé. On peut noter un déséquilibre de la carte sanitaire qui est synonyme d’une concentration de potentialités du secteur dans la région de Dakar (Samb. M, 2005).
En effet, sur les 913 postes de santé que compte le Sénégal, Dakar dispose les 119. Au même moment les zones périphériques se caractérisent par une carence qui peut être liée à deux facteurs. D’une part, au niveau structurel : le milieu rural ne bénéficie pas vraiment d’une considération réelle dans les politiques de planification en matière de santé. D’autre part, la situation du milieu rural s’explique par un manque de personnels : les professionnels de santé refusent souvent d’exercer dans les zones reculées, évoquant des conditions de travail défavorables (Ndiaye. O, 2006).

La documentation sur les politiques de planification sanitaire

La santé a un coût, un coût qui pose de réelles difficultés de régulation et d’évaluation compte tenu de la spécificité du secteur. Ce sont des politiques de santé qui mettent l’accent sur la régulation et l’évaluation du « marché des soins ». Selon (Muller. P, 1990) d’après (Ndiaye. O, 2005), une politique de santé peut être définie comme un processus de médiation sociale, ayant pour but de prendre en charge les désajustements entre le secteur de la santé et l’ensemble de la société. Une politique de santé consiste à gérer la place, le rôle et la fonction du secteur de la santé par rapport aux autres secteurs.
S’agissant du Sénégal, la politique de santé reste basée sur les SSP et prend en compte les engagements du Sénégal vis-à-vis des organisations sous régionales, régionales et mondiales en matière de santé dont les objectifs du millénaire pour le développement (OMD, PNDS, MSPM, 2009-2018).La planification du système de santé dont la finalité consiste à améliorer les performances, repose sur de nombreux critères à savoir le diagnostic du système, la déclinaison des objectifs et priorités. Ce qui fait dire que, les besoins sanitaires sont formulés par les intéressés eux-mêmes, soit au niveau individuel, soit au niveau des collectivités locales, soit au niveau central (par les représentants du peuple élus par la nation) (Henri. P, 1984). C’est ainsi que (Jérôme. D, 1983) propose : le recensement des moyens médicaux, souligne uniquement les pénuries et occulte les problèmes structurels. Ceci aboutit à multiplier les équipements pour tenter de rattraper le modèle de la médecine occidentale.
Par conséquent, pour réussir une bonne politique de planification sanitaire, il est nécessaire de procéder par concertation entre acteurs assurant la promotion de la santé, surtout en zone rurale. Quant à (Boureille. B et Commercon. N, 2008) ils dégagent les objectifs recherchés en matière de planification sanitaire. Surtout, lorsqu’ils disent que : « La planification sanitaire cherche à corriger les inégalités d’accès aux soins constatées sur le territoire ». Dans cet ordre d’idées, ils rejoignent l’analyse du juriste (Samb. M, 2005) qui soutient que : « la politique de planification sanitaire cherche à améliorer l’accès aux soins, notamment à l’égard des personnes démunies, la revalorisation des infrastructures s’impose également. Et cela recommande la nécessité de revoir avec beaucoup d’intérêt la carte sanitaire parce que dans un esprit d’éthique et de justice sociale, toutes les populations ont droit aux soins ».
Ainsi, toujours dans le cadre de définition d’une politique de planification sanitaire, le développement des mutuelles de santé au profit des populations requiert une attention particulière. Il en est de même que l’importance accordée à la médecine traditionnelle, principalement en milieu rural. Etant constaté que: « Les Sénégalais dans leur majorité consultent en première intention le tradi-praticien, la définition d’un environnement juridique de celle-ci serait d’un grand intérêt. Ainsi appel est fait à l’Etat d’assainir le milieu qui se caractérise aujourd’hui par un désordre déplorable»8.
On peut déduire qu’une bonne organisation de la santé résulte de l’application d’une politique de planification sanitaire efficace dont les objectifs sont définis par les populations elles-mêmes. Donc, ce sont des méthodes de prévention et de projection qui visent à améliorer le bien-être des populations dans le domaine de la santé et de corriger les pratiques malsaines qui minent le secteur. C’est ainsi que nous allons apporter quelques éclaircissements en ce qui concerne les questions sanitaires de notre zone d’étude.

La situation sanitaire dans la commune de Diass.

L’organisation de la santé au niveau de la Commune de Diass est considérée bonne: (PLD de Diass, 2010). Le secteur de la santé au niveau de Diass, a connu un net progrès surtout en termes d’infrastructures. C’est une Commune qui est composée de dix-sept (17) villages sur une superficie de 106 km2.En effet, elle dispose cinq (5) PS, douze (12) cases de santé et une (1) pharmacie. Donc, selon la norme préconisée par l’OMS à savoir un PS pour 10000 habitants et l’indicateur d’accès qui est le rapport entre la population des villages ayant accès à un PS et la population totale à moins de 5km d’un PS, Diass est bien desservi en infrastructures sanitaires.
Se référant au rapport du GREEN sur la Commune et à notre connaissance du milieu, ainsi qu’aux entretiens effectués avec quelques acteurs de la santé, on peut avancer que chacun des villages dispose au moins d’une infrastructure sanitaire. Et, les structures sanitaires ont des personnels composés d’ICP, d’ASC mais aussi de matrones que l’on retrouve pratiquement au niveau de tous les services de soins. A cela s’ajoutent des comités de santé organisés autour de chaque structure et s’occupant du fonctionnement des établissements de santé mais également de la sensibilisation.
L’étude du GREEN sur le secteur de la santé dans la Commune de Diass, a aussi ressorti un certain nombre de contraintes qui minent le dit secteur et qui entrainent les faible taux de fréquentation des postes et cases de santé, et a proposé des pistes de solutions.
Le PLD a bien tenté de faire le diagnostic du secteur de la santé dans la Commune de Diass. Cependant, on note une certaine défaillance dans l’analyse du secteur. C’est le manque d’informations statistiques pour élucider sur des questions sensibles à la santé tels que le recours et l’accessibilité aux soins ainsi que la mise en exergue des volumes d’activités des services de soins et les difficultés d’organisation interne qui entravent la bonne marche des structures de santé.

Synthèse de l’état des connaissances :

La réflexion sur la problématique de l’accessibilité et du recours aux soins entre dans le cadre d’amélioration des performances des services de santé et de la distribution des soins. C’est pourquoi, elle suscite d’apports de spécialités diverses qui oeuvrent pour la mise en place d’une politique de planification sanitaire efficace, capable de répondre aux attentes des populations. Elle fait intervenir des planificateurs, démographes, géographes, économistes, sociologues et autres, surtout quand il s’agit de la question de distance par rapport à l’accessibilité.
L’appréhension des phénomènes liés aux distances est relativement récente en santé publique. Elle trouve son champ d’application essentiellement lorsqu’il s’agit de planification (Basset. B et all, 1997). Cette idée de planificateur montre sans doute que chacun y va de soi pour solutionner le problème. Les méthodes et la problématique des démographes sont tout autres puisqu’au lieu de s’enquérir du rayonnement spatial de tel ou tel prestataire de soins, c’est du côté des personnes et des populations que sont étudiés non seulement les phénomènes dans l’espace, mais aussi les motivations de ces déplacements (Orfeuil. J.P, 2000). Les géographes s’attachent plus aux lieux qu’aux comportements des populations lorsqu’ils prennent comme objet d’étude la distribution territoriale des services. Il est fréquent lorsqu’il s’agit d’études ou d’enquêtes menées aux échelles régionale ou locale, qu’ils aient recours aux techniques utilisées par les démographes ou à la planification sanitaire (Picheral. H, 1995). D’autres disciplines portent un intérêt inégalement variable aux phénomènes d’écoulant de l’existence de distance. C’est le cas des sciences de communication, de l’aménagement, du marketing, de l’économie, de la sociologie… (Hall. E, 1971)9.
De plus, les problèmes d’accessibilité et du recours aux soins notés en milieu rural, sont parfois liés à beaucoup de facteurs qui sont, entre autres, la discrimination sociale, la pauvreté, l’éloignement des structures de santé, l’absence de politique sociale relative à la santé de la population et à un respect des droits fondamentaux de l’homme (Ndiaye. O, 2005). Ainsi, comme le souligne le juriste (Samb. M, 2005), le droit à la santé fait partie des droits essentiels de l’homme. Et, l’accès aux soins reste un droit fondamental.
D’une manière générale, l’organisation de la santé en milieu rural a connu certes, des améliorations avec la mise en oeuvre de la politique décentralisatrice entrainant la participation des populations de la base et la gestion de proximité de la santé. Mais, elle souffre toujours d’un manque de dynamisme de certains élus, de l’inégalité dans l’accès aux soins, de la faiblesse des financements alloués aux établissements et du manque de moyens matériel, humain, logistique et financier qui affecte le secteur.
Dans l’ensemble, on peut dire que l’organisation de la santé en milieu rural n’est toujours pas sans problèmes, même si certaines tares ont été résolues et éradiquées du système. Il existe constamment des difficultés dans la gestion de la santé. Ainsi pour faire face à ces obstacles, il faudra que les populations s’imprègnent davantage aux affaires de santé, l’Etat définisse une bonne politique de planification sanitaire qui vise à lutter contre ces maux et augmente les fonds de dotation alloués au secteur de la santé en milieu rural.

Table des matières

ABREVIATIONS, ACRONYMES ET SIGLES
TABLE DES ILLUSTRATIONS
INTRODUCTION GENERALE
PROBLEMATIQUE
1 – Contexte de l’étude
2 – Justification de l’étude
3- Objectifs et Hypothèses de la recherche
4- Discussion conceptuelle
I – Etat des connaissances :
1- L’évolution des documents sur le système de santé au Sénégal.
2- Les enseignements relatifs à la question de l’accessibilité aux soins.
3- Les travaux sur le recours aux soins.
4- La documentation sur les politiques de planification sanitaire
5- La situation sanitaire dans la commune de Diass.
II – Techniques de recherches :
PREMIERE PARTIE : OFFRE ET ACCESSIBILITE AUX SOINS DE SANTE PRIMAIRE DANS LA COMMUNE DE DIASS
Chapitre I : l’analyse de l’offre de soins : de l’échelle régionale à l’échelle communale
I-1 Au niveau de la région médicale de Thiès
I – 2 Au niveau du district de Popenguine
I-3 L’offre de soins dans la Commune de Diass
Chapitre II : Etude de l’accessibilité aux soins dans la commune de Diass
I – L’accessibilité géographique ou physique
II- L’accessibilité financière
III- L’accessibilité socioculturelle
IV- Les autres facteurs d’accessibilité
DEUXIEME PARTIE : L’ANALYSE DU RECOURS AUX SOINS DANS LA COMMUNE DE DIASS
Chapitre I : Le recours aux soins dans la commune de Diass
I – 1- Les volumes d’activités des postes de santé
I -2 Les aires de recrutement
Chapitre II : L’analyse de la morbidité
II- 1 répartition des affections selon les classes d’âges
II- 2 Répartition des affections en fonction du genre
II- 3 La morbidité dans le temps
II-4 La morbidité dans l’espace
TROISIEME PARTIE LA GESTION DE LA SANTE DANS LA COMMUNE DE DIASS : PLANIFICATION ET FINANCEMENT
Chapitre I : La planification de la santé dans la commune de Diass
I.1- La gouvernance sanitaire locale
I- 1-1- La gouvernance sanitaire à l’échelle du district de Popenguine
I-1-2- La gestion de la santé dans la commune de Diass
I-2- Les acteurs
Chapitre II : Les financements et réalisations dans le secteur de la santé
II-1- Le financement du secteur de la santé
II- 1-1 Les sources de financements
II-1- 2- La participation financière des populations
II-2- Les réalisations
II-3- Les constats après réalisation
II-4- La situation de la santé dans la commune de Diass
CONCLUSION GENERALE ET PERSPECTIVE DE RECHERCHE
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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