Occultation des femmes homosexuelles en matière d’éducation et de prévention

L’HÉTÉRONORMATIVITÉ

L’hétéronormativité peut être définie comme l’ensemble des relations, actions, institutions et savoirs qui constituent et reproduisent l’hétérosexualité comme « normale », souhaitable, voire naturelle (13). La prévention et l’éducation à la sexualité sont souvent fondées sur une représentation hétéronormée de la sexualité. L’hétéronormativité engendre une présomption d’hétérosexualité* qui prédomine chez les personnels d’éducation et de santé mais aussi au sein des familles (14).

PRESOMPTION D’HETEROSEXUALITE

Le déni social autour de la sexualité entre deux femmes abordé précédemment engendre un « sentiment d’immunité relative » aux IST : néanmoins, la prévalence d’IST est plus importante pour les femmes non hétérosexuelles. La prévention des risques de transmi ssion des IST repose sur l’utilisation du préservatif externe, dit masculin, pour une sexualité qui se veut pénétrative. Les femmes ayant des relations sexuelles avec des femmes (FSF) et les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) construisent alors une sexualité basée sur des croyances erronées. Les risques de transmission de certaines IST entre deux femmes ont longtemps été ignorés, y compris par le corps médical. (14). Il s’avère que les besoins de santé des FSF sont identiques à ceux de la population générale. Or, ont été démontrées des disparités dans le recours aux soins pouvant engendrer une autocensure des femmes homosexuelles à évoquer des problématiques liées à leur santé (15).

FORMATIONS DES PROFESSIONNELS DE SANTE

Plusieurs soignants confient leur difficulté à questionner les patientes sur leur orientation sexuelle ou sur leur identité de genre (16). Cela peut s’expliquer par le manque de connaissance, mais aussi, par le manque de formation des professionnels de santé sur les questions de genre et de sexualité (17).

Fondements de la gynécologie

La pratique de la gynécologie est sous l’influence de l’évolution des comportements de la société et des luttes sociales. Selon Monique Dagnaud et Dominique Mehl, sociologues, les compétences en lien avec la gynécologie obstétrique, comme le désir d’enfant ou la sexualité, sont désormais dénuées de leur caractère biologique. D’après ces sociologues, les différents domaines de la gynécologie « s’inscrivent dans le cadre des destins individuels : ils ressortissent à la psyché, des affects et des sentiments ». Il est également attendu de la part des patientes que le plaisir et l’épanouissement personnel soient pris en compte par les professionnels de santé. Ainsi, la gynécologie ne peut être pratiquée sans la prise en compte de la psyché (18).

Psychologie et hétéronormativité

Effectivement, si on s’intéresse à l’enseignement des bases de la psychologie, l’approche est souvent stéréotypée et imprégnée de « la normalité sexuelle », socialement construite, reposant sur un bimorphisme sexuel. Ce concept établit un lien entre le sexe d’un individu et sa psychologie, tout en affirmant l’idée d’une complémentarité du féminin et du masculin. En effet, dans de nombreux ouvrages, le masculin et le féminin sont définis comme « attirés l’un vers l’autre ». Tiphaine Besnard Santini, psychopraticienne, cite Freud qui écrivait que la normalité sexuelle repose sur « le sentiment stable d’appartenir à un sexe et l’évincement des désirs homosexuels au profit de désirs hétérosexuels, jugés plus matures ». Ainsi, la « normalité sexuelle » est assimilée à l’hétérosexualité (19). Cette conception de la psychologie et de la sexualité humaine vient exclure celles et ceux dont le comportement sexuel n’est pas construit sur cette normalisation sexuelle. Or, il est important de prendre en compte les facteurs sociaux, éducatifs, familiaux, historiques et psychiques individuels sur l’identité sexuelle.
Ainsi, de manière consciente ou inconsciente, les pratiques des prestataires de soins sont empreints de cette norme hétérosexuelle. Par conséquent, les discours transmis, comme les conseils de prévention ou les questions, sont hétéronormatifs et excluent une partie de la population qui ne peut s’y projeter. On a pu voir précédemment que l’orientation sexuelle ne définit pas spécifiquement les pratiques sexuelles. Alors, il est important que les professionnels de santé aient un langage inclusif afin de ne pas hiérarchiser les pratiques
sexuelles car ils sont « entrepreneurs de morale* », autrement dit ils véhiculent des normes (20). Tiphaine Besnard Santini écrit : « ne pas supposer d’emblée que toute femme a un mari et un homme une femme permet de faire comprendre aux patientes que nous sommes en mesure d’entendre d’autres formes de relation affective familiale et sexuelle » (19).

ÉDUCATION ET PRÉVENTION

Avant de consulter en gynécologie, les futures adultes construisent leurs bases d’éducation et de prévention à la sexualité au travers des séances dispensées au cours de leur scolarité.

CADRE LEGAL

La loi relative à la prévention sur la vie affective et sexuelle en milieu scolaire prévoit au minimum trois séances annuelles pour les élèves de collège et de lycée. Cette loi, la loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001 décrit : « Une information et une éducation à la sexualité sont dispensées dans les écoles, les collèges et les lycées à raison d’au moins trois séances annuelles et par groupes d’âge homogène. Ces séances présentent une vision égalitaire des relations entre les femmes et les hommes. Elles contribuent à l’apprentissage du respect dû au corps humain. Elles peuvent associer les personnels contribuant à la mission de santé scolaire et des personnels des établissements mentionnés au premier alinéa de l’article L. 2212-4 du Code de la santé publique ainsi que d’autres intervenants extérieurs conformément à l’article 9 du décret n° 85-924 du 30 août 1985 relatif aux établissements publics locaux d’enseignement. Des élèves formés par un organisme agréé par le ministère de la Santé peuvent également y être associés. » (21). En février 2022, le haut conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes (HCE) publie son rapport sur la perception et le vécu de l’égalité, des stéréotypes et des discriminations entre les femmes et les hommes chez les jeunes de 17 à 19 ans. Les jeunes témoignent d’un manque d’information et d’éducation sur la vie relationnelle, sexuelle et affective. En effet, sur l’ensemble des jeunes interrogés, 48% estiment que les séances d’éducation et de prévention sont réalisées de manière insuffisante (22). Cela peut s’expliquer par le manque de formation des professionnels de l’éducation. En effet un rapport de la HCE paru en 2017 s’était intéressé à la formation des futurs enseignants et personnels d’éducation à propos de l’éducation et la prévention à la vie affective et sexuelle. Dans ce rapport, 50% des Instituts Nationaux Supérieurs du Professorat et de l’Education (INSPE), lieux de formation des professeurs et des membres du personnel éducatif, avaient répondu avoir formé 100% de leurs étudiants à raison de 2 à 57 heures par année (23).

CADRE ETHIQUE

Afin d’assurer la bienséance des interventions de prévention et d’éducation, les textes de lois qui les régissent prévoient un cadre éthique quant à leur réalisation. Par exemple, le texte demande à « instaurer et assurer dans le groupe un climat de confiance » ou encore de « mettre à distance ses représentations et son vécu ». D’autres principes éthiques doivent être respectés comme le maintien des échanges dans la sphère publique et non privée. Pour cela, il est nécessaire de « permettre aux enfants et aux jeunes de repérer ce qui relève de la sphère privée et de la sphère publique ». Dans le guide d’éducation à la sexualité publié par le Ministère de l’Éducation nationale et dans les manuels scolaires, l’orientation sexuelle et les pratiques sexuelles sont reléguées à la sphère privée (21). Malgré la présentation du cadre éthique dans le texte de loi, en pratique, il n’est pas toujours évident de dissocier la sphère privée de la sphère publique. En effet, Aurore Le Mat, docteure en Sciences Politiques, a pu observer des séances d’éducation et de prévention à la vie affective et sexuelle dans le cadre de la réalisation de sa thèse. Avec la présomption d’hétérosexualité, l’hétérosexualité n’est pas considérée comme privée car toujours supposée. Or, l’homosexualité, elle, apparaît comme privée. C’est donc plus l’homosexualité que l’orientation sexuelle qui semble relever du privé(24). Selon cette auteure, l’école ne vient pas juger l’orientation sexuelle de bonne ou de mauvaise. C’est la confusion entre ces notions de privé/public qui rend la norme implicite.
Elle prend l’exemple d’un collectif de parents qui s’était opposé à la diffusion dans des écoles primaires d’un dessin animé où deux poissons mâles étaient amoureux l’un de l’autre. Les opposants revendiquaient le jeune âge des élèves pour aborder les questions de sexualité. Or, il n’y a pas de protestation lorsque les dessins-animés qui sont montrés à de jeunes enfants représentent une relation entre un personnage féminin et un masculin (24).
Il est également reproché à l’éducation à la sexualité d’avoir une approche trop sécuritaire et négative. Les séances s’articulent principalement autour de la prévention liée au risque de grossesse et au risque de transmission des IST. Le Global Advisory Board for Sexual Health and Wellbeing (GAB) est un groupe international qui lutte pour plus d’équité et d’égalité en matière de droits sexuels, de santé sexuelle, de plaisir sexuel, et pour une meilleure visibilité des minorités. Le GAB encourage une approche plus positive de la sexualité et fait la promotion d’une approche triangulaire de la sexualité alliant plaisir sexuel, droits sexuels et santé sexuelle. Pour cela, il met à disposition des outils auprès des professionnels de santé en proposant par exemple l’utilisation de phrases plus ouvertes et inclusives (25).

LA CONSULTATION GYNÉCOLOGIQUE

L’organisation mondiale de la santé (OMS) dépend de l’organisation des nations unies (ONU) et a pour objectif d’élever au maximum l’état de santé des individus de ses états membres. L’OMS définit la santé sexuelle comme « un état de bien-être physique, émotionnel, mental et social en relation avec la sexualité ; ce n’est pas simplement l’absence de maladie, de dysfonctionnement ou d’infirmité. La santé sexuelle exige une approche positive et respectueuse de la sexualité et des relations sexuelles, ainsi que la possibilité d’avoir des expériences sexuelles agréables et sécuritaires, sans coercition, discrimination ni violence. Pour atteindre et maintenir une bonne santé sexuelle, les Droits Humains et Droits sexuels de toutes les personnes doivent être respectés, protégés et réalisés. »
L’objectif de la consultation est donc de s’assurer de la bonne santé sexuelle des patientes.
Selon le GAB cette santé sexuelle est indissociable des droits sexuels* et du plaisir sexuel. La consultation gynécologique ne doit donc pas se limiter à une vérification de l’absence d’IST ou de cancers. Elle est aussi là pour prévenir, éduquer et échanger autour de la sexualité et du bien-être des patientes. À cette fin, les enjeux de la santé sexuelle doivent être connus des professionnels de santé qui semblent parfois peu formés au sujet ou y porter peu d’intérêt (25). Une étude réalisée aux États-Unis auprès de jeunes non hétérosexuels de 14 à 17 ans montrait que seulement 18% des personnes interrogées estimaient que les professionnels de santé étaient suffisamment formés aux questions de santé des personnes LGBTQI+ (27).
Les consultations gynécologiques peuvent être réalisées par une sage-femme, un gynécologue ou bien un médecin généraliste. Elles peuvent être complexes car celles-ci relèvent de l’intime (16). Des sujets comme les violences, l’orientation sexuelle ou la sexualité peuvent être abordés. Ainsi, la dimension psycho-affective liée à l’histoire personnelle de la patiente doit être interrogée et prise en compte. Le praticien ou la praticienne adapte son discours et sa clinique selon le motif de consultation mais aussi selon les antécédents de la patiente. La consultation se déroule en deux parties : l’interrogatoire puis l’examen clinique (28).

INTERROGATOIRE

L’interrogatoire du praticien ou de la praticienne doit être méthodique et s’intéresser au(x) motif(s) de consultation. Ceux-ci peuvent concerner l’ensemble de la santé génésique de la femme. Une étude réalisée par une sage-femme de Nice en 2021 visait à identifier les motifs de la première consultation gynécologique des femmes âgées de 15 à 25 ans. Près de la moitié des femmes interrogées avaient consulté la première fois pour une demande contraceptive. Le deuxième motif le plus fréquent était les problèmes liés aux menstruations.
Les femmes consultaient aussi pour : un contrôle de routine et des informations, des questions liées à la sexualité, une suspicion d’infection génitale, des problèmes liés à la puberté, une suspicion de grossesse. Dans cette enquête 0,1% des femmes avaient confié avoir consulté la première fois dans le cadre d’une procédure pour viol ou agression (29). Une fois les motifs de consultation identifiés, il est nécessaire d’approfondir la symptomatologie et signes associés ainsi que la chronologie de son apparition. Ensuite, la patiente est interrogée sur ses antécédents familiaux, personnels, médicaux, chirurgicaux, gynéco logiques, obstétricaux et sur sa consommation de toxique comme l’usage de tabac, alcool ou drogues.
Cette anamnèse permet d’identifier les risques thromboemboliques, les risques de cancer ou encore les situations de vulnérabilité. La question des antécédents de violences physiques,morales ou sexuelles doit également être systématiquement posée (28).

EXAMEN CLINIQUE

Après consentement, l’examen clinique peut être réalisé. Selon le motif de consultation, celui-ci n’est pas obligatoire. Il n’y pas d’ordre précis à respecter en matière d’examen gynécologique. L’examen peut par exemple commencer par une mesure de la pression artérielle et la prise de poids de la patiente. Ensuite, l’examen sénologique peut être fait en fonction de l’âge des patientes pour apprécier l’aspect de leur poitrine et s’assurer que rien d’anormal n’est palpé. Une palpation abdominale est également recommandée. Ensuite, l’examen vulvo-périnéale se fait par observation de l’ensemble de la vulve. Selon l’interrogatoire et les motifs de consultation, un spéculum peut êt re posé afin d’observer l’aspect du col de l’utérus et les parois du vagin. Un toucher vaginal qui permet d’évaluer notamment le col de l’utérus, le corps utérin ou encore les culs de sacs vaginaux peut êtreréalisé. Et si besoin, des examens complémentaires seront prescrits (28).

PROBLÉMATIQUE ET HYPOTHÈSES

La consultation gynécologique et plus largement le suivi gynécologique sont recommandés pour toutes les femmes quelles que soient leurs orientations et pratiques sexuelles(28). Or, l’ordre du genre hétéronormatif qui s’impose dans notre société a des effets en consultation gynécologique(13,27). Cette présomption d’hétérosexualité peut rendre l’examen gynécologique moins efficace car moins adapté. Nous avons conscience de l’impact que peut avoir l’hétéronormativité sur la prise en charge gynécologique des femmes homosexuelles.
Celles-ci peuvent ne pas se sentir suffisamment en confiance pour parler de leur orientation ou pratique sexuelle, craindre d’en parler voire choisir de ne plus ou pas consulter(12). Ce travail vise à comprendre les enjeux du vécu de la consultation gynécologique des femmes homosexuelles sur leur santé génésique. L’objectif principal de cette étude tentera d’apprécier le recours des femmes homosexuelles au suivi gynécologique. L’objectif secondaire sera d’identifier les freins et les attentes de ces femmes en matière de suivi gynécologique.
L’hypothèse principale de ce travail est que les femmes homosexuelles recourent moins ou plus difficilement au suivi gynécologique. Nous avons émis deux hypothèses secondaires : l’hétéronormativité est un frein au suivi gynécologique des femmes homosexuell es et les femmes homosexuelles ont des attentes mal identifiées de leur suivi gynécologique.

ENTRETIEN N°2 : ARMELLE

Armelle a 24 ans, elle est étudiante en 3e année de licence. Elle n’a pas précisé si elle était en couple ou non.
Armelle s’est rappelée avoir échangé au sujet de la sexualité vers l’âge de 10 ans avec sa sœur et son cousin. Armelle a été scolarisée dans un établissement catholique du collège au lycée, ce qui expliquait, selon elle, pourqu oi elle n’avait pas bénéficié de séances de prévention et d’éducation à la sexualité. C’était à l’âge de 19 ans, quand elle est rentrée dans la communauté LGBT, qu’elle a reçu le plus de notions préventives et éducatives autour de la sexualité. Il y a un an et demi, elle a appris que les IST pouvaient également se transmettre entre femmes.
Armelle était bien informée qu’elle avait un frottis du col utérin à réaliser à l’âge de ses 25 ans. Pour le reste du suivi gynécologique elle disait ne pas réellement comprendre le déroulé d’une consultation et déplorait des discours parfois discordants. Selon Armelle les professionnels de santé tiennent des discours différents. Armelle ne se souvenait pas avoir déjà eu une prescription d’un dépistage d’IST. Elle a souligné qu’au sein de la communauté LGBT c’était souvent de leur propre initiative que les personnes allaient réaliser des dépistages d’IST.
Armelle a consulté différents gynécologues pour des raisons de santé, notamment une endométriose. Armelle a été traumatisée par une consultation gynécologique chez un spécialiste de l’endométriose qu’on lui avait recommandé. Armelle dit que ce professionnel aurait été déplacé et elle n’avait pas l’impression d’être entendue. Armelle semblait parcourue d’un sentiment de dégout d’évoquer cette consultation : « Rien que de le dire ça me dégoutte ». Afin de se protéger de l’homophobie*, Armelle s’est entourée principalement de personnes LGBT. Elle a avoué être alors confrontée à un monde hétéronormé quand elle sortait de son entourage et que cela était très présent dans le corps médical. Désormais elle se tourne vers des gynécologues inscrits sur des listes LGBT friendly* trouvées sur internet.
Ces gynécologues ont su répondre à ses questions et lui apporter des explications qu’elle n’avait jamais eues.
Armelle était favorable à la connaissance de l’orientation sexuelle de la part des sagesfemmes et des médecins. Elle pensait que cela pouvait être opportun pour prendre en charge adéquatement les patientes et connaître les risques spécifiques auxquels ces dernières peuvent être exposées.

ENTRETIEN N°3 : BARBARA

Barbara à 21 ans, elle est en première année de master. Elle est en couple depuis plus de 6 ans. Barbara s’est souvenue avoir reçu des informations à propos de la sexualité depuis l’école primaire à travers l’explication du corps humain. Barbara a reçu au collège en cours de SVT un enseignement sur la contraception et la sexualité. Au cours de son année de troisième,
Barbara se souvient avoir eu une intervention autour de l’éducation à la vie affective et sexuelle où les garçons et les filles étaient séparés en deux groupes distincts. Selon Barbara, les discours tenus en séances de prévention et d’éducation à la sexualité étaient hétéronormés. Seule l’homosexualité masculine était abordée en lien avec le sujet du sida. Au début de sa relation, Barbara s’est questionnée avec sa partenaire et elles ont toutes les deux réalisé un dépistage d’IST sachant qu’elles étaient la première partenaire de l’une et de l’autre.
Barbara nous a confié être plus informée aujourd’hui des risques liés à la sexualité entre femmes qu’au début de sa relation. C’est à travers la lecture de guides ou de documentation sur la sexualité entre femmes qu’elle a développé ses connaissances sur le sujet.
Barbara a répondu que, selon elle, le suivi gynécologique s’adressait aux personnes ayant eu plusieurs partenaires et ce, quel que soit le genre des partenaires. Après réflexion, elle a ajouté que le suivi gynécologique concernait également la contraception ou le dépistage par frottis cervico-utérin par exemple.
Pour s’informer autour de sa sexualité, Barbara a pu se tourner vers sa partenaire qui fait des études en santé. Elle a pu également se tourner vers sa médecin généraliste avec qui elle a pu évoquer son homosexualité. Suite à un résultat d’analyse qui nécessitait de traiter sa partenaire, Barbara a apprécié que sa partenaire soit incluse dans le discours de sa médecin.
À une occasion, Barbara a consulté le remplaçant de sa médecin généraliste et elle a reconnu avoir eu plus de mal à lui parler de son homosexualité car elle ne le connaissait pas. Elle a fini par le faire et le médecin a su rester neutre.
Barbara pensait qu’il serait plus facile de parler de son homosexualité si les échanges restaient ouverts, c’est-à-dire inclusifs. Elle a également suggéré la présence de brochures concernant les personnes LGBT dans les cabinets médicaux. Barbara a appuyé le fait que les médecins doivent transmettre plus de discours de prévention autour des IST, quelle que soit l’orientation sexuelle, mais aussi savoir adresser les patientes vers d’autres sources d’information comme des sites Internet. Barbara pensait qu’il pouvait être difficile pour certaines femmes de répondre à des questions posées par des professionnels de santé sur leur sexualité. Elle a alors rappelé que si les professionnels de santé étaient inclusifs dans leur discours alors l’orientation sexuelle n’aurait pas à être questionnée directement et cela mettrait en confiance les patientes pour poser des questions si elles le souhaitent.

ENTRETIEN N°5 : PAULA

Paula a 44 ans, elle est en couple avec Louise. Elle est employée des services commerciaux d’une banque. Paula a été mariée à un homme avec qui elle a eu des enfants mais se définit aujourd’hui comme homosexuelle.
Paula ne parlait pas du tout de sexualité avec ses parents. Elle se tournait vers ses copines à l’internat pour aborder ces questions. La prévention reçue au collège et au lycée était spécifiquement portée autour du sida.
Paula a consulté un gynécologue pour la première fois vers 16 -17 ans quand elle a commencé à avoir des relations sexuelles avec des hommes et qu’elle a souhaité prendre une contraception.
Paula a choisi sa gynécologue actuelle car celle-ci connaissait ses antécédents obstétricaux. La première grossesse de Paula a été marquée par un déni de grossesse jusqu’à l’accouchement de son premier enfant. Ensuite Paula a eu recours à une interruption volontaire de grossesse puis une troisième grossesse a été marquée par une mort fœtale in utero. Enfin, Paula a eu un deuxième enfant suite à une grossesse qui s’est bien déroulée.
Paula a eu une mauvaise expérience avec une gynécologue. Elle ne s’est pas sentie à l’aise quand elle a perçu un jugement de la gynécologue suite à l’annonce de ses antécédents de déni de grossesse et d’interruption volontaire de grossesse, ainsi qu’à l’annonce de son homosexualité. Paula n’a pas eu d’autres expériences inconfortables liées à son homosexualité. Elle a expliqué cela par son âge.
Paula ne voyait pas de différence à faire selon l’orientation sexuelle des patientes. Elle estimait que cela pouvait être discriminatoire. Paula pensait que les professionnels de santé devaient être ouverts d’esprits.

Table des matières
Liste des abréviations 
INTRODUCTION 
I. L’homosexualité féminine
II. L’hétéronormativité
1. Présomption d’hétérosexualité
2. Formations des professionnels de santé
a. Fondements de la gynécologie
b. Psychologie et hétéronormativité
III. Éducation et prévention
1. Cadre légal
2. Cadre éthique
IV. La consultation gynécologique
1. Interrogatoire
2. Examen clinique
V. Problématique et hypothèses
MATÉRIEL ET MÉTHODE 
RÉSULTATS 
I. Description de l’échantillon
II. Analyse par entretien
1. Entretien n°1 : Lou
2. Entretien n°2 : Armelle
3. Entretien n°3 : Barbara
4. Entretien n°5 : Paula
5. Entretien n°6 : Estelle
6. Entretien n°7 : Olivia
7. Entretien n°8 : Yasmine
DISCUSSION 
I. Forces et faiblesses de l’étude
1. Points faibles de l’étude
2. Biais de l’étude
3. Forces de l’étude
II. Analyse thématique et discussion
1. Accès au suivi gynécologique
a. Représentation du suivi gynécologique
b. Motifs de consultation
c. Professionnels référencés sur les listes LGBT friendly
2. Freins au suivi gynécologique
a. Mauvaises expériences
b. Présomption d’hétérosexualité
c. Occultation des femmes homosexuelles en matière d’éducation et de prévention
3. Ressenti et attentes des femmes
a. Spécificités du suivi des femmes homosexuelles
b. Révélation de l’orientation sexuelle
c. Posture attendue des professionnels
III. Signification de l’étude et recherches futures
CONCLUSION 
RÉFÉRENCES 
Annexes 
Annexe n°1 : glossaire
Annexe n°2 : avis du CLERS
Annexe n°3 : lettre d’information
Annexe n°4 : consentement
Annexe n°5 : guide d’entretien

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