Soutenance mémoire
L’occlusion intestinale aiguë se définit comme l’arrêt plus ou moins complet et plus ou moins rapide et brutal du transit intestinal. Le transit intestinal étant le passage des aliments, des sécrétions digestives et de l’air dégluti à travers les voies digestives et particulièrement l’intestin grêle et le côlon [54]. En effet, l’occlusion intestinale est l’empêchement à la progression aborale du contenu des anses du fait d’un obstacle mécanique ou de la faillite de l’activité musculaire intestinale [13].
Le syndrome occlusif est quant à lui, le mode de révélation brutal et spectaculaire ou progressif et insidieux d’un état pathologique sous-jacent qui en est la cause [13]. L’occlusion intestinale aiguë est une urgence médico-chirurgicale majeure. Elle recouvre des situations cliniques très variées dont certaines nécessitent une intervention chirurgicale urgente, tandis que d’autres permettent la réalisation d’explorations plus poussées avant d’envisager le traitement [30]. Les interrogations clés à se poser devant toute suspicion d’occlusion ont été définies par Mondor il y’a plus de 50 ans et reformulées par Herlinger et Maglinte il y’a plus de 20 ans, avec les buts suivants : confirmer le diagnostic d’occlusion mécanique et la différencier d’un iléus, apprécier le grade de l’occlusion, déterminer le siège de l’occlusion mécanique, préciser l’étiologie de l’occlusion mécanique, rechercher des signes d’occlusion à anse fermée (incarcération) et de strangulation et assurer un traitement adéquat qui peut être médical ou chirurgical par laparotomie ou laparoscopie [103]. En effet, la nature de l’occlusion peut être soit mécanique (organique), soit fonctionnelle (paralytique). Les occlusions mécaniques siègent soit sur l’intestin grêle, soit sur le côlon. Tandis que les occlusions fonctionnelles entraînent une paralysie de l’intestin grêle et du côlon, les occlusions mécaniques sont secondaires à la diminution du calibre de la lumière intestinale gênant la progression du transit intestinal. Cette diminution de calibre est due à deux mécanismes principaux : la strangulation et l’obstruction [54]. L’occlusion intestinale aiguë est un motif fréquent de consultation dans les services d’urgence en général avec un taux avoisinant les 20 % dans les douleurs abdominales aiguës [103]. C’est pourquoi elle a suscité beaucoup d’intérêt dans la littérature. En effet elle a déjà fait l’objet de plusieurs études dans nos régions. Au Sénégal nous pouvons citer les séries de Diallo en 1991 [36], de Dia et al en 1991 [35], de Touré et al en 2003 [106], de Dieng et al en 2007 [37] et en 2008 [40] et plus récemment de Ba et al en 2015 [5]. Par ailleurs, de nombreuses études africaines ont été aussi réalisées, parmi lesquelles nous pouvons énumérer celles de Harouna et al au Niger en 2000 [53] et en 2001 [52], de Lawal et al au Nigeria en 2005 [69], de Doumi et al au Soudan en 2008 [44], de Ooko et al au Kenya en 2015 [86] et de Adamou et al [1] au Niger en 2016. Toutefois, au service de chirurgie viscérale de l’Hôpital Principal de Dakar, une étude portant sur les aspects épidémiologiques, cliniques, paracliniques, étiologiques, thérapeutiques et évolutives des occlusions intestinales aiguës avait déjà été menée par Lame en 2002 [68].
Historique
Du fait de sa gravité et de son mauvais pronostic en absence de traitement, l’occlusion intestinale aiguë a toujours fait l’objet de tentatives thérapeutiques par les médecins et les chirurgiens durant tout le cours de l’histoire. Ainsi les lavements par ingurgitation de mercure ont été tentés en premier. Ensuite vers 1713 Littre suggérait une décompression par incision en amont de l’obstacle. En 1716, Pillore réalisait la 1ère cæcostomie de décompression. En 1886, Fuhr et Wesener proposaient la jéjunostomie qui fut adoptée comme procédé chirurgical habituel. Frederik Treves souligna l’indication de l’intervention en urgence dans les occlusions intestinales en 1899. Cependant le taux de mortalité demeurait toujours élévé à hauteur de 65 % comme a pu le déterminer l’étude de Jett Müller en 1929 au Charity Hospital de News Orleans. En 1930, le danger que représentait la jéjunostomie face à la strangulation fut identifié ainsi que son inutilité dans l’occlusion paralytique. En 1933, Wangrensteen pratiquait l’aspiration gastro-duodénale dans le traitement des occlusions. En 1960, Bichat Ruchet et Picart analysaient les éléments radio-cliniques et anatomo-pathologiques des volvulus du cæcum. En 1965, sur 52 observations d’occlusion intestinale par strangulation, Effal avait noté 16 décès, soit 30,7 % [17]. Vers la fin du XXème siècle, l’occlusion intestinale aiguë apparait déjà moins redoutable avec les progrès importants réalisés dans le domaine de la chirurgie avec l’approche selon l’étiologie mais essentiellement en réanimation pré-, per- et post opératoire et dans le domaine de l’imagerie avec la radiographie de l’abdomen sans préparation [54]. En ce XXIème siècle, le diagnostic de l’occlusion intestinale aiguë a pris une autre tournure, avec l’avénement de la tomodensitométrie abdominale conventionnelle qui a supplanté la radiographie de l’abdomen sans préparation et surtout grâce au scanner hélicoïdal à multidétecteurs [18, 33]. L’avénement de l’échographie abdominale et l’IRM abdominale a aussi été bénéfique mais dans une moindre mesure. Par ailleurs, le traitement de l’occlusion intestinale aiguë a aussi été révolutionné par les bons résultats du traitement médical à travers la réanimation hydro-électrolytique, la décompression par sonde naso-gastrique et l’antibiothérapie et le lavement aux hydrosolubles réduisant aussi la morbidité [78, 102]. On assiste également à l’essor des approches cœlioscopiques (section de brides), endoluminales (endoprothèse pour cancer) et endoscopiques (détorsion du volvulus du côlon), mais qui ne sont proposées que dans certaines conditions [14].
Epidémiologie descriptive et analytique
L’occlusion intestinale aiguë est responsable des douleurs abdominales aiguës dans 10 à 20 % des cas chez l’adulte [103]. Son incidence varie en fonction de l’âge. Ainsi, chez le sujet de plus de 60 ans, elle peut atteindre jusqu’à 30 % des syndromes douloureux abdominaux aigus [13]. Elle représente 25 % des admissions en urgence pour un abdomen aigu [103]. C’est la 3e cause de douleur abdominale aiguë après l’appendicite et la cholécystite [24]. La fréquence des occlusions intestinales aiguës est de 80 % environ pour les occlusions du grêle et de 20 % pour les occlusions du côlon [74]. Les occlusions mécaniques du grêle représentent 65 à 75 % de l’ensemble des occlusions mécaniques [103]. Les occlusions sur brides sont la cause principale d’occlusion du grêle dans 75 % des cas [10] et elles sont secondaires à une laparotomie entre 65% et 100 % des cas [37, 69, 76]. Les hernies étranglées représentent la deuxième grande cause d’occlusion du grêle à un taux proche de 18 % [108]. Parmi ces hernies étranglées, 85 % sont inguinales[79]. Les tumeurs malignes primitives ou secondaires du grêle sont à l’origine de 15 % des occlusions hautes. Les tumeurs secondaires étant dix fois plus fréquentes que les tumeurs primitives. Les occlusions compliquant les tumeurs bénignes du grêle sont exceptionnelles [13]. Les occlusions mécaniques du côlon comptent pour 25 à 35% des occlusions mécaniques [103]. Les occlusions coliques sont d’origines tumorales dans 43 % des cas et siègent préférentiellement sur le côlon gauche [13]. Ainsi le syndrome occlusif révèle dans 20 % des cas un cancer [80]. L’adénocarcinome est le type histologique le plus fréquent. La diverticulose colique représente 7 % des occlusions coliques. La prévalence du volvulus du côlon varie en fonction des zones. Ainsi en Amérique du nord, la prévalence varie de 2 à 7 % des occlusions intestinales. En France, le volvulus du côlon représente 12 % des occlusions coliques [13]. Le volvulus du côlon siège préférentiellement sur le sigmoïde dans 75 % à 98% des cas, au niveau du cæcum dans 15 à 35 % des cas, sur le transverse dans 1 à 4 % des cas et au niveau de l’angle colique gauche dans 1 % des cas [13, 106, 110]. Par ailleurs, l’invagination intestinale aiguë est l’étiologie la plus fréquente d’occlusion intestinale aiguë chez l’enfant de moins de deux ans [67]. Les occlusions intestinales aiguës ont une mortalité de 12 % en général. Avec une mortalité de 5 % pour les occlusions du grêle et de 12 % pour les occlusions du côlon .
Anatomie descriptive
✔ Situation
Le duodénum se situe profondément contre la paroi postérieure de l’abdomen. Il est en arrière de l’ombilic et en avant des vertèbres lombaires entre L1 et L4. Il présente des connexions intimes avec la tête du pancréas.
✔ Dimensions
Il a une longueur de 20 à 25 cm pour un diamètre de 4 cm environ.
✔ Configuration externe
Il a une forme variable et décrit un anneau incomplet qui est ouvert en haut et à gauche, souvent en forme de C. Il est constitué de quatre parties : supérieure D1, descendante D2, horizontale D3 et ascendante D4. Elles délimitent les angles duodénaux supérieur, inférieur droit et inférieur gauche.
✔ Moyens de fixité
C’est la portion du tube digestif la mieux fixée. Seule la partie supérieure faisant suite au pylore est mobile. Le duodénum est maintenu par le pancréas, le mésoduodénum, le muscle suspenseur du duodénum et la racine du mésocôlon transverse.
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Table des matières
INTRODUCTION
1 Historique
2 Epidémiologie Descriptive
3 Rappel anatomique de l’intestin
3.1 Duodénum
3.1.1 Anatomie descriptive
3.1.2 Rapports
3.1.3 Vascularisation et innervation
3.1.3.1 Artères
3.1.3.2 Veines
3.1.3.3 Lymphatiques
3.1.3.4 Nerfs
3.2 Jéjunum et iléon
3.2.1 Anatomie descriptive
3.2.2 Rapports
3.2.3 Vascularisation et innervation
3.2.3.1 Artères
3.2.3.2 Veines
3.2.3.3 Lymphatiques
3.2.3.4 Nerfs
3.3 Côlon
3.3.1 Anatomie descriptive
3.3.1.1 Cæco-appendice
3.3.1.2 Côlon ascendant
3.3.1.3 Angle colique droit
3.3.1.4 Côlon transverse
3.3.1.5 Angle colique gauche
3.3.1.6 Côlon descendant
3.3.1.7 Côlon sigmoïde
3.3.2 Rapports
3.3.2.1 Rapports péritonéaux
3.3.2.2 Rapports avec les organes et les parois
3.3.3 Vascularisation et innervation
3.3.3.1 Artères
3.3.3.1.1 Artère mésentérique supérieure
3.3.3.1.2 Artère mésentérique inférieure
3.3.3.2 Veines
3.3.3.2.1 Veine mésentérique supérieure
3.3.3.2.2 Veine mésentérique inférieure
3.3.3.3 Lymphatiques
3.3.3.4 Nerfs
3.4 Le rectum
3.4.1 Anatomie descriptive
3.4.2 Rapports
3.4.2.1 Rapports péritonéaux
3.4.2.2 Rapports avec les organes et les parois
3.4.3 Vascularisation et innervation
3.4.3.1 Artères
3.4.3.2 Veines
3.4.3.3 Lymphatiques
3.4.3.4 Nerfs
4 Rappel histologique de l’intestin
4.1 Intestin grêle
4.2 Côlon et rectum
5 Rappel physiologique de l’intestin
5.1 Phénomènes mécaniques
5.1.1 Au niveau du grêle
5.1.2 Au niveau du côlon
5.2 Phénomènes chimiques
5.2.1 Au niveau de l’intestin grêle
5.2.2 Au niveau du côlon
6 Physiopathologie
7 Diagnostic
7.1 Diagnostic positif
7.2 Diagnostic de retentissement
7.3 Diagnostic du mécanisme
7.3.1 Occlusions fonctionnelles
7.3.2 Occlusions mécaniques
7.4 Diagnostic topographique
7.4.1 Occlusion du grêle
7.4.2 Occlusion du côlon
7.5 Diagnostic différentiel
7.6 Diagnostic étiologique
7.6.1 Occlusions fonctionnelles
7.6.2 Occlusions mécaniques
7.6.2.1 Occlusions du nouveau-né et du nourisson
7.6.2.2 Occlusions de l’enfant
7.6.2.3 Occlusions de l’adulte
7.6.2.3.1 Occlusions intestinales aiguës du grêle
7.6.2.3.2 Occlusions intestinales aiguës du côlon
8 Traitement
8.1 But
8.2 Moyens
8.2.1 Moyens médicaux
8.2.2 Moyens instrumentaux
8.2.3 Moyens chirurgicaux
8.3 Indications
8.3.1 Occlusions fonctionnelles
8.3.2 Occlusions mécaniques
8.3.2.1 Occlusions du grêle
8.3.2.2 Occlusions du côlon
8.3.3 Soins post-opératoires
8.4 Résultats
8.4.1 Mortalité
8.4.2 Morbidité
CONCLUSION
