Obstruction microvasculaire post-infarctus

INTRODUCTION

    La cardiopathie ischémique est la première cause d’insuffisance cardiaque dans les pays industrialisés [1,2]. On estimait l’incidence de l’infarctus du myocarde à 120 000 / an en France en 2007, avec un taux de mortalité de 15% par an. Après la revascularisation d’un infarctus du myocarde, le phénomène de « no-reflow » dont l’obstruction microvasculaire (OMV) est responsable, est un facteur prédictif puissant de remodelage ventriculaire gauche (VG) et de survenue d’évènements cardiaques [3]. Cette OMV est retrouvée chez 37 % à 50 % des patients présentant un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) [5]. Elle est définie après une période d’ischémie transitoire comme la persistance d’un défaut de perfusion microvasculaire au sein de la zone de myocarde infarcie, en dépit de la désobstruction optimale du vaisseau épicardique proximal [6, 7]. Ce phénomène a été décrit dans plusieurs organes, notamment le cerveau, le rein et le myocarde. Il est causé par des phénomènes inflammatoires et microthrombotiques liés à l’ischémie-reperfusion induite par l’infarctus puis sa revascularisation [8]. Le Gold Standard pour sa mise en évidence est l’IRM cardiaque avec mesure du rehaussement tardif, mettant en évidence un défect de perfusion myocardique apparaissant comme une zone d’hyposignal au sein de la zone infarcie, qui apparaît en hypersignal. Afin de limiter les conséquences de l’infarctus et de l’OMV, à savoir le remodelage, la dilatation et la moindre récupération de la fonction VG responsables d’une augmentation de la morbi-mortalité, le suivi d’un programme contenu, multidisciplinaire, est ajusté en fonction de critères notamment fonctionnels évalués par l’échocardiographie transthoracique (ETT) et l’épreuve d’effort cardio-respiratoire (EECR). La corrélation entre OMV et remodelage VG et altération de la fonction systolique est établie, et il a été montré chez l’animal que la dysfonction diastolique est plus marquée dans les territoires où l’OMV est importante [9]. Cependant, l’effet de l’OMV sur la fonction diastolique et sur la réponse à l’activité physique chez l’homme a été peu étudié jusqu’ici. Ainsi, l’objectif de notre étude est d’évaluer l’effet de l’OMV sur la fonction diastolique et la capacité à l’effort post-infarctus, puis de rechercher une limitation de la récupération après un programme de réadaptation cardiaque.

MECANISME D’ISCHEMIE-REPERFUSION

     L’apparition de l’OMV est favorisée par le mécanisme d’ischémie-reperfusion. Elle peut représenter jusqu’à 50% de la taille de l’IDM [15] et son apparition est progressive durant les 48 premières heures post-infarctus. Au niveau cellulaire, les espèces réactives de l’oxygène sont directement incriminées dans les altérations cardiaques. En effet l’ischémie est responsable d’un passage en métabolisme anaérobie avec une acidose, une hyperkaliémie et une hyperlactatémie [16]. La reperfusion brutale induit une correction rapide du pH tissulaire provoquant le blocage de la chaîne respiratoire, la libération de radicaux libres [17], une surcharge intracellulaire de Ca2+ et la libération de facteurs pro-apoptotiques [10]. On observe donc en microscopie optique une nécrose des cardiomyocytes associée à une hémorragie, une congestion des globules rouges et une infiltration par des cellules mononucléées. En effet, il existe une dysfonction endothéliale entraînant un gonflement des cellules endothéliales et leur protrusion dans la lumière vasculaire, une libération de substances vasoactives favorisant le vasospasme et entretenant l’inflammation et le recrutement de cellules formant des microthromboses [6]. Il existe aussi une composante obstructive liée à la microembolisation distale athérosclérotique. L’ensemble de ces mécanismes prolongent l’ischémie des myocytes [10]. La reperfusion entraîne 4 types de lésions [19] : la nécrose myocytaire induite par la reperfusion ellemême, des lésions vasculaires liées à un dommage progressif du système vasculaire durant la phase de reperfusion, une sidération myocardique (lésion de reperfusion fonctionnelle) et des arythmies de reperfusion survenant précocement après la revascularisation.

PHYSIOPATHOLOGIE DU REMODELAGE VG

     Le phénomène de remodelage cardiaque est lié à une réponse du myocarde à l’ischémie-reperfusion. La mise en place de mécanismes adaptatifs cellulaires suite à son changement d’environnement a des conséquences moléculaires et cellulaires qui s’avèrent être délétères et se manifestant cliniquement par une dégradation de la fonction cardiaque [10]. La perte de contractilité liée à l’ischémie myocardique est à l’origine d’une stagnation sanguine dans le VG et donc d’une élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche (PRVG). Les fibres myocardiques sont donc étirées et la contractilité des myocytes est améliorée dans le but de maintenir le débit cardiaque (loi de Frank Starling). Ceci constitue le stimulus de reprogrammation génomique des cardiomyocytes qui s’hypertrophient et s’allongent avec ajout de sarcomères provoquant une dilatation du VG. Par ailleurs, la baisse de la pression artérielle engendrée par la perte de contractilité est à l’origine de l’activation de systèmes neuro-hormonaux dont le rôle dans le remodelage est majeur. En parallèle, le remodelage de la matrice extracellulaire est à l’origine d’une fibrose myocardique [10]. Le phénomène de remodelage cardiaque évolue en 2 phases: la phase aiguë, suivie d’un remodelage compensé ou d’une insuffisance cardiaque.

ROLE DE L’OMV SUR LA FONCTION DIASTOLIQUE

     Il a été montré par Azevedo CF and al. en 2004 que chez le chien, il existait à l’IRM cardiaque réalisée 24 heures après occlusion coronaire suivie d’une reperfusion, une dysfonction systolique et diastolique significative des segments atteints avec une altération de la relaxation myocardique en diastole précoce. La dysfonction diastolique était plus marquée dans les segments atteints d’OMV et persistait malgré une récupération systolique complète [9]. De même, une étude de Gerber et al. menée en 2000 a mis en évidence un lien entre OMV et rigidité myocardique, en étudiant les déformations myocardiques sur un modèle canin d’ischémie – reperfusion. Les résultats montraient une altération des déformations longitudinales et circonférentielles dans les zones myocardiques atteintes d’OMV [36]. Chez l’humain, la seule étude ayant observé les effets de l’OMV et de l’hémorragie intramyocardique en post-infarctus sur la fonction diastolique est une étude de Zaho and al. [25] et n’avait pas mis en évidence de dysfonction diastolique significative en cas d’OMV seule ou associée à l’hémorragie.

EVALUATION DE LA FONCTION DIASTOLIQUE: L’ETT

     Une étude de Kitabatake and al. en 1982 a mis en évidence la bonne corrélation entre les courbes de vélocité du flux mitral obtenues en échocardiographie transthoracique et les courbes obtenues par d’autres méthodes acceptées comme la ventriculographie gauche (Figure 9) [50]. L’ETT est donc la méthode de choix pour l’évaluation de la fonction systolique et diastolique des ventricules gauche et droit [8, 51] puisqu’elle permet une étude non invasive par des critères validés et reproductibles [54]. Les modalités les plus utilisées sont le Doppler Pulsé sur l’anneau mitral, le Doppler Tissulaire (Tissue Doppler imaging) et le Doppler continu. Les valeurs normales attendues pour les différents critères décrits ci-dessous sont résumées dans la figure 8. Les indices échographiques dérivés du flux mitral sont dépendants de la pré-charge, mais cette limitation est compensée par les indices mesurés par le Doppler tissulaire [46].

Table des matières

I. INTRODUCTION 
II. PHYSIOPATHOLOGIE DE L’OMV 
1. DEFINITION ET DECOUVERTE 
2. MECANISME D’ISCHEMIE-REPERFUSION 
3. FACTEURS FAVORISANT L’OMV 
4. CONSEQUENCES DE L’OMV 
5. EVALUATION : IRM CARDIAQUE 
III. REMODELAGE ET FONCTION DIASTOLIQUE 
1. PHYSIOPATHOLOGIE DU REMODELAGE VG
2. IMPLICATIONS CLINIQUES DU REMODELAGE VG 
3. ROLE DE L’OMV SUR LE REMODELAGE VG
4. PHYSIOLOGIE DE LA DIASTOLE 
5. LA DYSFONCTION DIASTOLIQUE 
6. ROLE DE L’OMV SUR LA FONCTION DIASTOLIQUE 
7. EVALUATION DE LA FONCTION DIASTOLIQUE: L’ETT 
8. EVALUATION DE LA CAPACITE A L’EFFORT: L’EECR 
9. CRITERE BIOLOGIQUE: LE BNP 
IV. ACTIVITE PHYSIQUE ET READAPTATION 
1. DEFINITION 
2. INDICATIONS 
3. EVALUATION PRE-READAPTATION 
4. CONTENU ET DEROULEMENT DU PROGRAMME 
5. BENEFICES DE L’ACTIVITE PHYSIQUE 
V. MATERIEL ET METHODES 
1. OBJECTIFS DE L’ETUDE 
2. METHODES 
3. POPULATION 
4. EVALUATION DE L’OMV 
5. EVALUATION DE LA FONCTION CARDIAQUE 
6. ANALYSE STATISTIQUE 
VI. RESULTATS 
1. OMV ET FONCTION DIASTOLIQUE POST-INFARCTUS 
2. REPONSE A L’EFFORT: L’EECR 
3 . REPONSE A LA READAPTATION CARDIAQUE 
4. RELATION ENTRE OMV ET FEVG 
5. ANALYSE MULTIVARIEE 
VII. DISCUSSION 
1. OMV ET FONCTION DIASTOLIQUE 
2. OMV ET REPONSE A L’EFFORT 
3. OMV ET REPONSE A LA READAPTATION 
4. RÔLE DE LA FEVG 
5. LIMITES DE CETTE ETUDE 
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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