Soutenance mémoire
OBSTACLES A LA REDUCTION DE LA MORBIDITE ET A LA MORALITE DU PAULUDISME
Endémie parasitaire majeure, le paludisme est une érythrocytopathie hémolysante fébrile due à un hématozoaire du genre plasmodium et transmis à l’homme par la piqure infectante d’un moustique du genre anophèle (femelle) [1]. Cinq espèces plasmodiales sont inféodées à l’homme Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale, plasmodium vivax et Plasmoduim knowlesi [1]. Parmi ces espèces, Plasmodium falciparum est la plus répandue, la plus redoutable puisqu’elle est responsable de l’accès pernicieux potentiellement mortel [2]. Le paludisme existe à l’état endémique dans 109 pays ou territoires des régions tropicales et subtropicales, l’Afrique subsaharienne étant la plus touchée [3]. On estime que l’incidence du paludisme dans le monde est de 300 à 500 millions de cas cliniques chaque année [3]. Cependant la plupart des décès surviennent avant l’âge de 5 ans [4] et les conséquences materno- fœtales sont importantes anémie sévère, avortement, exacerbation des troubles sympathiques [5]. Selon les statistiques de l’OMS, le paludisme est responsable d’une invalidité temporaire de 3,5 jours par an et par personne d’où une réduction de la productivité. C’est la première cause d’absentéisme scolaire qui peut parfois atteindre 28% [6], avec comme conséquence un taux faible de scolarisation. En Afrique subsaharienne, c’est la parasitose la plus répandue avec plus de 90% des cas cliniques par an [7]. Le paludisme tue un enfant toutes les 30 secondes, et constitue 10% du poids total de la maladie du continent. On estime que le coût direct et indirect du paludisme pour l’Afrique est estimé à 2 milliards de Dollar U S [8]. Au Mali, le paludisme représente 39% des motifs de consultation dans les centres de santé [8], c’est la première cause de morbidité et de mortalité dans la population générale soit respectivement 15,6% et 13% [8]. Il a été enregistré en 2014 dans le rapport de l’OMS, 2584317 cas de paludisme dont 2.280 décès soit un taux de létalité de 0,9‰ contre 1,08‰ en 2009. Le taux d’incidence dans la population générale est estimé à 105‰ avec respectivement 22,3‰ pour le paludisme grave et 82,8‰ pour le paludisme simple [8]. Au CHU Gabriel Touré les études réalisées ont montré que le paludisme représentait 25,6% des pathologies pédiatriques [10], et 16,5% des hospitalisations [11]. Le neuropaludisme, la forme la plus grave, et la plus létale représente 51,7% des urgences pédiatriques [8,9]. C’est la première cause des convulsions fébriles chez les nourrissons et les enfants avec 49% des cas .
GENERALITES
Définition
Endémie parasitaire majeure, le paludisme est une erythrocytopathie hémolysante fébrile due à un hématozoaire du genre Plasmodium et transmis à l’Homme par la piqure infectante d’un moustique du genre anophèle (femelle).
Epidémiologie
Agents pathogènes
Le protozoaire responsable du paludisme appartient au genre plasmodium qui comporte 6 espèces
• P. falciparum c’est l’espèce la plus répandue et la plus dangereuse car donne la forme la plus redoutable du paludisme, le paludisme cérébral.
• P. vivax rencontre dans les zones tempérées,
• P. ovale il est rare et ne se rencontre qu’en Afrique Intertropicale,
• P. Malariae présent en Afrique et en Asie.
• P. knowlesi en Asie du sud Est
Cycle parasitaire
Le parasite est dixène ; l’anophèle est l’hôte définitif et l’homme, hôte intermédiaire. Le cycle est complexe et comporte deux phases
• Une multiplication asexuée ou schizogonie se déroulant chez l’homme,
• Une multiplication sexuée ou Sporogonie chez l’anophèle.
Chez l’homme
◆ Phase hépatique ou schizogonique exo-érythrocytaire
Au cours de son repas sanguin, l’anophèle infecté inocule à l’homme les formes infectantes appelées sporozoites qui sont des éléments fusiformes et mobiles, se retrouvent rapidement (15 à 30 minutes) dans le sang. Seuls les sporozoites qui arrivent dans le foie vont continuer leur évolution. Le sporozoite dans la cellule hépatique, s’arrondit pour donner une volumineuse cellule appelée trophozoite qui s’accroit et son noyau se divise plusieurs fois donnant ainsi un schizonte intra-hépatique dont le cytoplasme se fragmente autour de chacun des noyaux formant ainsi des milliers de merozoites. La cellule hépatique éclate et libère les merozoites dont la plupart vont pénétrer dans les hématies amorçant ainsi la phase sanguine. Cette phase d’inoculation dure 10 a 14 jours selon l’espèce et est asymptomatique. Certaines espèces lorsqu’elles arrivent au stade de trophozoite rentrent dans une vie ralentie et sont appelées hypnozoites. Elles peuvent rester durant 4 à 5 ans dans le foie et sont responsables des Rechutes cliniques.
◆ La phase sanguine ou schizogonie endo-érythrocytaire
Les merozoites de provenance hépatique vont coloniser les cellules sanguines et se transformer en trophozoites jeunes puis en trophozoites sages. Le trophozoїte se nourrit d’hémoglobine (Hb) dont le résidu forme un pigment brun appelé hemozoine. Le noyau du trophozoite se divise plusieurs fois pour donner un schizonte sanguin. Le cytoplasme du schizonte se fragmente autour de chaque noyau donnant ainsi des merozoites qui vont être régulièrement disposés autour des grains de pigment formant un « corps en rosace». Ce dernier éclate et libère les merozoites qui vont à leur tour envahir de nouvelles hématies. La durée du cycle est de 48 h pour P. ovale, P. vivax, P. falciparum ; et de 72 h pour P. malariae.
L’éclatement quasi-simultané des « corps en rosace » d’une même génération provoque l’accès de fièvre typique du paludisme. Certains merozoїtes se transforment, après plusieurs cycles sanguins en élément sexués qui sont les gamétocytes dont l’évolution ne peut se poursuivre que chez l’anophèle.
Chez l’anophèle
Le moustique s’installe en avalant le parasite au cours du repas sanguin; seuls les gamétocytes absorbés avec le sang vont continuer leur développement. Le gamétocyte femelle se transforme en macro-gamète et le gamétocyte male va donner 8 microgamètes mobiles. Apres fécondation, il se forme un œuf ou zygote qui se transforme en élément mobile appelé ookinete qui va migrer vers la membrane externe de l’estomac ou il se fixe et s’entoure d’une coque pour devenir un Oocyste. Le noyau et le cytoplasme de celui-ci se divisent pour former de nombreux élément allongés et fusiformes appelés sporozoites. Parvenu à maturité l’Oocyste éclate et libère les sporozoites qui vont se diriger vers les glandes salivaires de l’insecte et seront inoculés a un nouveau sujet lors d’un prochain repas.
Les vecteurs
Ce sont des diptères appartenant à la famille des culicidae, à la sous famille des anophelinae, et au genre anophèles qui regroupe plusieurs espèces ne transmettant pas toutes la maladie. Les principaux vecteurs sont
• Anopheles gambiae S.S.
• Anopheles arabiensis
• Anopheles funestus
Seules les femelles sont hématophages Le sang absorbé leur permet d’assurer la maturité des ovaires. Apres le repas sanguin, l’insecte a besoin de 3 jours pour digérer complètement sa nourriture. La femelle pond des Œufs qui donnent des larves. Celles-ci grandissent, se différencient et deviennent adultes en deux (2) semaines. Ces anophèles ont une activité crépusculaire et nocturne. Certains sont endophages, d’autres exophages, certains endophiles d’autres exophiles.
Notion d’endémicité
Selon la définition de l’OMS , le paludisme est dit endémique lorsqu’on constate une fréquence appréciable des cas et la persistance de la transmission naturelle pendant plusieurs années consécutives . Dans la population humaine, on détermine trois (3) indices pour la mesure de l’endémicité palustre.
L’indice splénique C’est le pourcentage de sujets présentant une splénomégalie dans une population donnée. Il est surtout rechercher chez les enfants de deux à neuf ans dont l’hypertrophie de la rate reflète mieux que chez l’adulte les ré-infestations successives.
L’indice plasmodique C’est le pourcentage de sujets chez quit on note la présence de Plasmodium dans le sang périphérique.
L’indice gametocytique C’est le pourcentage de sujets chez qui on note le sang périphérique contient des formes sexuées (gamétocyte) de plasmodium.
Répartition géographique
Le paludisme est une affection cosmopolite. Cependant les exigences bioécologiques expliquent en grande partie la répartition de la maladie dans Le monde. Le paludisme sévit sur le mode endémique en zones tropicales et intertropicales chaudes et humides. Il est noté quelquefois des poussées épidémiologiques liées à la pluviosité dans ces régions. P. falciparum y règne. En zones subtropicales ou tempérées, le paludisme est surtout dû à P. vivax et est saisonnier. En somme l’Afrique Intertropicale, l’Amérique Centrale et le Bassin amazonien, l’Asie Méridionale et du Sud-est, sont principalement touchées. La maladie sévit à degré moindre en Méditerranée Orientale, au Moyen orient et en Océanie. Par contre les Antilles, la Nouvelle-Calédonie, la Polynésie française et la réunion ne sont pas concernées. Les retours temporaires d’immigrés dans leurs pays d’origine pour des raisons familiales et les voyages touristiques expliquent la progression des cas de paludisme dans certains pays européens comme la France ou 4000 cas sont estimés par an dont 80% à P. falciparum avec une grande majorité en provenance d’Afrique intertropicale.
CONCLUSION
Dans le but de déterminer les facteurs liés aux obstacles à la réduction de la morbidité et à la mortalité chez les enfants de 0 à 15 ans, une étude par sondage des mères et une étude cas témoins s’est déroulée dans les quartiers du district de Bamako et dans deux structures sanitaires pédiatriques à Bamako (CHU GT et le centre de santé de référence de la commune V), allant d’octobre 2014 à Mars 2015 à Bamako. D’une part, l’échantillon de l’étude par sondage est de 810 mères d’enfants et d’autre part l’étude cas témoins est constituée de 120 cas et de 240 témoins. Les cas (n=120) étaient représentés par les enfants hospitalisés pour paludisme confirmé, dont l’évolution s’est terminée par un décès. Les témoins (n= 240) étaient représentés par tous les enfants hospitalisés pour paludisme confirmé et ayant présenté une évolution favorable. Notre étude a permis d’identifier le rôle de certains facteurs comme l’utilisation des moyens de prévention OR= 0,86 IC95% [1,53 1,74], la forme du paludisme à l’arrivée du patient (chi2= 61,72 P=0,020) et le délai d’attente avant la prise en charge OR= 21,6 IC95% [ 1 ; 1,78], le niveau d’instruction des mères, la période de détection de la fièvre par les mères, l’itinéraire thérapeutique. Les stratégies de lutte contre le paludisme doivent prendre en compte ces facteurs notamment le renforcement de l’éducation sanitaire en vue d’un recours précoce aux structures de santé en cas de fièvre, la dynamisation des interventions à bases communautaires, le renforcement des plateaux techniques des structures sanitaires dans un élan national de réduction de la pauvreté. En outre les interventions devraient viser
– L’éducation des mères
– L’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticide
– Une prise en charge correcte des cas de paludisme dans les structures sanitaires.
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Table des matières
I INTRODUCTION
II OBJECTIFS
II.1 Objectif général
II.2 Objectifs spécifiques
II.3 Définition
II.4 Epidémiologie
II.4.1 Agents pathogènes
II.5 Cycle parasitaire
II.5.1 Chez l’homme
II.5.2 Chez l’anophèle
II.6 Les vecteurs
II.7 Notion d’endémicité
II.8 Répartition géographique
II.9 Chimiorésistance
II.10 CLINIQUE
II.10.1 L’accès palustre simple
II.10.2 Paludisme grave
II.10.2.1 Définition du paludisme grave et compliqué
II.10.2.2 Facteurs favorisants
II.10.3 Physiopathologie
II.10.4 Aspects cliniques du paludisme grave
II.10.4.1 Le neuropaludisme
II.10.4.2 L’anémie sévère
II.10.4.3 L’hypoglycémie
II.10.4.4 La fièvre bilieuse hémoglobinurique
II.10.4.5 L’insuffisance rénale
II.10.4.6 Le collapsus cardio-vasculaire
II.10.4.7 Les hémorragies spontanées
II.10.4.8 L’œdème pulmonaire
II.11 Diagnostic biologique du paludisme
II.11.1 Tests conventionnels
II.11.2 Quantification des parasites
II.11.3 Tests de diagnostic rapide (TDR)
II.11.4 Polymerase chain reaction (PCR)
II.11.5 Autres examens
II.12 Traitement
II.12.1 Traitement du paludisme simple
II.12.2 Traitement symptomatique
II.12.3 Traitement du paludisme grave de l’enfant
II.12.4 Traitement spécifique du paludisme grave de l’enfant
II.13 Rappel de quelques définitions
II.14 Cadre de l’étude
II.15 Population d’étude
II.16 Période et Type d’étude
II.17 Critères d’inclusions
II.17.1 Etude par sondage d’opinions des mères
II.17.2 Etude cas-témoins
II.17.3 Sélection des témoins
II.18 Critères de non inclusion
II.19 Echantillonnage
II.19.1 Etude transversale par sondage d’opinions des mères
II.19.2 Etude cas/témoins
II.20 Les variables à mesurer
II.20.1 Etude par sondage d’opinions des mères
II.20.2 Etude cas/témoins
II.21 Saisie et analyse des données
II.22 Ethique
III RESULTATS
III.1 Résultats du sondage d’opinions des mères
III.2 Résultats de l’étude cas-témoins
IV COMMENTAIRES ET DISCUSSION
IV.1 Sondage d’opinions des mères sur les facteurs liés à la morbidité et à la mortalité palustre
IV.2 Les facteurs liés à la mortalité par paludisme
V CONCLUSION
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