Soutenance mémoire
STRUCTURE DE LA PEAU
Elle comprend quatre régions, de la surface à la profondeur: l’épiderme, la jonction dermo-épidermique, le derme et l’hypoderme. A la peau sont annexés les cheveux, les poils, les ongles, les glandes sébacées et sudorales [5-7].
L’épiderme : la partie supérieure de la peau, est un épithélium pavimenteux pluristratifié, kératinisé et pigmenté, non vascularisé. Il est composé de quatre couches, de la plus externe à la plus interne : la couche cornée, la couche granuleuse, la couche épineuse et la couche basale. Cette dernière contient : les kératinocytes, les mélanocytes, les cellules de Merkel et les cellules de Langerhans.
La jonction dermo-épidermique : une barrière physico-chimique entre l’épiderme et le derme. Elle comprend trois couches distinctes de l’épiderme vers le derme : une membrane cellulaire, une membrane basale composée de lamina lucida et de lamina densa, une région sous-basale associée à des fibrilles d’ancrage et de plaque d’ancrage.
Le derme : comporte deux zones anatomiques dont le derme superficiel ou « derme capillaire » constitué de réseaux vasculaires superficiels et de terminaisons nerveuses sensitives et le derme moyen ou « derme réticulaire » composé surtout de fibroblastes et de réseaux vasculaires. Il nourrit, supporte l’épiderme et est constitué de fibres de collagène, d’élastine et de réticuline elles-mêmes synthétisées par les fibroblastes.
L’hypoderme : un tissu adipeux sous-cutané séparant le derme profond du facia musculaire. Il est constitué par des lobules adipeux formés par des adipocytes et du septa inter lobulaire ou tractus conjonctifs véhiculant les vaisseaux et les nerfs.
Les annexes glandulaires et phanériennes : les glandes sébacées, les glandes sudorales, les follicules pilo-sébacés et les ongles.
DERMATOSES AUTONOMES
Vitiligo : maladie chronique de l’épiderme caractérisée par une hypo pigmentation en plaques bien limitées résultant de la perte des mélanocytes. Elle est liée à des troubles endocriniens ou auto-immuns systémiques [25].
Pelade : maladie dermatologique qui se caractérise par la chute des poils et des cheveux. Elle est relativement fréquente et récidivante [26].
Acné : dermatose due à une sécrétion excessive du sébum par les glandes sébacées au niveau des follicules pileux à la racine des poils, localisées au niveau des zones séborrhéiques du visage et du tronc. C’est une dermatose qui évolue par poussées et entrecoupées de périodes de rémission [27].
Psoriasis : maladie inflammatoire de la peau. IL se caractérise par l’apparition des plaques de peau qui se desquament le plus souvent sur les coudes, les genoux et le cuir chevelu, qui évoluent par poussées avec des périodes de rémission parfois incomplètes. Sa cause précise reste encore méconnue mais plusieurs facteurs peuvent contribuer au déclenchement de la maladie : des facteurs génétiques, environnementaux, psychologiques [28].
Dermatite séborrhéique : maladie chronique de la peau comportant une inflammation avec des desquamations de lambeaux gras de peau morte [27, 29].
HEMANGIOME : tumeur bénigne des vaisseaux sanguins se caractérisant par une multiplication des cellules qui composent leurs parois plus précisément celles de l’endothélium [30].
LICHEN PLAN : maladie inflammatoire, chronique touchant la peau et les muqueuses, caractérisée par des petites taches saillantes plus ou moins prurigineuses de cause inconnue [31].
LICHEN SCLERO-ATROPHIQUE VULVAIRE : dermatose inflammatoire chronique ayant une prédilection pour les organes génitaux entrainant des démangeaisons voire des douleurs. Son étiologie demeure inconnue mais des arguments sont en faveur d’un mécanisme auto-immun. Elle se présente sous forme de plaques rouges surmontées de petites lésions blanchâtres, et se localisent fréquemment au niveau des lèvres génitales chez la femme [32].
Observance thérapeutique
Dans notre étude, l’observance globale a été estimée à 35,34 %. Ce résultat semble retrouver dans la littérature selon un rapport de l’OMS [1], en 2003, l’observance thérapeutique pour les maladies chroniques ne serait que de 50% dans les pays développés, et serait encore plus faible dans les pays en développement comme le cas de notre pays. En France, l’adhésion au traitement topique en dermatologie [80, 81] est comprise entre 32 à 61%. Mais notre résultat est d’autant plus faible que dans certaines études à Paris et à Guercif révélant des observances allant de 40 à 70% [82, 83]. Et aussi dans l’étude de Storm A en Danemark sur les 322 patients où il a évoqué qu’après une première prescription en dermatologie 30,7% des cas ne vont pas acheter leurs médicaments [84]. Cet écart pourrait être expliqué non seulement par la différence entre les méthodes de mesure de l’observance utilisées, au niveau de l’échantillonnage y compris le stade de suivi des patients mais aussi au non performance du système de santé dans les pays en voie de développement. Dans notre étude, les principales causes de mauvaise observance sont surtout l’oubli de la prise médicamenteuse à 40,70% des cas, puisque, dans le contexte actuel, une maladie chronique quelconque ne représente pas une priorité pour les Malagasy et par conséquent ils ne se soucient pas de l’adhérence au traitement. Ce résultat a été aussi retrouvé dans une étude de Cotton S sur les dimensions conceptuelles et facteurs psychologiques de la « compliance » en 2001 où il a évoqué que les problèmes de non observance concernent le plus souvent l’oubli ou l’omission de la consommation médicale que la surconsommation [85]. Puis vient en second lieu le problème financier par le fait que le revenu minimum mensuel ne pourrait pas subvenir aux besoins familiaux et le coût d’un traitement constituerait ainsi une dépense supplémentaire négligeable. D’aucun n’ignorent l’existence des cas qui ont volontairement voulu être non adhérents à leur traitement durant notre enquête et qui n’ont pas compris leur traitement en termes d’administration des médicaments prescrits et l’indisponibilité des médicaments au sein des établissements répartiteurs des médicaments (officine, pharmacie de l’hôpital, dépôts des médicaments,…). Vu le caractère chronique de certaines maladies, la place de l’information, l’éducation et la communication pour le changement de comportement (IEC/CCC) n’est pas bien définie dans la relation prestataire – patient pour diverses raisons dont :
– Le manque de disponibilité des prestataires : vu le nombre de consultants et/ou de patients à prendre en charge, le prestataire n’est pas toujours disponible à offrir aux patients toutes les informations nécessaires sur la pathologie en cause afin de leur conscientiser et d’obtenir ainsi un consentement éclairé pour l’observance du traitement par l’adoption d’un comportement favorable vis-àvis de sa maladie. Cette disponibilité du prestataire, en plus de son savoir, son savoir-faire et son savoir- être favorise l’instauration d’un climat de confiance entre prestataire- patient.
– Le manque de prise de conscience des patients sur leur maladie volontaire ou involontaire
Par ailleurs, l’absence d’infrastructures adéquates et le manque de personnel qualifié ne permettent pas la mise en place d’une organisation de service bien structurée. Aussi suggérons-nous le renforcement du système de santé en termes de ressources :
Ressources humaines : renforcement qualitatif et quantitatif (renforcement des capacités en techniques d’IEC/CCC et sur la prise en charge, révision des protocoles de traitement)
Ressources matérielles : Infrastructures, équipements pour améliorer le plateau technique, médicaments efficaces et accessibles financièrement
Ressources financières dont budget de fonctionnement, subventionnement des médicaments pour les maladies chroniques
Rôle des dispensateurs
Nos résultats ont évoqué que les patients qui ont reçu des informations complémentaires (explications du traitement et conseils nécessaires) par leurs pharmaciens sont beaucoup plus observants à 66,36% par rapport à 33,64% sans aide de leurs dispensateurs. Puisque, l’appui et l’accompagnement des patients face à leur traitement tout au long de leur prise en charge représentent le rôle primordial des dispensateurs aboutissant à l’observance du traitement .Ce constat a été confirmé dans la littérature par une étude menée sur la clientèle des pharmacies lyonnaises qui a montré que vingt-trois cas d’inobservance pouvant présenter un danger ont été dépistés lors du renouvellement de l’ordonnance [111]. Néanmoins, notre étude a présenté des limites : d’ une part, au sein du mode de recrutement, l’échantillon n’était pas représentatif de la population malgache, et d’autre part, l’existence de fausses informations lors de l’enquête où les patients ont voulu nous faire plaisir. Par ailleurs, aucun résultat d’enquête, d’étude ou de recherche sur l’observance thérapeutique vis-à-vis de certaines pathologies dont les dermatoses chroniques n’est disponibles au niveau national.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR
I- LA PEAU : Notions anatomo-physiologiques
II- LES MALADIES CHRONIQUES
1- Définition
2- Critères de définition
3- Les dermatoses chroniques
4- Médicaments fréquemment utilisés au cours des dermatoses chroniques dans le service de Dermatologie-Vénéréologie du CHU JR Befelatanana
5- Observance thérapeutique
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I- METHODES
1- Cadre d’étude
2- Type d’étude
3- Durée d’étude
4- Période d’étude
5- Population d’étude
6- Critères d’inclusion
7- Critères de non inclusion
8- Paramètres étudiés
9- Mode de collecte des données
10- Analyse des données
11- Tests statistiques
12- Considérations éthiques
II- RESULTATS
1- Résultats descriptifs
1-1- Profils épidémiologiques des patients
1-2- Profils pathologiques
1-3- Profils thérapeutiques
2- Résultats analytiques
2-1- Facteurs de l’observance liés aux patients
2-2- Facteurs de l’observance liés à la pathologie
2-3- Facteurs de l’observance liés à la prise en charge thérapeutique
2-4- Facteurs de l’observance liés à la relation prestataires-patients
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I- Population étudiée
II- Observance thérapeutique
III- Facteurs influençant l’observance thérapeutique
1- Facteurs liés aux patients
1-2- Age
1-3- Genre
1-4- Situation familiale
1-5- Niveau d’étude
1-6-Activité professionnelle
1-7- Revenu mensuel
2- Facteurs liés à la pathologie
2-1- Compréhension de la pathologie
2-2- Retentissement sur la qualité de vie
3- Facteurs liés aux traitements
4- Facteurs liés à la relation prestataires-patients
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
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