OBSERVANCE DU TRAITEMENT DANS L’EPILIPSIE

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Epidémiologie

Définitions

Les crises d’épilepsie ou crises épileptiques sont définies comme : « la survenue transitoire de signes et/ou de symptômes dus à une activité neuronale cérébrale excessive ou anormalement synchrone» (Fisher, 2005)
L’épilepsie est : une affection caractérisée par la récurrence d’au moins deux crises épileptiques non provoquées, survenant dans un laps de temps de plus de 24 heures (Commission, 1993).
L’état de mal épileptique se défini par la persistance d’une crise de façon prolongée ou la répétition d’une crise 2‘1 des intervalles suffisamment brefs (sans reprise de la conscience) pour créer une condition épileptique fixe et durable. Chaque type de crise peut donner lieu à état de mal qui constitue une véritable urgence médicale (Commission, 1993).

Prévalence

L’épilepsie est un problème de sante publique qui touche environ 50 millions de personnes dans le monde dont 80 a 85% dans les pays en voie de développement (Showon et al, 1988 ; Diop, 2003 ; Sabaté, 2003 ; Mac et a1, 2007). La prévalence moyenne mondiale de l’affection se situe entre 4 e1 1096c habitants avec des extrémes de 2,] a 58960 en Afrique (Jallon, 1997; Diop, 2003 ; Preux et al., 2005). Au Sénégal, la prévalence de l’épilepsie se situc entre 3,1960 à 14,296o selon le type ou le lieu de l’étude (Collomb et al., 1970, 1976; N’diaye et al, I986 ; Thiam, 1989 ; Ndiaye, 1997 ;Ndoye et al., 2003)

Incidence

L’incidence globale de l’épilepsie, standardisée pour Page, varie de 24 a 53 pour 100.000 personnes-années dans les pays développés (Jallon, 2002). Les résultats en Asie sont semblables à eux de l’Europe variant entre 28,8 21 49,3 pour 100.000 personne-années (Mac et a1, 2007). Par contre, en Afrique subsaharienne et en Amérique Latine les taux d’incidence sont 2 a 3 fois plus élevés et peuvent atteindre 190 pour 100.000 personnes-années dans certaines zones africaines (Bumeo et al., 2005 ; Preux et al., 2005) .

Mortalité

Le ratio standardise de mortalité (RSM : rapport entre le nombre de décès observé et nombre de décès attendu) chez les patients vivant avec l’épilepsie est 2 a 3 fois supérieur a celui de la population générale. En Afrique, 1a proportion de décès liés à l’épilepsie est beaucoup plus élevée que dans d’autres régions du monde (Diop, 2005). Le décès est lié soit à l’étiologie de l’épilepsie (alcoolisme, tumeur, affection dégénérative), soit à la crise elle-même qui peut être à la base des accidents mortels: état de mal épileptique, inhalation, asphyxie, traumatisme crânien secondaire, noyade…. (Lhatoo, 2005). Les morts soudaines inattendues dans l’épilepsie (acronyme anglais de ; Sudden unexpected death in epilepsy : SUDEP) représentent une des causes principales de déces en rapport direct avec la survenue d’une crise d’épilepsie (Ryvlin et al., 2009), L’incidence est d’environ 0,35 cas pour 1000 personnes-années dans une cohorte de patients vivant avec l’épilepsie. L’incidence est considérablement élevée chez les patients présentant une épilepsie sévère réfractaire: 3-9/ 1000 (Tomson, 2005). Les patients présentant des crises convulsives nocturnes, des crises généralisées tonico-cloniques, et une mauvaise observance sont les plus exposes (Thomas, 2000 ; Ryvlin et al.,2009). Les mécanismes physiopathologiques des SUDEP restent incertains mais les causes préférentiellement cardiaque: arrêt sinusal, arythmie cardiaque aigue per-critique avec tachycardie supra-ventriculaire paroxystique sont les plus évoquées (Thomas et 31., 2000 ; Ryvlin et al., 2009). Un arrêt respiratoire et une asphyxie «mécanique» survenant pendant 1a période postcritique immédiate out également été envisages. Par ailleurs, le taux de suicide est significativement plus élevé chez les personnes vivant avec l’épilepsie que dans la population générale (Ryvlin et al., 2009).

Facteurs de risque

De manière générale, l’âge de survenue des premières crises se situe dans les deux premières décades de la vie. La répétition des crises d’épilepsie est sous la dépendance des facteurs génétiques et acquis. Toute agression cérébrale, qu’elle soit directe (lésions microscopiques ou macroscopiques) ou indirecte (par l’intermédiaire d’un trouble systémique) peut contribuer au développement d’une épilepsie. Les épilepsies acquises représentent 60 A 70% des cas‘ Bien qu’aucun facteur étiologique ne soit vraiment spécifiques d’un âge donné, on peut, en pratique, classer les causes des épilepsies acquises en fonction de l’âge 01‘1 agit le facteur causal de l’épilepsie, voir en Annexes 1 et 2 (Broglin, 2006 ; Thomas, 2000). Dans les pays développés, les principaux facteurs de risques sont dominés par les accidents vasculaires cérébraux et les tumeurs alors que dans les pays en voie de développement, i] s’agit surtout du traumatisme crânien et les convulsions fébriles, les carences sanitaires aux niveaux pré, péri et postnatal, les infections du système nerveux central (Méningites, Paludisme, VlH, neurocysticercose, …), la malnutrition et le faible pouvoir économique (Scott et at, 2001; Diop et al, 2003, Njamnshi et al. 2007).

Classification

La commission de la LICE (Commission, 1981,1989) a classifié les crises épileptiques et syndromes épileptiques. Certains auteurs ont proposé d’autres classifications notamment’ Engel en 2006, et tout récemment Berg en 2009 .Ci-dessous sont repris les classifications de 1981 et de 1989.

Classification (les crises épileptiques

La classification internationale des crises épileptiques (Commission, 1981) distingue, sur la concordance des critères cliniques ct EEG, trois groupes principaux: les crises généralisées, les crises partielles et les cb v crises inclassables.

Classification des épilepsies et syndromes épileptiques (Commission, 1989)

La classification syndromique des épilepsies repose sur le concept de syndrome épileptique, défini par le « groupement d’un certain nombre de symptômes et signes apparaissant ensemble d’une manière constante et non fortuite». Ces symptômes diversement associés selon 1e cas, correspondent :
 aux différents types de crises, caractérisés par leur topographie, leur phénoménologie, leur sévérité, leur récurrence ;
 an contexte clinique dans lequel s’inscrit l’épilepsie : âge de début, antécédents familiaux et personnels, histoire clinique ;
 aux manifestations neurologiques et extra-neurologiques associées a l’épilepsie
 aux données EEG critiques et inter critiques
 aux données de l’imagerie
Les bases de la classification syndromique des épilepsies sont constituées par un axe symptomatologique et un axe étiopathogénique (tableau2).

Prise en charge

Considérations générales

La prise en charge des épilepsies est multidisciplinaire et fait appel a plusieurs aspects incluant les médicaments antiépileptiques, la chirurgie des épilepsies et la prise en charge psychosociale. Elle dépend non seulement de la disponibilité, du rôle et de l’implication des professionnels de santé et des associations de patients d’une part et d’autre part de la disponibilité des médicaments mais aussi de l’enseignement (épileptologie). Sous l’égide de la LICE, du BlE et de l’OMS des déclarations régionales ont été faites en 2000 a New Dehli, a Dakar et a Santiago en vue d’élaborer des stratégies de prise en compte de l’épilepsie comme problème de santé publique. Des objectifs ont été énoncés dans le sens de renforcer les systèmes de soins de santé primaires, la disponibilité des techniques diagnostiques, les spécialistes, les MAE et les traitements chirurgicaux. (Diop et al., 2003 ; Tran et al., 2007). 11 en ressort que la prise en charge reste loin des objectifs énoncés (Diop et al., 2003, 2005; Mbuba et al., 2008). En plus il existe une inégale répartition en fonction des revenus des populations, avec des résultats alarmants dans des pays en voie de développement (Diop, 2001). Les problèmes rencontrés par le personnel de santé et les patients sont identiques même s’ils sont de proportions différentes : faible connaissance de la maladie ct stigmatisation, manque de personnel, de médicaments et d’infrastructures de soins, problème de recyclage du personnel et de l’observance des patients aux traitements disponibles (Diop et al., 2003 ; Tran et al., 2007).

Principes généraux du traitement médicamenteux

Le traitement antiépileptique vise à prévenir la survenue des crises, prévenir ou réduire les effets secondaires et interactions médicamenteuses, améliorer la qualité de vie et assurer 121 satisfaction des patients (Sabaté, 2003) Pour une meilleure prise en charge, les médicaments antiépileptiques doivent être sélectionnés et prescrits de façon judicieuse. Une fois l’épilepsie diagnostiquée, la mise en route du traitement comporte : le choix du traitement, la prescription corrects, la surveillance adaptée de la tolérance et de l’efficacité, les modifications appropriées éventuelles au cours du traitement, l’évaluation de l’observance et son amélioration si nécessaire et enfin la réduction totale ou partielle du traitement (Broglin, 1996).

Les conséquences de la non observance

La non observance prédispose 1e malade vivant avec l’épilepsie à des crises fréquentes, réduisant la probabilité’ d’une éventuelle guérison (Shorvon et Reynolds, 1982; Manjunath et al., 2009). Une mauvaise observance peut également conduire à un état de mal épileptique (Mawdslcy et Simpson; 1981) ainsi qu’au phénoméne de la mort subitc (Jay et Leestma, 1981 ; Faught et a1., 2008, Ryvlin et al., 2009).
Ces constatations figurent dans le rapport publié par l’OMS : Adhérence to long-Terme Thérapies. Evidence for Action «La non observance est la raison principale pour laquelle les patients ne retirent pas tous les bienfaits qu’ils pourraient attendre de leurs traitements. Elle entraine des complications médicales ct psychosociales, diminue la qualité de Vie des patients, augmente 1a probabilité de développer des pharmaco-résistances et provoque un gaspillage des ressources, déplore 16 Dr Derek Yach, Directeur exécutif, Maladies non transmissibles et santé mentale (OMS). Au total, ces conséquences directes empêchent les systèmes de santé dans le monde entier d’atteindre leurs objectifs sanitaires. » (Sabate, 2003).

Facteurs influençant l’observance (Sabate, 2003)

Les facteurs influençant l’observance’ au traitement antiépileptique ont été identifiés par Sabaté ct regroupés en cinq catégories qui sont: Facteurs socio-économiques, facteurs liés au système de santé, facteurs liés a la maladie, facteurs liés au traitement, facteurs liés au malade (Sabaté, 2003). Voir tableau ci-dessous.

Centre de Santé de Pikine

Le District sanitaire de Pikine avait été choisi en 2003 par la LSCE pour une étude dans le cadre de la campagne globale contre l’épilepsie. Cette étude avait permis d’avoir des données de prévalence et de déficit thérapeutique dans ce Département situé à 12 Km de Dakar, la capitale administrative et politique du Sénégal (Ndoyé et al., 2003),. Depuis 2002, une consultation d’épileptologie est organisée tous les mercredis au centre de santé de Pikine dans le souci de dispenser des soins de qualité et à moindre coût à la population. En dehors des examens paracliniques (EEG et éventuellement TDM cérébral qui sont réalisés à Dakar), les malades trouvent aisément sur place l’essentiel des médicaments antiépileptiques nécessaires pour  contrôler les crises.

Clinique Neurologique du CHU de Fann

Unique structure de neurologie au Sénégal, elle constitue le centre de référence de tout le pays. Reçoit également certains patients en provenance d’autres pays de la sous région Ouest africaine. A une capacité de 65 lits avec un personnel étatique et universitaire mais aussi communautaire. Ce service a une triple vocation de soins, de formation et de recherche dans les pathologies neurologiques. Le bureau de la Ligue Sénégalaise Contre l’Epilepsie est logé dans le bâtiment central. La LSCE organise tous les Mercredis matins une consultation d’épileptologie faite par un neurologue. Les cas réfractaires et ceux posant le problème de diagnostic sont immédiatement évalués dans les unités de Neurophysiologie et de Neuro-imagerie.
En moyenne 10.000 malades sont reçus par an en consultation externe soit environ 10% des patients vivant avec l’épilepsie et 5,06% d’hospitalisation (Soumah, 2010)

Particularités du suivi des patients par la LSCE

Tous les malades suivis par la LSCE, disposent dès la première consultation d’un livret médical permettant leur suivi régulier. Ce livret en plus des données concernant l’identification des malades et des personnes à contacter en cas de nécessité, contient des informations générales sur l’épilepsie, la date de début des crises, la date de début de traitement, les antécédents personnels et familiaux des malades et de nombreuses pages de suivi contenant: le type de crise, l’évolution des crises, le traitement en cours, le traitement à poursuivre, les examens complémentaires et la date du prochain rendez-vous.

Les troubles de mémoire

Leppik (1988), évoque les troubles de mémoire comme un facteur structurel de non observance entrant soit dans le cadre de la maladie sous-jacente a l’origine des crises épileptique soit comme conséquence des effets indésirables des AE, réduisant ainsi la capacité du patient de mieux adhérer a son traitement.
Certaines crises répétées peuvent aboutir a des lésions atrophiques responsables des troubles de mémoire. Nous avons trouvé que les troubles de la mémoire représentent un facteur de risque la non observance du traitement antiépileptique, risque qui est multiplié par 1,8.

Le stress

Le risque d’être non observant au traitement antiépileptique étant multiplié par 2,8 pour le stress psychologique, nous avons retenu qu’il constitue le plus grand facteur de risque de la non-observance au traitement antiépileptique
Les mauvaises réactions de nos populations face aux personnes vivant avec l’épilepsie est une source de stress qui peut même aboutir a l’isolement au lieu d’une interaction sociale pour une meilleure adhérence au traitement antiépileptique.

La stimulation lumineuse

La stimulation lumineuse est un facteur favorisant la survenue des crises épileptiques, surtout en ce qui concerne l’épilepsie photosensible.
L’exposition a la stimulation lumineuse intense telle que les jeux vidéo, télévision, écran d’ordinateur, constitue en elle-même un facteur de non observance du traitement antiépileptique, entrant dans le cadre du manque de suivi des recommandations du professionnel de santé en ce qui concerne’ les modifications de mode de vie déclenchant ou favorisant la survenue des crises épileptiques.
Pour un patient vivant avec l’épilepsie expose a la stimulation lumineuse le son risque d’être non-observant au traitement antiépileptique est multiplié par 1,9 fois par rapport a celui qui n’y est pas expose.

Facteur protégeant contre la non-observance

Le fait que la PVE pense qu’un jour ses crises pourraient s’arrêter définitivement si elle suivait convenablement son traitement AE, est un facteur protecteur. Cette attitude est associée à la non-observance au traitement AE ceci s’explique par la motivation et la persistance pour ceux qui y pensent, à respecter rigoureusement les recommandations du médecin. Cette attitude implique une relation médecin-malade efficiente avec des échange pour l’éducation du patient sur sa maladie (C .A. Hovinga et al 2008). Un tel patient à 0.32 fois de chance d’être observant que celui qui ne pas à cette possibilité.
L’épilepsie est un problème de santé publique. L’observance du traitement antiépileptique pose un problème majeur dans la prise en charge des PVE. Notre étude nous a permis de trouver comme facteur de risque de la non observance: les troubles de mémoire, 1e stress et la stimulation lumineuse. Et comme facteur de bonne observance, Ie fait de penser qu’un jour les crises pourraient s’arrêter si 1e traitement AE était bien suivi.
Le risque pour une PVE est multiplié par 1,8 si elle présente les troubles de la mémoire, par 2,8 si elle est soumise a un stress psychologique, par 1,9 si elle est exposée a la stimulation lumineuse. Par centre toute PVE pensant qu’un jour ses crises pourront s’arrêter définitivement si elle suivait convenablement son traitement AE, a un risque diminué de 0,32. Ces résultats nous incitent donc a développer des stratégies (16 sensibilisations, d’éducation dirigées vers les patient vivant avec l’épilepsie ; 2: éviter les facteurs’ favorisant la survenue des crises spécialement la stimulation lumineuse, proposer des aide-mémoires, évaluer les besoins psychologiques, créer un climat de confiance favorable a l’acceptation, a la de-stigmatisation et a la démystification de la maladie, et enfin encourager les patients a plus de responsabilité car ces facteurs de risques de non-observance au traitement antiépileptique sont indirectement des facteurs de risque des crises épileptiques.

Table des matières

PREMIERE PARTIE REVUE DE LA LUTTERATURE
I. EPILEPSIE
a. Définitions
b. Prévalence
c. Incidence
d. Moralité
e. Facteurs de risque
II. OBSERVANCE DU TRAITEMENT DANS L’EPILIPSIE
1. Epidémiologie
1 : Définition
2 . Prévalence
3 . Conséquence
4 . Facteurs influençant l’observance
2. Mesure de l’observance
3. Actions pouvant être menées pour améliorer l’observance
DEXIEUME PARTIE L’ETUDE
I. JUSTIFICATION DU SUJET
II. BUTS ET OBJECTIFS DE L’ETUDE
III. METHODOLOGIE
IV. RESULTATS
V. DISCUSSION
VI. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE

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