OBSERVANCE DU TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL CHEZ LES ENFANTS

Les principales tendances mondiales

On estime que 1,9 million (1,6 millions-2,1 millions) de personnes ont été nouvellement infectées par le VIH en Afrique subsaharienne en 2007, ce qui porte à 22 millions (20,5 millions-23,6 millions) le nombre de personnes vivant avec le VIH. Deux tiers (67%) du total mondial de 33 millions (30 millions36millions) de personnes vivant avec le VIH se trouvent dans cette région et trois quarts (75%) de tous les décès dus au sida en 2007 s’y sont produits. Les épidémies en Afrique subsaharienne varient considérablement d’un pays à l’autre pour ce qui est de leur taille comme de leur portée. La prévalence nationale du VIH chez les adultes est inférieure à 2% dans plusieurs pays d’Afrique de l’Ouest et d’Afrique centrale, ainsi que dans la corne de l’Afrique, mais en 2007, elle était supérieure à 15% dans sept pays d’Afrique australe (Afrique du Sud, Botswana, Lesotho, Namibie, Swaziland, Zambie et Zimbabwe) et supérieure à 5% dans sept autres pays, principalement en Afrique centrale et en Afrique de l’Est (Cameroun, Gabon, Malawi, Mozambique, Ouganda, République centrafricaine et République Unie de Tanzanie [36].

Transmission mère enfant

Le taux de transmission d’une mère infectée à son bébé varie entre 15et 25% dans les pays industrialisés et entre 25 et 45% dans les pays en développement [5]. Les nourrissons acquièrent l’infection de leurs mères soit au cours du travail, de l’accouchement ou après la naissance par l’allaitement. Le risque absolu de transmission est de 5% à 10% au cours de la grossesse, 10% à 20% au cours du travail et de l’accouchement et 10% à 20% au cours de l’allaitement [25]. Les facteurs de risque liés à la TME sont les facteurs maternels et infantiles suivants [25].
 Facteurs maternels
– Les femmes ayant une charge virale élevée risquent davantage de transmettre le VIH à leurs enfants, mais le seuil critique inférieur de la charge virale, à partir duquel la transmission est nulle, n’est pas défini.
– Les femmes présentant une grave immunosuppression (numération des lymphocytes CD4 inférieure à 200) et celles soufrant d’une maladie avancée ont un risque accru de transmettre le VIH à leurs nourrissons.
– Les carences maternelles en micronutriments augmentent sensiblement le risque de la TME du VIH.
– La rupture prolongée des membranes, la chorioamniotite et les IST augmentent sensiblement le risque de la TME
– Au cours de l’allaitement, les crevasses et les abcès du sein augmentent sensiblement le risque de la TME.
– Le VIH-1 est plus facilement transmis d’une mère infectée à son enfant que ne le soit le VIH-2.
 Facteurs infantiles [25].
– La prématurité
– L’allaitement
– Le muguet et les ulcérations buccales
– Le monitorage invasif du fœtus au cours de l’accouchement

Buts du traitement antirétroviral

Les buts du traitement ARV sont les suivants :
– prolonger la vie des enfants infectés par le VIH
– promouvoir une croissance et un développement optimal
– préserver, améliorer ou reconstituer le système immunitaire et réduire les infections opportunistes.
– Supprimer la réplication virale et prévoir l’évolution de la maladie.
– Réduire la morbidité chez les enfants et améliorer leur qualité de vie [3].

Problématique des médicaments antirétroviraux pédiatriques

Seuls quelques-uns des médicaments antirétroviraux recommandés par l’OMS sont disponibles dans des formes galéniques abordables, réalisables et acceptables par les jeunes nourrissons et les jeunes enfants. Parmi les enfants qui ont accès un traitement antirétroviral, presque tous doivent s’en remettre à des capsules ou comprimés pour adultes divisés ou mélangés par les parents ou les soignants avec pour résultats des sur ou sous dosages dangereux. Le marché mondial des formes pédiatriques de médicaments antirétroviraux est peu attrayant pour les fabricants de spécialités ou de génériques. Dans les pays industrialisés, très peu d’enfants naissent aujourd’hui avec le VIH. Et dans les pays en développement, où se trouve la plupart des enfants infectés, les formes pédiatriques ne sont pas considérés comme prioritaires et ne représente pas un marché lucratif [3]. En novembre 2004, l’OMS et le fond des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF) ont organisé une consultation technique sur « l’amélioration de l’accès aux formes pédiatriques ARV appropriées ». Dans le cadre de cette consultation, l’OMS, l’UNICEF et leurs partenaires se sont engagé à renforcer les pressions et à relever les objectifs en faveur du traitement des enfants. Pour le long terme, l’OMS, l’UNICEF et leurs partenaires vont établir un dialogue avec les fabricants de spécialités et génériques pharmaceutiques, pour tenter de stimuler l’élaboration de formes galéniques mieux adaptées [24]. UNITAID a engagé dés novembre 2006 un partenariat avec l’initiative contre le VIH/SIDA de la fondation Clinton, animée par l’ancien président des Etats-Unis Bill Clinton, afin d’étendre l’accès aux soins et aux traitements antirétroviraux à plus de 100.000 nouveaux enfants dans 40 pays d’Afrique, d’Amérique Latine, des Caraïbes et d’Asie avant le début de l’année 2008. UNITAID finance également le traitement de 40.000 enfants au paravent pris en charge par la fondation Clinton [52].

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUES
CHAPITRE I : GENERALITES SUR LE VIH/SIDA
I. HISTORIQUE
II. DEFINITION
III. ANALYSE DE LA SITUATION
III.1. Situation de l’épidémie mondiale de VIH en 2008
III.2. Les principales tendances mondiales
III.3. Le VIH chez les enfants
III.4. Contexte actuel au Sénégal
III.5. Les femmes vivant avec le VIH
IV. AGENT PATHOGENE
IV.1. Structure
IV.2. Cycle de réplication
IV.3. Tropisme
CHAPITRE II : L’INFECTION A VIH PEDIATRIQUE ET LE TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
I. INFECTION A VIH PEDIATRIQUE
I.1. Modes de transmission du VIH chez l’enfant
I.1.1. Transmission mère enfant
I.1.2. Transmission sexuelle
I.1.3. Transfusion de produits sanguins
I.2. Prévention de l’infection à VIH pédiatrique
I.2.1. Prévention de la transmission sexuelle
I.2.2. Prévention de la transmission mère enfant (PTME)
I.3. Diagnostic
I.3.1. Le diagnostic sérologique
I.3.2. Le diagnostic virologique
I.4. Histoire naturelle de l’infection à VIH
I.4.1. La phase de primo-infection
I.4.2. La phase séropositivité asymptomatique
I.4.3. La phase de lymphadénopathie généralisée et persistante
I.4.4. La phase symptomatique
II. LE TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL PEDIATRIQUE
II.1. Buts du traitement antirétroviral
II.2. Problématique des médicaments antirétroviraux pédiatriques
II.3. Modalités d’utilisations des médicaments antirétroviraux
II.3.1. Inhibiteurs de la transcriptase inverse
II.3.1.1. Inhibiteurs nucléosidique de la transcriptase inverse (INTI)
II.3.1.2. Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)
II.3.2. Inhibiteurs de la protéase (IP)
II.4. Dispensation
II.4.1. Définition
II.4.2. Dispositions légales de la dispensation au Sénégal
CHAPITRE III : OBSERVANCE
I. DEFINITION
II. COMMENT MESURE T-ON L’OBSERVANCE
II.1. Les méthodes dites « subjectives »
II.1.1. Evaluation par le prescripteur
II.1.2. Evaluation par le patient
II.2. Les méthodes objectives
II.2.1. Décompte des comprimés
II.2.2. Pilulier électronique
II.3. Les marqueurs biologiques
II.3.1. Charge virale
II.3.2. Les tests de résistance génotypique et les dosages pharmacologiques des médicaments
II. PROBLEMES D’OBSERVANCE RENCONTRES AVEC LES ENFANTS
III. COMMENT AMELIORER L’OBSERVANCE DES ENFANTS ?
III.1. Le médecin
III.2. Le pharmacien
III.3. Le psychologue
III.4. L’assistante sociale, l’entourage familial et le monde associatif
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. LE CADRE DE L’ETUDE : LA PHARMACIE DE L’HÔPITAL D’ENFANT ALBERT ROYER (HEAR)
I.1. L’hôpital
I.1.1. Les locaux
I.1.2. Les services d’hospitalisation
I.1.3. Les cliniques externes
I.1.4. Les services paracliniques
I.1.4.1. Les laboratoires d’analyse
I.1.4.2. La radiologie
I.1.5. Les ressources humaines
I.2.1. Le personnel
I.2.2. Les locaux
II. MATERIEL ET METHODES
II.1. Le matériel
II.1.1. La fiche d’enquête
II.1.2. Le registre journalier d’observance
II.1.3. L’agenda de rendez-vous
II.2. Les méthodes
III. RESULTATS
III.1. Identification
III.1.1. Age
III.1.2. Sexe
III.1.3. Résidence
III.1.4. Schémas thérapeutiques
III.1.5. Durée du traitement dispensé
III.2. Observance
III.2.1. Relation entre l’observance et les variables suivantes
III.2.1.1. Sexe
III.2.1.2. L’âge
III.2.1.3. Résidence
III.2.1.4. Durée du traitement dispensé
III.2.1.5. Schéma thérapeutique
III.2.2. Motifs d’inobservance
III.3. Suivi des enfants sous traitement ARV à HEAR
IV. DISCUSSIONS
IV.1. L’âge
IV.2. Le sexe
IV.3. La résidence
IV.4. Le schéma thérapeutique
IV.5. Observance
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES