Soutenance mémoire
L’infection à VIH/SIDA est causée par le Virus de l’Immunodéficience Humaine qui appartient à la famille des Retroviridae. Ce virus attaque de façon préférentielle les cellules du système immunitaire en particulier les lymphocytes T CD4. En l’absence de traitement antirétroviral, la quasi-totalité des sujets infectés par le VIH évoluent vers le SIDA (Syndrome de l’Immunodéficience Acquise), ultime expression clinique de la destruction progressive du système immunitaire [33]. C’est en Afrique surtout Sub-saharienne que la pandémie fait le plus de ravage, avec les 2/3 des personnes atteintes.
En effet, les ravages et les conséquences meurtrières de l’infection à VIH sont telles, qu’elles ont au plan mondial, supplanté celles liées au paludisme. Sur toutes les couches sociales, démographiques et économiques, le VIH règne sans discontinuer : femmes, hommes, enfants, adultes, riches et pauvres subissent les affres de cette pandémie. En moins de trente ans, le sida s’est hissé au quatrième rang des causes de morbidité et de mortalité dans le monde, derrière les maladies cardio-vasculaires, les tumeurs malignes et les infections des voies respiratoires. Ainsi, la planète doit faire face à une maladie dont l’ampleur n’a d’égale que les moyens mis en œuvre pour la riposte. A cet effet, il faut souligner que jamais une maladie n’a connu autant de mobilisation, tant sur le plan des ressources humaines que matérielles et financière. De nos jours le SIDA est une maladie chronique avec la quelle on peut vivre, grâce à l’avènement des antirétroviraux. Ce sont des médicaments qui ont diminués la mortalité et la morbidité, prolongé la durée de vie, amélioré la qualité de vie. Le SIDA, chez l’enfant est généralement secondaire à une contamination materno-fœtale. Malgré les protocoles utilisés pour éviter ce mode de contamination, celle-ci s’observe toujours dans les groupes à risque[20].
Le suivi des adolescents a nécessité au niveau du centre hospitalier national d’enfant Albert Royer, la mise au point d’outils aussi bien pour le recueil des informations concernant le traitement et ses conséquences que pour la gestion des médicaments antirétroviraux. Le Sénégal a mis en place depuis 1998, un programme d’accès aux traitements antirétroviraux qui a démontré l’efficacité de la thérapie antirétrovirale chez le patient. Cependant cette efficacité ne peut être envisagée que si parallèlement la qualité des molécules est assurée. Toutefois une bonne observance au traitement s’avère indispensable pour le succès thérapeutiques. Le danger d’une mauvaise observance est l’émergence de résistance du virus[35]. L’observance est un paramètre difficile à mesurer et connue pour varier au cours du temps.
GENERALITES SUR LE VIH/SIDA
Historique et Définition
Historique
En décembre 1980, au CHU (Centre Hospitalier Universitaire) de Los Angeles le Docteur Michael Gottlieb découvre que trois homosexuels présentent des signes cliniques semblables : infections à cytomégalovirus(CMV) avec amaigrissement, mycose (candidose buccale), fièvre, pneumonie [34]. Ces patients présentent tous une quantité anormalement basse de lymphocytes T4 dans leur formule sanguine. La première annonce officielle fut publiée le 5 juin 1981 par l’Agence Epidémiologique Fédérale : Center of Disease Control (CDC) d’Atlanta en Géorgie [34]. En janvier 1983, à l’Institut Pasteur de Paris, l’équipe du professeur Luc Montagnier identifiait pour la première fois le virus responsable dans les ganglions d’un malade homosexuel atteint d’un syndrome dit des adénopathies prolongées. Lorsqu’il est mis en culture et observé au microscope, il est alors baptisé LAV (Lymphadenopathy Associated Virus) [9]. Dans le même temps, au National Cancer Institute de Bethesda, le professeur Robert Gallo qui était parti sur la piste d’une famille de virus connu pour induire les leucémies : les HTLV (Human T Lymphotropic Virus) dont on connaissait déjà deux variétés, découvrit au printemps 1984, une troisième variété qu’il appela tout naturellement HTLV3 qui s’avéra ensuite être exactement semblable au LAV. Toujours à la même époque, une autre équipe américaine dirigée par J. Levy l’isola également et l’appela : ARV (Associated Retro Virus) [38]. Ceci explique les trois appellations différentes de ce virus jusqu’à maintenant, la priorité de sa découverte revenant néanmoins en toute objectivité à l’équipe française du professeur Montagnier. Ce problème de nom qui entretenait une certaine confusion et gênait l’information, fût résolu par le Comité International de Taxonomie des Virus (CITV) qui a entériné une désignation internationale pour ce virus à savoir : Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH). Cette appellation est dorénavant la seule reconnue et remplace toutes les précédentes [26]. En 1985, un second type de VIH fut isolé chez des originaires d’Afrique de l’ouest avec le Professeur Souleymane Mboup de l’université Cheikh Anta Diop de Dakar et Francis Barin de l’université de Tours. Sa diffusion épidémiologique est plus limitée que celle du VIH1, mais comme ce dernier, il est responsable du SIDA. Il s’agit du VIH2 [13].
Définition : VIH/SIDA
Définition du SIDA
Nous ne pouvons définir le sida sans savoir la signification de ces différentes initiales:
– S = syndrome
– I = immuno
– D = déficience
– A = acquise
A partir de l’analyse de ces termes, le sida se définit : « Syndrome » un ensemble de signes, de symptômes qui appartient à une entité clinique mais dont les causes peuvent être diverses (dictionnaire hachette). « Immuno déficience » est une insuffisance fonctionnelle du système immunitaire. « Acquise » signifie que le sida n’est pas une maladie héréditaire, mais dû à un agent mis accidentellement au contact du malade.
Définition VIH
Virus de l’immuno déficience humaine, élément de la famille des rétrovirus, de la sous famille des lentivirus, identifié en 1982 par l’équipe de Luc Montagnier à l’institut Pasteur [2].
Classification
Le virus de l’immunodéficience acquise appartient à la famille des rétrovirus précisément au sous-groupe des lentivirus. Il se divise en 2 types : VIH1 et VIH2.
Caractéristiques
Structure : Le VIH
Le VIH a une structure commune à tous les lentivirus. Il est constitué d’une enveloppe composée de deux glycoprotéines (GP),gp 120 reconnaissant le CD4 et GP41 transmembranaire qui assure la fusion virus-cellule cible. A l’intérieur, la capside renferme les 2 brins d’ARN génomiques et 3 enzymes ; la transcriptase inverse, une intégrase et une protéase. Ce sont des enzymes qui permettent la transcription du génome et l’intégration de l’ADN cellulaire .
– Organisation génétique
Le génome du VIH est constitué de 2 brins d’ARN .Le génome du VIH1 et celui du VIH2 partagent entre eux globalement 42% d’homologie [32]. Comme tous les rétrovirus, le VIH possède trois gènes de structure :
❖ Le gène gag (group antigène) qui code pour les protéines internes
❖ Le gène Pol (polymérase) qui code pour la reverse transcriptase (protéase, polymérase, intégrase)
❖ Le gène env. (enveloppe) qui code pour les glycoprotéines d’enveloppe.
En plus de ces gènes, il existe de nombreux gènes régulateurs pour la structure du VIH : gènes tat, rev, nef, vif, vpr, vpu [3, 14].
– Stabilité physico-chimique [32] :
Les VIH sont des virus fragiles, inactivés rapidement par les agents physicochimiques tels que : l’eau de javel (solution 10%), alcool (70°C), l’exposition à des PH>10 ou < 6, le chauffage à 56°C pendant 30 minutes. A 20°C à haute concentration ils pourraient survivre pendant 15 jours et près de 11 jours à 37°C.
– L’histoire naturelle du VIH/SIDA [7]:
L’évolution spontanée de l’infection VIH peut être divisée en 3 phases :
❖ la phase aigue ou primo-infection, qui dure quelques semaines
❖ la phase chronique, qui dure plusieurs années, caractérisée par une latence clinique mais sans latence virologique
❖ Et la phase finale symptomatique (phase SIDA), qui dure de quelques mois quelques d’années.
Cycle de réplication
Le virus du SIDA présent dans le sang est capable de se fixer à des cellules particulières du système immunitaire : les lymphocytes T4. Ces lymphocytes sont ainsi nommés, car ils sont porteurs du récepteur CD4 à leur surface. La fixation du virus à ces cellules fait intervenir CD4 (reconnu par la protéine gp 120 du virus), ainsi que d’autres protéines membranaires (les corécepteurs). A partir de cette fixation, le matériel génétique du VIH peut pénétrer dans le lymphocyte. Une fois dans le cytoplasme, l’ARN du virus est rétrotranscrit en ADN double brin. Cet ADNc pénètre dans le noyau et s’intègre au génome de la cellule hôte. L’expression des gènes du virus permet alors la fabrication des protéines du virus. Assemblées, elles permettent la formation de nouveaux virions, qui bourgeonnent de la cellule, en s’entourant au passage d’une membrane (héritée de la cellule infectée). Ceci permet la libération de nouveaux virus dans le sang de l’organisme infecté. Il est à noter que l’expression du génome viral se réalise grâce à la machinerie de transcription (puis de traduction) de la cellule infectée.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Revue bibliographique de l’infection à VIH/SIDA
Chapitre I : GENERALITES SUR LE VIH/SIDA
I.1. Historique et Définition
I.1.1. Historique
I.1.1. Définition : VIH/SIDA
I.1.2.1. Définition du SIDA
I.1.2.2. Définition VIH
I.2. Classification
I.3. Caractéristiques
I.4. Cycle de réplication
I.4.1. Attachement
I.4.2. Pénétration
I.4.3. Décapsidation
I.4.4. Réverses transcriptions et Intégration
I.4.5. Traduction
I.4.6. Assemblage
I.4.7. Bourgeonnement
I.4.8. Libération
I.5. Modes de transmission du VIH
I.5.1. Transmission sexuelle
I.5.2. Transmission par voie sanguine
I.5.3. Autres modes de transmission
I.6. Prévention de l’infection à VIH
I.6.1. Prévention de la transmission sanguine
I.6.2. Prévention de la transmission sexuelle
I.6.1. Prévention de la transmission mère-enfant (TME)
I.7. La situation actuelle de l’épidémie du VIH au Sénégal
Chapitre II : ADOLESCENTS INFECTES PAR LE VIH ET TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
II.1. Définition de l’adolescence
II.1.1. TRANSFORMATIONS physiques et biologiques
II.1.2. Transformations psychologiques et sociales
II.2. Infection à Vih chez les adolescents
II.3. Traitement antirétroviral
II.3.1. Objectifs du traitement
II.3.2. Classification
II.3.3. Les molécules déjà utilisées
II.3.3.1. Les Inhibiteurs Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse
II.3.3.2. Les inhibiteurs non Nucléosidiques de la transcriptase inverse
II.3.3.3. Les Inhibiteurs de la Protéase
II.3.3.4. Les nouvelles molécules
II.3.4. Les Antirétroviraux Pédiatriques Disponibles à la Pharmacie du CHEAR
Chapitre III : GENERALITES SUR L’OBSERVANCE
III.1. Définition de l’observance
III.2. Les outils de mesure de l’observance et leurs limites dans le contexte africaine
III.2.1. L’autoquestionnaire, le carnet et l’entretien avec le patient
III.2.1.1. L’autoquestionnaire
III.2.1.2. L’entretien
III.2.1.3. Le carnet
III.2.2. Le dénombrement des comprimés retournés et le taux de renouvellement des ordonnances
III.2.2.1. Le dénombrement des comprimés retournés
III.2.2.2. Le taux de renouvellement des ordonnances
III.2.3. Les dosages et les marqueurs biologiques
III.2.3.1. Les dosages plasmatiques urinaires ou salivaires
III.2.3.2. Les marqueurs biologiques
III.2.4. Le pilulier électronique
III.3. Les causes d’une mauvaise observance
III.3.1. Facteurs liés au traitement
III.3.2. Facteurs liés au patient
III.3.3. Facteurs liés à l’organisation des soins
III.4. Problèmes d’observance rencontres chez les adolescents
III.4.1. Comprendre la non-observance à l’adolescence
III.4.1.1. L’adolescent
III.4.1.2. Les parents
III.4.1.3. Les soignants
III.4.2. Comment gérer l’observance ?
III.4.3. Les risques d’une mauvaise observance
III.5. Gestion et dispensation des médicaments des médicaments antirétroviraux
III.5.1. Gestion des médicaments antirétroviraux
III.5.1. Dispensation
DEUXIEME PARTIE : Travail Personnel
I. Cadre d’étude : La pharmacie de l’hôpital d’enfant Albert Royer (HEAR)
I.1. L’hôpital
I.1.1. Les locaux
I.1.2. Les services d’hospitalisation
I.1.3. Les cliniques externes
I.1.4. Les services paracliniques
I.1.4.1. Les laboratoires d’analyse
I.1.4.2. La radiologie
I.1.5. Les ressources humaines
I.2. La pharmacie
I.2.1. Le personnel
I.2.2. Les locaux
II. MATERIEL ET METHODES
II.1. Le matériel
II.1.2. La fiche d’enquête
II.1.3. Le registre journalier d’observance
II.1.4. L’agenda de rendez-vous
II.2. Les méthodes
III. Résultats
III.1. Identification
III.2. Evaluation de l’observance des malades sous traitement à l’HEAR
III.2.1.1. Sexe
III.2.1. Motifs d’inobservance
III.3. Suivi des adolescents sous traitement ARV à HEAR
DISCUSSIONS
CONCLUSION
