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La pollution de l’air
Qu‟elle soit intérieure ou extérieure, la pollution de l‟air est un cofacteur indéniable.
L‟étude internationale de l’asthme et des allergies de l’enfant (ISAAC) estime que la prévalence de l‟asthme lorsqu‟elle est associée à la pollution est de 1,6% à 36,8%. [12]
Le polluant intérieur le plus fréquemment incriminé est le tabac. Même si le risque est plus conséquent s‟il s‟agit d‟un tabagisme actif, il ne faut pas négliger l‟impact du tabagisme passif [1K]. On estime que 20 % des asthmatiques sont fumeurs. En plus d‟une inflammation des voies aériennes supérieures et des hypersécrétions, le tabac est responsable d‟une paralysie voire d‟une destruction ciliaire, empêchant l‟évacuation des mucosités engendrées, d‟où l‟importance de l‟éviction du tabac chez la personne asthmatique. L‟influence du tabagisme sur l‟asthme peut être suivie par le dosage des IgE sériques.
Quant à la pollution extérieure, elle est liée à la pollution atmosphérique. Les gaz et particules la composants (ozone, SO2…), ainsi que les carburants comme le diesel sont sources d‟irritation et d‟inflammation au niveau des voies respiratoires hautes.
Autres facteurs favorisants la survenue de la crise
L’effort
Il est indispensable pour un asthmatique de faire de l’exercice pour développer sa tolérance à l‟obstruction et aussi sa capacité d‟oxygénation. La tolérance à l’effort est même un bon indicateur de la maîtrise de son état. Cependant dans certains cas, l‟effort peut être initiateur de crise. Cet asthme est très caractéristique, il survient typiquement 5 à 15 minutes après l‟effort.
Les autres cofacteurs
Le psychisme a lui aussi un impact sur la survenue d‟une crise d‟asthme. Les émotions fortes, le stress sont des facteurs connus des asthmatiques. Différents ateliers sont mis en place pour aider les patients à maitriser leurs émotions, dans le but d‟amoindrir l‟impact de la crise.
La composante hormonale est, quant à elle, non démontrée mais fortement suggérée par l‟épidémiologie. On observe une prévalence supérieure chez les garçons et ce jusqu’à la puberté, puis à l’âge adulte, la tendance s‟inverse. Autre argument en faveur de cette théorie, un autre pic du nombre de crises est relevé au moment de la ménopause.
Les variations climatiques sont elles aussi causes d‟exacerbations. L‟impact de cette étiologie est visible lors de l‟exposition de certains patients à l‟air froid, ou, au contraire, face à une hausse importante de la température.
Enfin, dans quelques cas, nous n‟arrivons pas à déterminer la cause. Cette part est imputée à l‟inconnu.
Diagnostic
Clinique
La symptomatologie, elle-même, permet d‟aiguiller le diagnostic de l‟asthme. Elle peut être plus ou moins évidente selon le patient. On se fiera en premier lieu à une toux persistante et/ou récurrente s‟aggravant pendant la nuit, une respiration devenant sifflante, une dyspnée importante, ou encore à une sensation d‟oppression thoracique. Ces symptômes devront être récurrents.
Para clinique
L’exploration fonctionnelle respiratoire
Elle va permettre de rechercher la caractéristique fonctionnelle de la maladie, c‟est-à-dire l’existence d’une obstruction bronchique réversible. En effet, l‟anamnèse et l‟examen clinique sont insuffisants pour caractériser l‟état ventilatoire du malade étant donné le défaut fréquent de perception de l‟obstruction bronchique par le patient (et sa famille) et l‟existence d‟anomalies ventilatoires plus ou moins prononcées chez nombre de sujets asymptomatiques. La spirométrie permet de mesurer le VEMS et le rapport de TIFFENEAU (VEMS/ capacité vitale) dont l‟abaissement traduit l‟existence d‟une obstruction bronchique.
Cependant, à côté de la spirométrie traditionnelle, la technique la plus utilisée de mesure des flux aériens est la courbe débit-volume (Figure 5) qui permet d’exprimer les débits expiratoires instantanés en fonction des volumes pulmonaires . La courbe expiratoire normale décrit un pic expiratoire maximum (qui correspond au DEP) suivi d’une diminution régulière du débit qui s’annule lorsque le patient a expiré l’ensemble de sa capacité vitale. Chez le patient asthmatique, la courbe débit-volume se caractérise par un aspect concave avec une diminution de l’ensemble des débits qui peut-être chiffré par rapport aux valeurs théoriques (FIGURE 5). La prise d’un bronchodilatateur de type ß2-mimétique restaure complètement ou partiellement l’obstruction bronchique témoignant du caractère réversible de celle-ci.
Lorsque l’exploration fonctionnelle respiratoire est normale mais que la présomption clinique d’asthme reste forte, il peut être utile de réaliser des tests de provocation dans le but de mettre en évidence l’existence d’une hyperréactivitébronchique. On administre alors des substances broncho-constrictrices par voie inhalée(en pratique de l’acétylcholine ou un de ses dérivés stable, carbachol ou métacholine).
Chez l’asthmatique, ces substances vont déclencher une obstruction bronchique à de faibles concentrations qui sont sans effet chez le sujet normal. Une chute de plus de 15% des débits à ces faibles concentrations témoigne d‟une hyperréactivité bronchique et est un élément supplémentaire en faveur du diagnostic.
L‟exploration fonctionnelle respiratoire est donc un examen clé dans le diagnostic et l‟appréciation de la sévérité d‟un asthme puisqu‟elle permet d‟évaluer objectivement le degré d‟obstruction bronchique. Elle devra être répétée régulièrement dans le suivi de la maladie, l‟un des objectifs principaux du traitement étant de normaliser les débits bronchiques ou tout au moins de les maintenir à un niveau optimal.
Il existe des particularités de l‟exploration fonctionnelle respiratoire chez l‟enfant. La coopération et la coordination requises pour l‟exécution des manouvres expiratoires forcées font généralement défaut chez l‟enfant de 3 à 6 ans. A ces âges sont réalisées principalement des mesures passives en ventilation de repos. Chez l‟enfant d‟âge scolaire, la fiabilité des résultats dépend en grande partie de la qualification de l‟opérateur qui guide l‟enfant pendant l‟examen. Un entraînement est souvent nécessaire pour obtenir des volumes et débits expiratoires maximaux fiable [70].
Imagerie
La radiographie thoracique :
La radiographie du thorax est indispensable lors de la première consultation, quelles que soient la sévérité et la symptomatologie. Elle est le plus souvent normale, mais peut mettre en évidence plusieurs types d‟anomalies. Certains font évoquer un diagnostic différentiel : un corps étranger, une opacité tumorale, un arc aortique droit, un double contour. D‟autres sont plus spécifiques à l‟asthme : une distension simple, réversible sous traitement. La radiographie du thorax doit être réalisée lors de chaque consultation d‟un asthmatique ayant une aspergillose broncho-pulmonaire allergique. Dans les autres situations, elle n‟est pratiquée qu‟en présence d‟une exacerbation à la recherche d‟une complication ou de facteurs infectieux d‟exacerbation.
La tomodensitométrie thoracique
Ses indications dans l‟asthme sont relativement rares. Il s‟agit de :
– l‟asthme hyper secrétant ;
– la suspicion d‟une mycose broncho-pulmonaire allergique ;
– le pneumo médiastin ou pneumothorax ;
– l‟insuffisance de la réponse au traitement.
La fibroscopie bronchique
C‟est un examen bien supporté par l‟asthmatique. Si elle ne saurait être présentée comme un examen systématique, il faut avoir l‟endoscopie « facile » chaque fois qu‟un asthmatique, de plus de 45 ans, fumeur ou ancien fumeur, est suspecté d‟un cancer bronchique (signes d‟appel cliniques ou radiographiques). Il faut la demander devant des infiltrats pulmonaires récidivants, surtout dans le même territoire. Elle est aussi indiquée dans les formes d‟asthme évoluant depuis de nombreuses années, mal contrôlées par les corticoïdes, à la recherche d‟un trouble dynamique des voies aériennes. Elle doit être réalisée avec précaution en ayant tout le dispositif d‟aérosolthérapie bronchodilatatrice en cas de crise pendant l‟examen.
Numération formule sanguine
La présence d‟une hyper éosinophilie sanguine est un élément en faveur du diagnostic d‟asthme, qu‟il soit allergique ou non allergique.
Bilan allergologique
Il est recommandé de faire une enquête allergologique chez tout asthmatique de plus de 3 ans. Il est utile pour mettre en place des mesures d‟éviction efficaces sur la réduction des symptômes et la consommation médicamenteuse ou pour l‟indication d‟une désensibilisation.
L‟interrogatoire oriente le bilan allergologique. Les allergènes à tester seront adaptés à l‟âge, à l‟histoire clinique et à l‟environnement.
La réalisation de prick tests est recommandée en première intention. Ils permettent d‟identifier les IgE spécifiques d‟un allergène sur les mastocytes cutanés. Le résultat doit être interprété en fonction de la clinique : le test met en évidence une sensibilisation à un allergène, mais le rôle de l‟allergène dans les symptômes est retenu par l‟interrogatoire.
Il est recommandé de tester les pneumallergènes domestiques : acariens, phanères d‟animaux domestiques (chat, chien) ; pollens d‟arbres, graminées, herbacées, moisissures. Les autres allergènes, dont les blattes, sont testés en fonction de l‟interrogatoire et des particularités locorégionales.
Les tests multiallergéniques (Phadiatop, MastCla..) sont des examens sanguins d‟orientation, testant plusieurs allergènes simultanément. Ils sont faits lorsque les prick tests ne sont pas possibles en première intention. Ils ont une bonne valeur prédictive négative, donc intéressante dans les formes frontières de l‟asthme allergique. S‟ils sont positifs, l‟enquête allergologique doit être poursuivie.
Le dosage des IgE sériques totales n‟est pas recommandé en pratique car il n‟y a pas de valeur seuil permettant un diagnostic d‟atopie avec une sensibilité et une spécificité suffisante. Il est indiqué avant la mise en route d‟un traitement par un anti IgE ou en cas de suspicion d‟une aspergillose broncho-pulmonaire allergique.
Le dosage des IgE spécifiques d‟un pneumallergène est recommandé en cas de discordance entre les manifestations cliniques et les résultats des prick-tests ou quand les prick-tests ne peuvent être réalisés ou interprétés.
Il existe des tests immunologiques pour détecter une sensibilisation à certaines substances professionnelles
Les tests de provocation bronchique spécifique à un allergène sont dangereux et n‟ont pas d‟indication en dehors du diagnostic d‟asthme professionnel.
Spiromètrie
Volume Expiratoire Maximal Seconde
Le but est de mesurer le Volume Expiré Maximum à la première seconde (VEMS) afin d‟évaluer le degré d‟obstruction des voies aériennes. Cela se fait lors d‟une épreuve expiratoire forcée. Le patient prend une profonde inspiration et, au signal, il expire le plus d‟air possible dans le spiromètre, et ce le plus rapidement. Le volume expiré lors de la première seconde correspond au VEM Le résultat est comparé à des valeurs théoriques dont des paramètres correspondent à une population saine, d‟âge, d‟ethnie, de sexe et de la taille proche de celle du patient.
Chez un patient asthmatique, le VEMS est diminué (Figure5). La valeur peut être abaissée de 20% par rapport aux valeurs normales, voire plus encore dans les cas sévères.
Il existe des spiromètres portatifs de type PiKo-6. Ils permettent de mesurer le VEMS et à la sixième seconde (VEM6), puis de calculer le rapport VEMS/VEM6. En plus de ce résultat, un code couleur correspondant au degré d‟obstruction facilite la lecture et l‟interprétation :
– vert = VEMS/VEM6 > 80 %
– jaune = VEMS/VEM6 entre 70 et 80 %
– rouge = VEMS/VEM6 < 70 %
Simple d‟utilisation, fiable et reproductible, le PiKo-6 peut être utilisé pour le diagnostic et pour le suivi du patient .
Le VEMS reste un indicateur d‟obstruction des voies respiratoires. Il ne permet pas d‟établir à lui seul un diagnostic. Il doit être associé à d‟autres paramètres.
Débit Expiratoire de Pointe
Le DEP est un second moyen objectif d’évaluer l’obstruction bronchique. Il est mesuré grâce à un débitmètre de pointe ou Peak-flow (Figure 7). C‟est un appareil composait d‟une première partie avec un embout buccal et d‟une seconde partie constituée d‟une échelle graduée et d‟un curseur mobile.
Le résultat est obtenu instantanément et est fonction de l’effort fourni pour expirer. A cause de cette variabilité, il est préconisé de faire trois épreuves d‟expiration forcée et de prendre le meilleur des résultats. Chez un sujet asthmatique, le débit expiratoire est abaissé (Figure 7).
Les mesures sont comparées aux meilleurs résultats obtenus précédemment par le patient.
Si le DEP est supérieur à 80 % de la norme de référence ou DEP théorique, correspondant au DEP calculé à partir de données du patient, alors l‟état est contrôlé et stable.(figure 8)
Comme le VEMS, le DEP dépend de l’âge, de la taille et du sexe du patient. Cependant pour l‟enfant, il faut noter que le seul paramètre pris en compte est la taille.
Tests de provocation
C‟est une méthode que l‟on peut utiliser en prédictif ou comme aide au diagnostic. Il se pratique chez les sujets dont la clinique et les résultats aux tests de spirométrie au repos ne révèlent rien malgré la présence d‟antécédents d‟obstruction respiratoire. Les valeurs spirométriques doivent être supérieures ou égales à 80 % des valeurs théoriques.
En plus de son intérêt comme outil diagnostic, cette méthode est reproductible et réversible.
Par le biais de cette épreuve, on souhaite mettre en évidence le phénomène d‟hyperréactivité bronchique non spécifique face à un agent bronchoconstricteur. Même si ce phénomène est retrouvé dans plusieurs pathologies, dans le cas de l‟asthme, il représente une excellente valeur prédictive négative.
Pour provoquer cette hyperréactivité bronchique non spécifique, divers stimuli peuvent être utilisés : soit par voie externe (effort physique, hyperventilation, froid…), soit en interne (métacholine, mannitol, histamine, antigène…). L‟épreuve d‟effort et l‟inhalation de métacholine, agoniste cholinergique, restent les méthodes de référence pour ce test chez les asthmatiques. Bien que le mannitol présente une meilleure spécificité, ses effets secondaires sont plus marqués (céphalées, toux persistante…). A noter que l‟on peut utiliser des antigènes et dans ce cas le test de provocation bronchique est dit spécifique. Cependant, il n‟est qu‟occasionnellement pratiqué du fait des risques de réactions tardives pouvant être engendrées.
Ce test se fait réalisent en milieu hospitalier sous contrôle strict d‟un médecin et à proximité d‟α2- adrénergiques, de corticoïdes, d‟oxygène et un équipement de réanimation.
Tests liés aux allergies
Utilisés en complément, ces tests permettent de mettre en évidence les facteurs de risques liés à l‟asthme. Cela consiste à la réalisation de skin-tests ou encore des dosages des IgE spécifiques à un allergène. Ils sont fréquemment usités lorsqu‟on soupçonne un asthme dû à une allergie ou encore face à un asthme professionnel (Ex : boulanger et allergie à la farine)
Radiographie thoracique
La HAS recommande d‟effectuer une radiographie thoracique en systématique, après trois épisodes, afin d‟éliminer les diagnostics différentiels. [13]
Prise en charge thérapeutique
Buts
Le but de la prise en charge de l‟asthme est de:
Identifier et réduire l‟exposition aux facteurs de risque.
Evaluer, traiter et suivre : le traitement de l‟asthme doit être adapté en fonction d‟un cycle continu basé sur le contrôle de la maladie.
Prendre en charge les exacerbations.
Obtenir le contrôle des symptômes.
Garantir la pratique normale des activités physiques.
Maintenir une fonction ventilatoire proche de la normale.
Eviter les effets secondaires du traitement.
Prévenir la mortalité liée à l‟asthme [31].
Moyens
Mesures hygièno-diététiques
Des conseils d‟éviction concernant les différents agents potentiellement responsables d‟une majoration de l‟inflammation bronchique (tabac, irritants et polluantsnon spécifiques professionnels ou domestiques) seront donnés au malade. Les foyers infectieux dentaires, ORL ou bronchiques devront être traités ainsi qu‟un éventuel reflux gastro-oesophagien. Seront également proscrits, les médicaments susceptibles de provoquer un bronchospasme comme les béta-bloquants sous toutes leurs formes (y compris collyre) et l‟aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens chez les sujets ayant des antécédents d‟intolérance à ces produits.
Lorsqu‟une sensibilisation à un ou plusieurs pneumallergènes a pu être identifiée des mesures spécifiques d‟éviction doivent être proposées. Dans ce cadre l‟intérêt d‟une désensibilisation spécifique pourra être discuté, dans un deuxième temps, après stabilisation de l‟asthme.
Les indications de ce type de traitement au cours de la maladie asthmatique sont actuellement bien codifiées: hypersensibilité confirmée à des pneumallergènes définis, éviction insuffisante ou impossible, sujet jeune, asthme léger ou modéré stabilisé avec fonction ventilatoire peu perturbée.
Le traitement de crise
Les b2-mimétiques à courte durée d’action
Les bronchodilatateurs de type b2-mimétiques d‟action brève sont le traitement de première intention en cas de crise (40K). Le rapport bénéfice-risque de ces médicaments est très bon. En effet, étant donné leur mode d‟administration, le passage systémique est faible. De plus, leur spécificité pour les récepteurs bronchiques garantit une action ciblée. Les effets indésirables les plus fréquents sont des tremblements des extrémités, une tachycardie, ou encore des céphalées. A noter, ils peuvent causer une hausse de la glycémie.
Le mode d‟action repose sur leur propriété agoniste spécifique au niveau des récepteurs β2 du muscle lisse bronchique (Figure 9).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I.GENERALITES SUR L‟OBSERVANCE
1.1 DEFINITIONS
1.1.1 Observance thérapeutique
1 .1.2 Adhésion thérapeutique
1.1.2 Compliance thérapeutique
1.2 TYPES D‟OBSERVANCE
1.2.1Observance médicamenteuse
1.2.2 Observance aux mesures hygiéno-diététique
1.2.3 Observance au suivi médicale
1.3 FACTEURS DETERMINANT DE L‟OBSERVANCE
II.ASTHME DANS LA LITTERATURE
2.1 Définition :
2.2 Physiopathologie
2.3 Epidémiologie
2.4 Etiologies
2.4.1 ALLERGIES
4.2 Rôle des facteurs génétiques :
4.3. Rôle des facteurs non allergiques
4.3.1Virus
4.3.2. Iatrogénie
4.3.3. La pollution de l‟air
4.3.4. Autres facteurs favorisants la survenue de la crise
4.3.4.1. L‟effort
2.5 Diagnostic
5.1 Clinique
5.2 Para clinique
5.2.1. L‟exploration fonctionnelle respiratoire
VI .1.3.2. Imagerie
VI .1.3.2.1 La radiographie thoracique :
VI .1.3.2.2 La tomodensitométrie thoracique
VI .1.3.2.3 La fibroscopie bronchique
VI .1.3.3. Numération formule sanguine
VI .1.3.4.Bilan allergologique
5.3. Spiromètrie
5.3.1. Volume Expiratoire Maximal Seconde
5.3.2. Débit Expiratoire de Pointe
5.4. Tests de provocation
5.5. Tests liés aux allergies
5.6. Radiographie thoracique
6 .Prise en charge thérapeutique
6. 1. Buts
6 2. Moyens
6. 2.1 Mesures hygièno-diététiques
6.3.Le traitement de crise
6.3.1. Les b2-mimétiques à courte durée d‟action
6.3.2. Les anticholinergiques
6.4. Traitement de fond
6.4.1. Les corticoïdes
6.4.2. Les b2-mimétiques à longue durée d‟action
6.4.3. Les bases xanthiques
6.4.5. Les cromones
6.4.7. Les antihistaminiques de type 1 Anti H1
6.5 Suivie et évaluation
VIII. Prévention de l‟asthme
VIII.1. Prévention primaire
VIII.2. Prévention secondaire
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I.METHODES ET MATERIELS
I.1 Type et durée du travail
I.2 Cadre de l‟étude:
I.3 Population d‟étude
I.3.1 Critères d‟inclusion
I.3.2 Critères d‟exclusion
1.4Recueil des données
I.5 Variables étudiés
I.6 Déroulement de l‟enquête
I .7 ASPECT ETHIQUE :
I. 8- Difficultés rencontrées
II.RESULTATS
II.1 Résultats descriptives
II.1.1 Age
II.1.2 Le genre :
II.1. 3 La situation matrimoniale
II.1. 4 Niveau d‟instruction
II.1.5 Le niveau socioéconomique
II.1.6 provenance
II.1.7 Durée de l‟asthme
II.1.8 Résultats questionnaire MORYSKI
II.1.9 Résultats questionnaire ACT (Asthma Control Test)
II.2 Résultats Analytiques :
II.2.1 Âge
II.2.1.1 Age et Mauvaise Observance
II.2.1.2 Age et variation du contrôle de l‟asthme
II.2.1.2.1 Résultats obtenues
II.2.2 Le genre
II.2.2.1 Genre et observance
II.2.2.3 Genre et Variation du contrôle de l‟asthme
II.2.3 Le niveau d‟instruction
II.2.3.1 Niveau d‟instruction et Observance
II.2.3.2 Niveau d‟instruction et variation du contrôle de l‟asthme
II.2.4 La situation matrimoniale
II.2.4.1 situation matrimoniale et Observance
II.2.4.2 situation matrimoniale et Contrôle de l‟asthme
II.2.5 Le niveau socioéconomique
II.2.5.1 Revenu mensuel et Observance
II.2.5.2 Revenu mensuel et contrôle de l‟asthme
II.2.6 provenance ;
II.2.6.1 Adresse et Observance
II.2.6.2 Adresse et Contrôle e l‟asthme
II.2.7 Durée de l‟asthme
II.2.7.1 Durée de l‟asthme et Observance
II.2.7.2 Durée de l‟asthme et Contrôle e l‟asthme
II.2.8.1 Connaissance sur l‟asthme et Observance
II.2.8.2 Connaissance sur l‟asthme et Contrôle de L‟asthme
III.DISCUSSION
III.1 Facteurs sociodémographiques
III.2 Prise en charge de l‟asthme et Observance thérapeutique
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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