Soutenance mémoire
Objectifs médicaux de l’échographie foetale
Il est tout d’abord indispensable de bien distinguer les deux typologies d’échographie dont les objectifs sont différents : l’échographie systématique dite de dépistage qui concerne toutes les patientes et qui permet de repérer les principales pathologies ou anomalies du fœtus ou de la parturiente et l’échographie dite de deuxième intention ou de diagnostic qui concerne les patientes chez lesquelles un ou plusieurs signes ont été dépistés à l’échographie de dépistage ou parce qu’il existe des antécédents particuliers. Cette échographie de diagnostic est pratiquée par un échographiste de référence exerçant dans un CPDPN (Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal) (5). Ainsi, le dépistage échographique permet une détection d’anomalies fœtales ou maternelles entraînant une prise en charge adaptée : suivi en médecine fœtale, prise en charge de l’accouchement dans une structure adaptée, interventions in utero, ou encore possibilité d’interrompre la grossesse devant des anomalies d’une particulière gravité et après l’avis d’un CPDPN .
Nous aborderons ici les objectifs principaux de l’échographie de dépistage. Ils sont multiples et sont polariséssur deux aspects : les objectifs maternels et les objectifs fœtaux. Les objectifs maternels se situent essentiellement autour du dépistage de certaines malformations utérines, de pathologies utérines entraînant potentiellement des complications pendant la grossesse ou encore de la localisation placentaire pouvant être source de difficultés obstétricales (10). Les objectifs fœtaux sont multiples et s’étalent sur un très large champ d’anomalies ou de pathologies (anatomiques, chromosomiques, génétiques etc…) .
Avant tout, l’échographie permet de qualifier la grossesse (par exemple : simple, multiple, endo-utérine, etc.) et de vérifier son évolutivité par la présence d’une activité cardiaque fœtale, mais aussi de la dater en fonction des biométries fœtales. Les autres objectifs de l’échographie obstétricale s’articulent autour d’un dépistage de pathologies fœtales, en fonction du trimestre de la grossesse et de l’évolution fœtale. Mais tout le long de la grossesse, la croissance et la vitalité du fœtus seront évaluées en fonction des normes de référence et la circulation fœto-placentaire est également vérifiée, car celle-ci est indispensable au bon développement fœtal. Ces normes professionnelles sont apparues dans les années 2000,suite à l’affaire dite Perruche. En effet, la pratique échographique avant ces années était quelque peu anarchique avec une disparité d’accès en fonction du territoire et les recommandations professionnelles étaient anecdotiques et non astreignantes .
En novembre 2000, la Cour de cassation, après une longue bataille judiciaire débutée dans les années 90, émet un arrêt dit « Arrêt Perruche » (13). Des parents ont intenté un procès contre des médecins (un biologiste et un gynécologue obstétricien) au nom de leur enfant porteur d’un lourd handicap suite à une rubéole congénitale. Nous ne détaillerons pas ici toute la longue procédure judiciaire qui a durée quasiment 20 ans, mais l’arrêt Perruche a joué un grand rôle dans la pratique échographique et dans sa vision par la société puisque ce procès a été très médiatisé. Les parents, dans cette affaire, ont mis en avant la faute des médecins de ne pas avoir détecté la pathologie maternelle, ce qui les a empêchés de faire le choix d’une interruption de grossesse. Ainsi, la Cour de Cassation a reconnu le préjudice, les médecins en cause ont dû indemniser les parents pour ne pas avoir dépisté la rubéole congénitale, ce qui a entraîné la naissance de cet enfant lourdement handicapé (14). La réparation du préjudice a été accordée à l’enfant avec une reconnaissance de son handicap. Cet arrêt a ainsi fait jurisprudence et a provoqué l’émoi dans les sociétés savantes de la périnatalité (15). En effet, la rubéole contractée pendant la grossesse par la mère n’est pas imputable à une erreur médicale, mais à une malencontreuse infection maternelle. La faute médicale est donc celle de la non-détection de cette pathologie ayant entraîné des malformations chez le fœtus. L’indemnisation, décidée par la Cour de Cassation, est donc interprétée comme la réparation à être né handicapé, par le seul fait de sa naissance qui est difficilement imputable aux médecins .
Cette jurisprudence a soulevé une grande inquiétude chez les praticiens de l’échographie anténatale. En effet, elle induit implicitement une obligation de résultats qui est incompatible avec la pratique échographique qui relève de l’interprétation d’images et donc qui revêt une part d’incertitude. Les échographistes, à sa suite, ont menacé de cesser leur activité de dépistage anténatal via l’échographie face au risque médico-légal trop important, dans l’obligation de résultats qu’implique l’arrêt Perruche (14). Il est utile de noter que cet arrêt de la Cour de Cassation, induisant le droit de ne pas naître, a également soulevé l’indignation des associations de parents d’enfants handicapés .
La réponse politique à cet arrêt et ses conséquences a eu lieu en 2002 lors de la loi du 4 mars (17) qui met fin à l’ambiguïté de cette jurisprudence, interprétée comme un droit à ne pas naître, par la phrase suivante « nul ne peut se prévaloir d’un préjudice du seul fait de sa naissance » et si une erreur médicale est reconnue, le préjudice peut entraîner une indemnisation lorsque la faute a provoqué directement le handicap et non pas le fait de ne pas avoir accès à l’interruption médicale de grossesse (IMG) (16). Le gouvernement, à la demande du ministre de la Santé, a créé le Comité national Technique de l’Échographie de dépistage anténatal (CTE), sous la pression des instances médicales afin d’encadrer la pratique échographique et d’en déterminer les bonnes pratiques professionnelles. Celui-ci était constitué de gynécologues-obstétriciens, de professionnels du diagnostic anténatal .
Ainsi, en 2005 le CTE a érigé une liste très précise des mesures à effectuer chaque trimestre avec la rédaction de comptes rendus faisant apparaître les éléments indispensables (19). Ce rapport a présenté les normes d’excellence professionnelle pour l’échographie obstétricale, avec des mesures et clichés définis, afin de répondre à des objectifs tels que :
❖ Les objectifs de Santé Publique :
Diminuer la mortalité et la morbidité périnatale du futur enfant : en datant précisément la grossesse afin d’en améliorer la surveillance, en dépistant les grossesses multiples pour adapter la prise en charge obstétricale. Réduire les handicaps d’origine périnatale : en dépistant les pathologies fœtales curables nécessitant une prise en charge néonatale spécifique pouvant être anticipée et/ou les pathologies létales ou d’une particulière gravité permettant la formulation d’une demande d’IMG par la mère ou les parents.
❖ Les objectifs de dépistage :
Les échographies systématiques proposées chaque trimestre permettent d’identifier au sein d’une population sans risque, sans antécédent particulier, des pathologies fœtales « dont le diagnostic est susceptible de modifier les conduites pratiques et d’avoir un impact sur la santé » (19, p20).
❖ Les objectifs obstétricaux :
La croissance fœtale est surveillée afin d’anticiper une prise en charge obstétricale adaptée (en cas de macrosomie par exemple, ou de retard de croissance intra-utérin), une prise en charge pédiatrique. On surveille également la position fœtale in utero afin de diminuer les risques de morbi-mortalité à l’accouchement.
Ces objectifs généraux sont atteints par les trois échographies systématiquement proposées aux femmes, plus précisément :
➤ Au premier trimestre de la grossesse :
Le CTE conseille que l’échographie ait lieu entre 11 et 13 SA (semaines d’aménorrhées) + 6 jours, elle permet de dépister les anomalies les plus graves (anencéphalie par exemple), ainsi que le dépistage échographique de signes d’appels d’anomalies chromosomiques (mesure de la clarté nucale). Enfin, elle permet la datation de la grossesse et la vérification de sa bonne évolutivité.
➤ Au deuxième trimestre de la grossesse :
Pratiquée entre 20 et 25 SA, l’échographie fœtale dite « morphologique » doit détailler tous les organes et peut dépister 60% des anomalies, notamment cardiaques, rénales, urogénitales, cérébrales, mais également les anomalies placentaires, de croissance ou de col utérin pouvant faire craindre un accouchement prématuré (10).
➤ Au troisième trimestre de la grossesse :
Entre 30 et 35 SA, l’échographie permet le dépistage de pathologies non dépistées au 2e trimestre, notamment cérébrales, car le cerveau est entièrement développé à ce terme, mais également les anomalies de croissance ou placentaire (circulation materno-fœtale) et la position fœtale. En addition à ces objectifs généraux, le CTE a mis à disposition des comptes rendus échographiques détaillant toutes les structures fœtales et annexielles (placenta, liquide, cordon, circulation materno-fœtale) à vérifier, mesurer ou détailler, en fonction du terme afin de remplir les objectifs médicaux de l’échographie fœtale, créant ainsi les normes d’excellence attendues dans cette pratique .
Ainsi, l’arrêt Perruche a entraîné l’apparition d’un cadre légal pour la pratique échographique anténatale, et surtout la modification profonde des normes professionnelles permettant l’harmonisation et l’amélioration des pratiques. Les praticiens sont maintenant soumis à des obligations professionnelles en termes d’objectifs précis à atteindre lors des échographies fœtales anténatales. Les grossesses, même sans risque ou à bas risque, sont donc considérées comme potentiellement pathologiques puisque les échographistes doivent prouver l’absence d’anomalie fœtale dépistable. En France, le dépistage anténatal est largement développé et concerne toutes les femmes, l’échographie n’est pas considérée comme un examen vérifiant la bonne vitalité fœtale uniquement, mais comme un moyen de vérifier que le fœtus, futur enfant, répond bien à des normes précises .
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Table des matières
INTRODUCTION
1 : CONTEXTUALISATION
1.1 L’ECHOGRAPHIE FŒTALE
1.1.1 Technique et pratique
1.1.2 Objectifs médicaux de l’échographie foetale
1.2 L’IMAGE EN MEDECINE
1.2.1 Image en médecine : historique
1.2.2 Image échographique du fœtus
1.3 LES ASPECTS PSYCHIQUES ET SOCIAUX
1.3.1 Aspects psychiques de l’échographie fœtale
1.3.2 Aspects sociologiques de l’échographie fœtale
1.4 L’INFORMATION MEDICALE
1.4.1 Recommandations
1.4.2 Limites
2 : PROBLÉMATISATION ET MÉTHODOLOGIE
2.1 LA PROBLEMATISATION
2.2 LA METHODOLOGIE DE LA RECHERCHE
2.2.1 Qualification de la recherche
2.2.2 Méthodologie de l’étude et population
2.3 GUIDE D’ENTRETIEN
2.4 DONNEES
3 : RÉSULTATS DE LA RECHERCHE
3.1 LE DEROULEMENT DE L’ETUDE
3.2 LA POPULATION DES FEMMES
3.3 LES RESULTATS THEMATIQUES
3.3.1 Vécu des femmes avant l’échographie
3.3.2 Attentes maternelles autour de l’échographie fœtale
3.3.4 Connaissances maternelles de l’échographie fœtale
4 : DISCUSSION
4.1 LA METHODOLOGIE
4.1.1 Points forts de l’étude
4.1.2 Limites de l’étude
4.2 LE VECU DES FEMMES
4.2.1 Vécu du début de grossesse
4.2.2 Sentiments avant l’échographie
4.2.3 Imaginaire autour de l’échographie
4.3 LES ATTENTES MATERNELLES
4.3.1 Statut de la grossesse et développement fœtal
4.3.2 Rôles et utilisations des images
4.4 LES CONNAISSANCES MATERNELLES ET L’INFORMATION MEDICALE
4.4.1 Connaissances maternelles
4.4.2 Information médicale
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
TABLE DES FIGURES
TABLE DES TABLEAUX
ANNEXES
