Obésité et facteurs de risque des maladies coronariennes

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La tension artérielle

La tension artérielle est mesurée à l’aide d’un sphygmomanomètre. Elle constitue un des éléments de définition du syndrome de Reaven. Une hypertension artérielle est définie par une PAS >140mmHg et/ou une PAD > 90mmHg.
L’HTA est fortement associée à l’élévation du risque d’accident vasculaire cérébral, d’insuffisance cardiaque et d’insuffisance rénale. Elle intervient également, à un moindre degré, comme facteur de risque de la maladie coronarienne dont les déterminants sont multifactoriels.

Les paramètres biologiques

Selon la description originale de Reaven il y a des paramètres définissant les .anomalies principales et ceux définissant les anomalies associées.

Les paramètres définissant les anomalies principales

Les principaux éléments étudiés dans le cadre du diagnostic biologique du syndrome métabolique selon Reaven sont :
– la glycémie à jeun
– la triglycéridémie
– la cholestérolémie totale
– la HDL-cholestérolémie
– la LDL-cholestérolémie

Glycémie à jeun

Les méthodes utilisées pour déterminer la glycémie peuvent être classées en trois groupes.

Méthodes Reductimétriques

Les techniques réductimétriques visent à doser le glucose par la mesure de son pouvoir réducteur, en milieu alcalin.
Ces méthodes ont été abandonnées du fait de leur manque de spécificité puisqu’elles mesurent non seulement le glucose, mais aussi les autres glucides réducteurs et les réducteurs non glucidiques comme l’acide ascorbique, l’acide urique, le glutathion, la créatine, la créatinine et certains acides aminés.

Méthodes furfuraliques

Ces méthodes sont basées sur la déshydratation en milieu acide du glucose en un dérivé furfuralique appelé hydroxy–méthyl furfural (HMF). Glucose H+ HMF + 3 H2O
Ce composé se combine facilement avec des phénols ou des amines aromatiques pour donner des produits colorés.
Les réactifs proposés sont l’anthrone, l’aniline et surtout l’ortho-toluidine.

Méthode à l’anthrone

L’anthrone, en milieu sulfurique et à chaud, se condense avec le furfural et ses dérivés. Les hexoses donnent une coloration bleu-vert. La méthode est non spécifique au glucose ; toutefois, elle est rapide, simple et sensible.

Méthode à l’aniline

L’aniline, en solution acétique, à chaud, fournit une coloration rouge intense avec les hexoses, l’acide glucuronique et les pentoses. La méthode est très sensible, elle est également simple et rapide, mais n’est pas spécifique au glucose.

Méthode à l’ortho toluidine

L’ortho toluidine, à chaud en milieu acétique donne une coloration verte avec l’hydroxy-méthyl furfural.
La technique est très simple et très rapide, mais elle n’est pas spécifique au glucose, car elle présente des interférences avec la bilirubine et l’hémoglobine.

Méthodes enzymatiques

Depuis de nombreuses années, on a utilisé la spécificité des enzymes pour le dosage du glucose dans le plasma.
Ces méthodes utilisent la glucose oxydase, la glucose déshydrogénase et le système hexokinase/ glucose 6 phosphate déshydrogénase (G6-PDH) et l’hexokinase.

Méthode à la glucose oxydase

Cette technique est la plus connue et utilise deux enzymes :
− La première, la glucose oxydase transforme le glucose en acide gluconique entraînant une libération d’eau oxygénée (peroxyde d’hydrogène).
− La deuxième, la peroxydase, permet la formation d’eau et de chromogène oxydé coloré à partir d’eau oxygénée et de chromogène réduit incolore. Glucose + H2O + O2 Glucose oxydase Acide gluconique + H2O2.

Les valeurs définissant un syndrome métabolique

Une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,10 g/l est en faveur d’un syndrome métabolique selon toutes les définitions proposées.

Les triglycérides

Nous avons deux grands groupes de méthodes de dosage des TG plasmatiques :
– les méthodes colorimétriques
– les méthodes enzymatiques

Méthodes colorimétriques

Le dosage repose sur l’évaluation du glycérol que contient la molécule de triglycéride. Le glycérol, libéré par hydrolyse alcaline ou enzymatique, doit être distingué à la fois du glycérol libre du plasma et du glycérophosphate provenant de l’hydrolyse alcaline des phospholipides. La présence de ces constituants nécessite donc l’emploi de technique de purification (adsorption-extraction) ou des méthodes d’hydrolyse spécifiques des TG.
Les méthodes colorimétriques basées sur l’oxydation périodique du glycérol et la formation de formaldéhyde, comportent trois temps :
– extraction des triglycérides,
– hydrolyse alcaline,
– dosage du glycérol libéré.
Dans les techniques d’extraction les plus récentes, les triglycérides sont extraits sélectivement par partage de phase entre deux solvants (isopropanol-nonane, isopropanol-heptane). Ils sont ensuite hydrolysés par saponification ou transestérifiés à l’aide de solution alcoolique d’hydroxyde de sodium ou de potassium ou par le méthylate de sodium. Le glycérol libéré est évalué par oxydation périodique.
De très nombreuses méthodes ont été décrites. Elles différent par la technique employée pour doser le formaldéhyde formé après oxydation.

Méthode colorimétrique de Van Handel et Zilversmit (1957)

Le sérum est extrait par le chloroforme en présence d’acide silicique, adsorbant des phospholipides. L’extrait, filtré et évaporé, est saponifié par la potasse alcoolique pendant 15mn à 65°C, puis neutralisé et traité par le periodate de sodium à température ordinaire. La réaction d’oxydation est arrêtée par l’arsénite de sodium et, en présence d’acide chromotropique en milieu sulfurique à 100°C pendant 30mn, on obtient une coloration rose mesurée à 550 nm contre un blanc réactif. L’étalonnage est réalisé avec une solution alcoolique de tripalmitine ou de trioléine.

Méthode colorimétrique de Kessler et Lederer (1965)

Le formaldéhyde formé à partir du glycérol libéré par hydrolyse des triglycérides séparés par adsorption des phospholipides, du glucose, de la bilirubine et autres composés gênants, est dosé par la réaction de Hantzch, qui est une réaction de condensation en présence d’acétylacétone et d’ammoniaque fluorescente.
Diverses méthodes colorimétriques utilisent, pour purifier les triglycérides, un partage de phase entre isopropanol et nonane ou heptane. Elles sont simples et totalement automatisables. .

Méthode colorimétrique de Pays et coll (1967)

Le formaldéhyde formé est combiné au MBTH (Méthyl Benzo Thiazolone Hydrazone) et produit une azine en présence de chlorure ferrique.
L’azine colorée est appréciée à 670 nm, la technique a été automatisée par Neeley et Coll en 1972.

Méthodes enzymatiques

Ces méthodes reposent sur le dosage enzymatique du glycérol libéré après hydrolyse alcaline des triglycérides en présence de lipase bactérienne extraite de Rhizopus arrhizus et Chemobacterium viscosum. La réaction d’hydrolyse est la suivante : Triglycéride Lipase Glycérol + AG
Elle est effectuée en milieu tamponné à pH 7,2. Trois techniques peuvent alors être utilisées pour le dosage enzymatique du glycérol.

Méthode de O. Wieland (1957)

Cette méthode est basée sur les réactions catalysées par la Glycérol Kinase et la Glycérolphosphate Déshydrogénase (GPD).
Les réactions s’effectuent en solution tamponnée à pH 9,4 en présence d’ions Mg²+ et d’hydrazine, qui déplace la réaction en se combinant à la Dihydroxyacétone-P. La quantité de NADH, H+ est proportionnelle à la teneur en glycérol de l’échantillon. Elle peut aussi être mesurée par réduction en présence de diaphorase sur un sel de tétrazolium qui produit un formazan coloré à 500 nm ou encore sur résazurine qui donne une résofurine dosée en fluorométrie aux longueurs d’ondes suivantes : 548 nm, 580 nm.

Méthode de Fossati 1982

L’isolement récent à partir de divers micro organismes d’une Glycérolphosphate Oxydase (GPO) qui, en présence d’oxygène, produit du peroxyde d’hydrogène, a permis d’imaginer une méthode enzymatique colorimétrique.
L’enzyme est isolée de Streptococcus foecinum ou d’Accrococcus viridans.
La séquence réactionnelle est la suivante :
. GK Glycérol + ATP Glycérol-P + ADP GPO
. Glycérol-P + O2 H2O2 + Aminophénazone + Phénol H2O
. H2O2 + Dihydroxyacétone-P Peroxydase Quinonéimine + 4
La réaction classique qui sert au dosage du peroxyde d’hydrogène en présence de peroxydase, d’aminophénazone et d’un phénol (dichlorohydroxybenzène sulfonate) produit après 5 à 10 minutes une coloration stable mesurée à 500 nm. La méthode est facilement automatisable et on peut opérer sur 10 microlitres de sérum ou de plasma hépariné.

Le cholestérol total

Les méthodes colorimétriques ont été supplantées par les techniques enzymatiques depuis 1972. Toutefois, les méthodes chromatographiques sont actuellement considérées comme les techniques de référence.

Les méthodes colorimétriques

Les méthodes colorimétriques sont au nombre de deux :
− la réaction de Liebermann-Burchard qui repose sur le développement d’une coloration verte en présence d’anhydride acétique et d’acide sulfurique.
− la réaction de Zak, basée sur le développement d’une coloration rouge en présence d’acide acétique, de chlorure ferrique et d’acide sulfurique.

La réaction de Liebermann-Burchard

La réaction de Liebermann est réalisée avec une solution chloroformique de cholestérol en présence d’anhydride acétique et d’acide sulfurique. On obtient une coloration verte.
Les conditions de réalisation de la réaction sont très importantes :
− la concentration en acide sulfurique influence la vitesse et l’intensité de la coloration
− plus la température de la réaction est élevée, plus la coloration est instable
− la présence de traces d’eau inhibe le développement de la coloration L’absorbance est déterminée à 620 nm après 15 à 30 minutes d’incubation.

La réaction de Zak

Dans la réaction de Zak, on obtient une coloration rouge suite à une réaction entre le cholestérol, le perchlorure de fer (FeCl3), l’acide acétique et l’acide sulfurique concentrés. La coloration n’est pas influencée par certains réactifs comme la digitonine. Elle produit une absorbance identique pour le cholestérol et ses esters à la longueur d’onde de 550 nm. La réaction est relativement stable avec des réactifs purifiés. En toute rigueur, pour être spécifique, la réaction colorimétrique du cholestérol nécessite quatre étapes : extraction, saponification, purification et précipitation.

Les méthodes enzymatiques

Ces méthodes de dosage du cholestérol sont basées sur la réaction de Trinder selon laquelle en présence de 4-Amino Phénazone en milieu phénolique et sous l’action de la peroxydase, il se forme une quinoneimine qui présente un maximum d’absorption à 500 nm.
. Cholesterol ester + H2O Cholesterol esterase Cholesterol + AG
. Cholesterol + ½ O2 + H2O Chol Oxydase cholesténone + H2O2
. Peroxydase Quinonéimine + 4 H2O
. 2H2O2 + 4 aminoantipyrine + Phénol

Les méthodes chromatographiques

La méthode de détermination du cholestérol plasmatique par chromatographie en phase gazeuse a été réalisée avec succès.
Après extraction par le mélange éthanol-acétone à 60°C, évaporation des solvants, hydrolyse des stérides, le résidu est dissout dans une solution contenant du cholestane (étalon interne) et injecté sur une colonne de silicone SE30 à 200-250 °C. Le pic du cholestérol qui est enregistré en sortie de colonne après quelques minutes est comparé à celui du cholestane.

Cholestérol HDL

Le HDL est une lipoprotéine de haute densité dont le dosage est indiqué dans le diagnostic et le suivi de l’athérosclérose, une des complications du syndrome métabolique.
A cause du rôle du HDL-c dans le transport du cholestérol tissulaire de la paroi vasculaire vers le foie où il est catabolisé et de son influence dans l’athérogénécité, sa détermination plasmatique a été largement préconisée.
Le principe du dosage repose sur une réaction de précipitation en présence de sel de cation comme :
– Le phosphotungstate de Mg,
– la concanavalline A,
– le polyéthylène glycol,
Les lipoprotéines de très faible densité (VLDL) et de faible densité (LDL) présentes dans l’échantillon précipitent en présence de phosphotungstate et d’ions magnésium.
Le liquide surnageant, après centrifugation, contient des lipoprotéines de densité élevée (HDL) dosées selon les mêmes techniques que celles utilisées pour le dosage du cholestérol total. Cholestérol Total Remarque : Indice d’Athérogénicité = Cholestérol HDL
Les valeurs usuelles selon l’OMS sont celles inférieures à 5,7 g/l chez l’homme et à 5 g/l chez la femme.

Cholestérol LDL

La fraction LDL est le principal fournisseur de cholestérol pour la constitution des plaques d’athérome. Elle peut être dosée par précipitation des VLDL-c et du HDL-c, mais cette méthode est peu utilisée.
Au laboratoire le LDL-c est obtenu par calcul selon la formule de Friedwald [53]
Chol (LDL) en g/l = Chol (T) – [Chol (HDL) + TG/5] Chol (LDL) en mmol/l =Chol (T) – [Chol (HDL) + TG/2,3]
Un dosage direct est de plus en plus utilisé pour déterminer le LDL-c.

Les paramètres définissant les anomalies secondaires

CRP ultrasensible

Le principe repose sur un test immunoturbidimétrique sur particule de latex la CRP humaine s’agglutine sur les particules de latex recouvertes d’anticorps anti-CRP. Le trouble est mesuré par turbidimétrie à 550 nm.

Uricémie

Méthode colorimétrique de FOLIN et DENIS

Après élimination des protéines sériques par l’acide trichloracétique, l’acide urique est dosé dans le surnageant par réduction du réactif phosphotungstique en milieu alcalin. L’intensité de la coloration bleue peut être mesurée à 550 nm. Cette méthode est employée sur un plasma prélevé en présence d’oxalate de potassium, car il se forme du phosphotungstate de potassium insoluble. Les dérivés xanthiques tels que la caféine et la théophylline et certains corps réducteurs peuvent interférer dans ce dosage. Ce sont l’acide ascorbique, la cystéine, les salicylés mais leur influence reste minime. Les sérums ictériques ou hémolysés peuvent créer des erreurs par excès.

Les méthodes enzymatiques

L’uricase ou l’urate-oxydase provoque l’ouverture du noyau purique avec formation d’allantoïne, de CO2 et de peroxyde d’hydrogène.
L’acide urique présent dans l’échantillon donne un complexe rose quantifiable par spectrophotométrie. Uricase .Acide Urique + O2 + 2 H2O Allantoïne + CO2 + H2O2
. 2H2O2 + 4 aminoantipyrine + Phénol Peroxydase Quinonéimine + 4 H2O
L’uricase réagit spécifiquement avec l’acide urique, mais elle est inhibée par les analogues structuraux tels que la xanthine.

La créatininémie

Elle est dosée selon la méthode de Jaffé, en cinétique. La créatinine présente dans l’échantillon réagit avec le picrate en milieu alcalin, pour donner un complexe jaune orangé. La longueur d’onde de lecture est située à 500± 20 nm. On mesure la vitesse de formation de ce complexe entre 20 et 80 secondes en évitant ainsi l’interférence d’autres composés [17, 44].

La microalbuminurie

Ce paramètre retenu par l’OMS dans sa définition du syndrome métabolique est dosé par une méthode immunoturbidimétrique.
Elle est basée sur la mesure de la variation d’absorbance à 340 nm induite par la formation d’immunoprécipités dans le mélange réactionnel.
La différence d’absorbance entre le début et la fin de la réaction est proportionnelle à la quantité d’antigène dans la solution.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Généralités sur le syndrome métabolique
I- HISTORIQUE
II- DEFINITIONS
II-1. Description originale de Reaven
II-1-1. Anomalies principales
II-1-2. Anomalies associées
II-2. Définition de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
II-3. Définition du National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel (NCEP-ATPIII)
II-4. Définition de l’ European Group for the study of the Insulin Résistance (EGIR)
II-5. Comparaison des critères retenus selon les trois principales définitions
III. EPIDEMIOLOGIE
IV- PHYSIOPATHOLOGIE
V- LES COMPLICATIONS DU SYNDROME METABOLIQUE
V-1. Les complications métaboliques
V-1-1. Le diabète de type 2
V-1-1-1. Insulinorésistance et diabète de type 2
V-1-1-2. Hyperinsulinémie et diabète de type 2
V-1-1-3. Obésité et diabète de type 2
V-1-2. Les dyslipidémies
V-1-3. La goutte
V-2. Les complications cardiovasculaires
V-2-1. Insulinorésistance et risque cardiovasculaire
V-2-2. Obésité et facteurs de risque des maladies coronariennes
V-2-3. Facteurs pro-thrombotiques et facteurs pro-inflammatoires
V-2-4. Maladies cardiovasculaires secondaires au syndrome métabolique
V-2-4-1. L’hypertension artérielle
V-2-4-2. Les Accidents Vasculaires Cérébraux
V-2-4-3. L’insuffisance cardiaque
V-2-4-4. Les coronaropathies
V-2-4-5. Les troubles du rythme cardiaque
V-3. Syndrome métabolique et Syndrome Ovarien Polykistique
V-4. Les autres complications
V-4-1. Perturbations respiratoires
V-4-2. Perturbations digestives
V-4-3. Perturbations cancéreuses
V-4-4. Les complications rénales
VI- DEPISTAGE DU SYNDROME METABOLIQUE
VI-1- Les paramètres cliniques
VI-1-1- L’Indice de Masse Corporelle
VI-1-2- Le Tour de Taille
VI-1-3. Le rapport tour de Taille sur tour de Hanche
VI-1-4. La tension artérielle
VI-2. Les paramètres biologiques
VI-2-1. Les paramètres définissant les anomalies principales
VI-2-1-1. Glycémie à jeun
VI-2-1-1-1. Méthodes réductimétriques
VI-2-1-1-2. Méthodes furfuraliques
VI-2-1-1-2-1. Méthode à l’anthrone
VI-2-1-1-2-2. Méthode à l’aniline
VI-2-1-1-2-3. Méthode à l’ortho toluidine
VI-2-1-1-3. Méthodes enzymatiques
VI-2-1-1-3-1. Méthode à la glucose oxydase
VI-2-1-1-3-2. Méthode à la glucose déshydrogénase
VI-2-1-1-3-3. Méthode à l’hexokinase
VI-2-1-1-4. Les valeurs définissant un syndrome métabolique
VI-2-1-2. Les triglycérides
VI-2-1-2-1. Méthodes colorimétriques
VI-2-1-2-1-1. Méthode colorimétrique de Van Handel et Zilversmit (1957)
.VI-2-1-2-1-2. Méthode colorimétrique de Kessler et Lederer (1965)
VI-2-1-2-1-3. Méthode colorimétrique de Pays et coll (1967)
VI-2-1-2-2. Méthodes enzymatiques
VI-2-1-2-2-1. Méthode de O. Wieland (1957)
VI-2-1-2-1-2. Méthode de Fossati 1982
VI-2-1-3. Le cholestérol total
VI-2-1-3-1. Les méthodes colorimétriques
VI-2-1-3-1-1. La réaction de Liebermann-Burchard
VI-2-1-3-1-2. La réaction de Zak
VI-2-1-3-2. Les méthodes enzymatiques
VI-2-1-3-3. Les méthodes chromatographiques
VI-2-1-4. Cholestérol HDL
VI-2-1-5. Cholestérol LDL
VI-2-2. Les paramètres définissant les anomalies associées
VI-2-2-1. CRP ultrasensible
VI-2-2-2. Uricémie
VI-2-2-1-1. Méthode colorimétrique de FOLIN et DENIS
VI-2-2-1-2. Les méthodes enzymatiques
VI-2-2-3. La créatininémie
VI-2-2-4. La microalbuminurie
VI-2-2-5. Le fibrinogène
VI-2-2-5-1. Méthode dérivée du temps de thrombine
VI-2-2-5-2. Méthode immunologique
VI-2-2-6. Le PAI-1
VI-2-2-7. Homocystéinémie
VII- PRISE EN CHARGE DU SYNDROME METABOLIQUE
VII-1- Les règles hygiéno-diététiques
VII-1-1. Mesures diététiques
VII-1-2- L’activité physique
VII-2. Le traitement médicamenteux
VII-2-1. Médicaments contre les facteurs de risque
VII-2-1-1 Les médicaments contre l’obésité
VII-2-1-1-1. L’orlistat (DCI) (Xénical ®)
VII-2-1-1-2. La sibutramine (DCI) (Sibutral ®)
VII-2-1-2. Médicaments de l’hypertension artérielle
VII-2-1-3. Médicaments des dyslipidémies
VII-2-2- Les médicaments insulino sensibilisateurs
VII-2-2-1- La metformine
VII-2-2-2. Les thiazolidine-diones (TZD) ou glitazones
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL EXPERIMENTAL
I- METHODOLOGIE
I-1. Les Objectifs
I-1-1. L’objectif général
I-1-2. Les objectifs spécifiques
I-2. Le type d’étude
I-3. Le cadre d’étude
I-4. Méthodologie
I-4-1. Les paramètres cliniques
I-4-2. Les paramètres anthropométriques
I-4-3. Les paramètres biologiques
I-4-3-1. Détermination de la glycémie à jeun
I-4-3-2. Détermination de la triglycéridémie
I-4-3-3. Détermination de la cholestérolémie totale
I-4-3-4. Détermination de la HDL-cholestérolémie
I-4-3-5. Détermination de la LDL-cholestérolémie
I-4-3-6. Détermination de la CRP ultrasensible
I-4-3-7. Détermination de la créatininémie
I-4-3-8. Détermination de l’uricémie
I-5. Analyse statistique
II- RESULTATS
II-1. Les résultats globaux
II-1-1. Les paramètres cliniques et anthropométriques
II-1-2. Les paramètres biologiques
II-2. Détermination de la fréquence du syndrome métabolique selon la définition de l’OMS
II-2-1. Rappel des critères de définition
II-2-2. Influence de l’âge sur la fréquence
II-2-3. Influence du sexe sur la fréquence
II-2-4. Fréquence des perturbations cliniques
II-2-5. Fréquence des perturbations biologiques
II-3. Détermination de la fréquence du syndrome métabolique selon les critères de définition du NCEP-ATPIII
II-3-1. Rappel des critères de définition
II-3-2. Influence de l’âge sur la fréquence
II-3-3. Influence du sexe sur la fréquence
II-3-4. Fréquence des perturbations cliniques
II-3-5. Fréquence des perturbations biologiques
II-4. Comparaison des fréquences du syndrome métabolique selon les critères de l’OMS et ceux du NCEP-ATPIII
II-5. Etude des corrélations
II-5-1. Etude de corrélation entre les paramètres cliniques anthropométriques et biologiques
II-5-1-1. Dans la population globale
II-5-1-2. Dans la population atteinte de syndrome métabolique selon les critères de l’OMS
II-5-1-3. Dans la population atteinte de syndrome métabolique selon les critères du NCEP-ATP III
II-5-2. Influence de la CRPus sur les paramètres cliniques et Anthropométriques
II-5-2-1. Dans la population globale
II-5-2-2. Dans la population de patients sélectionnés selon les critères de l’OMS
II-5-2-3. Dans la population de patients sélectionnés selon les critères du NCEPATP III
II-5-3. Influence de la CRPus sur les paramètres biologiques
II-5-3-1. Population globale
II-5-3-2. Population de patients sélectionnés selon les critères de l’OMS
II-5-3-3. Population de patients sélectionnés selon les critères du NCEP-ATP III
DISCUSSION
I- Etude des éléments de définition du syndrome au sein de la population globale
I-1. Paramètres cliniques et anthropométriques
I-2. Paramètres biologiques
II- Fréquence du syndrome métabolique selon la définition de l’OMS
II-1. Fréquence observée
II-2. Influence de l’âge
II-3. Influence du sexe
II-4. Fréquence des anomalies cliniques et anthropométriques
II-5. Fréquence des perturbations biologiques
III- Fréquence du syndrome métabolique selon la définition du NCEPATPIII
III-1. Fréquence observée
III-2. Influence de l’âge
III-3. Influence du sexe
III-4. Fréquence des anomalies cliniques et anthropométriques
III-5. Fréquence des perturbations biologiques
IV- Comparaison des fréquences trouvées selon les critères de l’OMS et du NCEPATPIII
IV-1. Fréquences observées
IV-2. Influence de l’âge
IV-3. Influence du sexe
IV-4. Fréquence des anomalies cliniques et anthropométriques
IV-5. Fréquence des perturbations biologiques
V- Relations entre les paramètres cliniques et biologiques
V-1. Dans la population globale
V-2. Dans la population de patients identifiés selon les critères de l’OMS et ceux du NCEP-ATPIII
VI- Etude de l’influence de la CRPus
VI-1. Au sein de la population globale
VI-2. Dans la population de patients sélectionnés selon les critères de l’OMS et ceux du NCEP-ATPIII
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 

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