Obésité et distribution des graisses dans l’organisme

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Les types histologiques

• Carcinome endométrioïde
Le type endométrioïde existe dans plus de 80 % des cas de cancer de l’endomètre. Il est composé d’une prolifération tissulaire qui ressemble aux glandes endométriales normales. Les tumeurs bien différenciées forment des glandes et ont peu d’atypies cytologiques. Quand les tumeurs deviennent moins différenciées, elles contiennent plus de zones solides, moins de formations glandulaires et plus d’atypies cytologiques (figure 8).
Environ, 2 % des carcinomes endométrioïdes ont une configuration villoglandulaire. Dans ces tumeurs, les cellules sont réparties le long des axes fibrovasculaires, donnant une apparence papillaire mais maintenant les caractéristiques des cellules endométrioïdes. Ainsi, on préfère se référer à ce sous-type de carcinome villoglandulaire plutôt que carcinome papillaire, afin de le différencier du carcinome séreux papillaire. Ces carcinomes villoglandulaires sont toujours des lésions bien différenciées et elles se comportent comme des carcinomes endométrioïdes classiques. Environ 15 à 25 % des carcinomes endométrioïdes ont des zones de différenciation squameuse . Ces zones peuvent être de faible, intermédiaire ou haut grade.
Le carcinome sécrétant est une variété rare de carcinome endométrioïde qui existe dans 0,7 à 1,4 % des cas de cancer de l’endomètre (figure 9). Il apparaît plus particulièrement chez les femmes ménopausées (moyenne d’âge 55 ans). Ces tumeurs sont composées de glandes avec des vacuoles qui sont les réminiscences des glandes de l’endomètre en phase sécrétoire précoce (j17 à j22). Ce sont habituellement des lésions bien différenciées, composées de cellules avec des noyaux de bas grade. Ces tumeurs se comportent comme les carcinomes endométrioïdes classiques. Comme ils sont habituellement bien différenciés, les cas rapportés ont eu un bon pronostic.
Le carcinome sécrétant doit être différencié du carcinome à cellules claires ; les deux tumeurs ont une prédominance de cellules claires mais leurs comportements diffèrent.
• Carcinome papillaire séreux de l’utérus (CPSU)
Environ 2,5 à 9 % des cancers de l’endomètre appartiennent à cette catégorie. Ces tumeurs ressemblent aux tumeurs séreuses de l’ovaire. Elles sont composées habituellement d’axes fibrovasculaires avec des cellules hautement atypiques (figure 10). Dans quelques cas, les tumeurs ont une apparence glandulaire mais les cellules sont très atypiques. Le véritable CPSU doit être différencié du carcinome endométrioïde villoglandulaire. Le carcinome séreux d’aspect glandulaire doit, lui, être différencié du carcinome endométrioïde et de la métaplasie papillaire. Ce diagnostic différentiel est important parce que le pronostic et le traitement de ces lésions sont différents. Les CPSU sont tous considérés comme des lésions de haut grade. Ils sont souvent associés avec une invasion vasculaire et une invasion myométriale (IM) profonde. Même quand la tumeur est limitée à l’endomètre sans IM ou vasculaire, elles ont un comportement plus agressif que le carcinome endométrioïde.
Les CPSU sont souvent associés avec d’autres types, notamment les carcinomes à cellules claires et les carcinomes endométrioïdes. Ces tumeurs mixtes sont aussi agressives que les CPSU purs. Plusieurs cas de CPSU ont été décrits après radiothérapie pour carcinomes épidermoïde du col.
• Carcinome à cellules claires (CCC)
Le CCC existe dans 1,8 à 5,5 % des cas de cancer de l’endomètre. Il est habituellement observé dans une population plus vieille (âge moyen : 67 ans). Ces tumeurs sont histologiquement identiques au CCC de l’ovaire, du col et du vagin. Le CCC a habituellement un aspect histologique variable (papillaire, tubulocystique, glandulaire et solide). Il est composé de cellules hautement atypiques avec un cytoplasme abondant, clair ou éosinophile (figure 11). Le
CCC est une variété agressive du cancer de l’endomètre avec un pronostic plus mauvais que le carcinome endométrioïde et similaire ou légèrement meilleur que le CPSU. Le CCC peut être associé avec les carcinomes endométrioïde ou séreux. Si la lésion est associée avec le CPSU, elle se comporte comme un CPSU. S’il est associé avec un carcinome endométrioïde et que plus de 50 % de la tumeur est à cellules claires, il se comporte comme un CCC. Il n’a pas été publié de cas de carcinome mixte endométrioïde et à cellules claires dans lequel le composant de carcinome à cellules claires soit inférieur à 50 %.
• Carcinome mucineux
Le carcinome mucineux est une variété rare de cancer de l’endomètre qui apparaît dans 1 à 9 % de ces tumeurs. Au moins 50 % de la tumeur sont composés de cellules contenant de la mucine intracytoplasmique. La plupart de ces tumeurs sont bien différenciées et ont une architecture dominante glandulaire ou villoglandulaire. La plupart sont des stades I et leur comportement est similaire à celui du carcinome endométrioïde.
• Autres types histologiques
– Le carcinome squameux ou épidermoïde de l’endomètre est rare. Propre à la femme âgée, son diagnostic se porte uniquement après élimination d’une tumeur primitive du col. Il est souvent de grade 3 (la variété verruqueuse est de grade 1).
– Le carcinome indifférencié (10 % des cas) : en dehors de vastes territoires de nécrose et d’hémorragie, le cancer est plutôt monomorphe, sans différenciation glandulaire ni malpighienne ni matériel PAS (acide para-amino-salicylique) positif. Il doit être distingué du sarcome stromal endométrial de faible grade, du nodule stromal (léiomyome cellulaire) et d’un léiomyosarcome.
– Le carcinome mixte, type de cancer de l’endomètre, est constitué de deux types histologiques associés en proportion variable. Sa gravité reflète celle du contingent le plus agressif.

Extension 

Extension locale

Elle est lente, le cancer s’étend en surface par de petites plaques successives dans la cavité utérine. Lorsqu’il envahit le col et l’is thme, il réalise un cancer total. Le cancer s’étend également en profondeur, pénétrant plus ou moins à l’intérieur du myomètre dont l’atteinte est un facteur péjoratif important car le risque de métastases lymphatiques est proportionnel au degré d’envahissement du myomètre.

Extension locorégionale

Elle se fait surtout vers le vagin sous forme de métastases dans la région sous urétrale ou vaginale basse. Elle se fait ensuite vers les annexes (trompes et ovaires). Enfin dans les formes évoluées, l’extension s e fait au péritoine pelvien, à la vessie et au réctosigmoïde.

Histoire naturelle

Le cancer de l’endomètre se développe le plus souvent à partir d’une hyperplasie de l’endomètre comme l’ont démontré plusieurs études prospectives.
Il existe plusieurs classifications de l’hyperplasie endométriale dont la plus utilisée est celle de Hendrickson et coll. Basée sur des critères histologiques et cytologiques, cette classification classe les hyperplasies endométriales en deux groupes :
• l’hyperplasie endométriale sans atypies.
• l’hyperplasie endométriale avec atypies.
Elle se divise en trois sous-groupes qui se différencient par des caractères architecturaux et cytologiques différents :
o hyperplasie avec atypies légères ; o hyperplasie avec atypies modérées ; o hyperplasie avec atypies sévères ;
Cette classification a été récemment remodifiée selon un consensus international formulé récemment par la Société internationale des gynécopathologistes (ISGP) sous les auspices de l’Organisation mondiale de la santé (OMS).
La classification de l’ISGP est basée plutôt sur le lien entre les aspects histopathologiques de ces lésions et leur caractère précancéreux. Sur le plan nosologique, cette classification distingue :
• l’hyperplasie simple (sans atypie) ;
• l’hyperplasie complexe (sans atypie) ;
• l’hyperplasie simple atypique ;
• l’hyperplasie complexe atypique.

Diagnostic

Diagnostic positif

Circonstances de découverte 

Signes fonctionnels

– Les métrorragies
Elles sont le signe révélateur de plus de 90 % des cancers de l’endomètre. Ce sont des hémorragies franches de sang rouge ou noirâtre, spontanées, d’abondance variable, irrégulières et répétées.
Elles sont très évocatrices en période post-ménopausique, mais facilement confondues avec des métrorragies fonctionnelles en péri-ménopause ou en période d’activité génitale.
– La leucorrhée
Plus rarement, le cancer est révélé par une leucorrhée rosée ou franchement purulente voire une hydrorrhée en cas de pyométrie.
– Les douleurs pelviennes
Les douleurs pelviennes traduisent souvent une lésion évoluée avec surinfection et rétention utérine, voire un envahissement au-delà de l’utérus. Ces douleurs peuvent être limitées à une vague sensation de pesanteur pelvienne, s’accompagnant de quelques troubles urinaires, gastro-intestinaux ou rectaux.

Les signes généraux

Ils sont généralement absents, car l’état général est souvent conservé. Il peut s’agir d’une anémie de déperdition ou d’une altération de l’état général dans les formes évoluées.

Les complications

Le cancer de l’endomètre n’est que rarement révélé par une métastase prévalente ou des signes de compression pelvienne.

Examen physique

• L’interrogatoire recherche des facteurs de risque et précise les antécédents personnels et familiaux.
• L’examen général est systématique, appréciant l’état général et cherchant les insuffisances viscérales associées.
• L’examen gynécologique est souvent difficile chez ces patientes âgées en raison de l’atrophie du vagin et de l’obésité et apporte p eu de renseignements.
o au spéculum, le col est le plus souvent sain, le saignement s’il persiste provient de la cavité utérine. Il est exceptionnel de constater un envahissement tumoral du col.
On recherche un polype sentinelle au niveau du col, témoin parfois de la présence d’un cancer dans la cavité utérine ainsi qu’une lésion
à distance vaginale antérieure basse périméatique.
o Le toucher vaginal ne permet pas d’objectiver d’anomalie. L’utérus est mobile, de taille subnormale, souvent un peu plus gros que ne le voudrait l’âge de la patiente; quelquefois franchement augmenté de volume, dur, fibreux voire myomateux, mais ces éléments sont alors sans relation avec la pathologie endométriale sous -jacente.
o Le toucher rectal recherche un envahissement des paramètres, de la cloison rectovaginale, et des nodules au niveau du cul-de-sac de Douglas traduisant une carcinose péritonéale.
o L’examen des seins est systématique car les pathologies mammaires surviennent sur le même terrain.
• Il faut également procéder à un examen physique complet à la recherche d’adénopathies métastatiques, d’une hépatomégalie tumorale, ou d’une éventuelle ascite.

Examens complémentaires

L’imagerie médicale

L’échographie pelvienne

L’échographie pelvienne, réalisée par voie sus-pubienne puis par voie endovaginale avec étude Doppler, est l’examen de choix pour évaluer les patientes avec hémorragies postménopausiques (figure 12). L’échographie pelvienne a une excellente sensibilité et spécificité pour détecter une atrophie ou une hypertrophie de l’endomètre sans pour autant pouvoir affirmer avec certitude l’étiologie de cet épaississement endométrial.
Les signes échographiques du cancer de l’endomètre sont un épaississement de l’endomètre supérieur à 5 mm chez une patiente ménopausée (avec ou sans traitement hormonal substitutif) et supérieur à 15 mm chez une patiente en période d’activité génitale, un endomètre hétérogène et irrégulier avec une interface endomètre-myomètre irrégulière, la présence d’une vascularisation anarchique de l’endomètre ou de la région sous-endométriale au Doppler couleur ou énergie (figure 13). Le Doppler des artères utérines pourraient mettre en évidence des index de résistance et de pulsatilité bas ainsi qu’une perte de l’encoche protodiastolique. Ces signes ne sont pas spécifiques et l’échographie ne peut pas distinguer les proliférations bénignes, les polypes et le cancer de façon certaine. Un endomètre de moins de 4 mm permet quasiment d’exclure un cancer (risque < 1 % avec ou sans traitement hormonal substitutif). Une méta-analyse évaluant l’échographie pelvienne pour diagnostiquer le cancer de l’endomètre montre qu’en retenant un seuil de 5 mm, la sensibilité est de 96 % et la spécificité de 61%.

L’histologie

Bien que les données de l’imagerie médicale et de l’hystéroscopie donnent une forte présomption de cancer de l’endomètre, seul l’examen histologique d’une biopsie de l’endomètre permet de confirmer avec certitude l’existence d’un cancer en précisant le type histologique et le grade de la tumeur.

La biopsie de l’endomètre

La pipelle de Cornier est le dispositif à usage unique le plus utilisé. Une méta-analyse sur la valeur diagnostique de la biopsie par pipelle de Cornier a calculé une sensibilité de 81-99 % et une spécificité de 98 % ; une revue systématique de la littérature a confirmé ces résultats [91]. Les qualités diagnostiques de la pipelle de Cornier sont meilleures pour les lésions symptomatiques et chez les femmes ménopausées et pour les cancers plutôt que pour les hyperplasies atypiques. La quantité prélevée à la pipelle de Cornier serait insuffisante pour interprétation dans 5 à 15 % des cas ou impossible à obtenir à cause d’une sténose cervicale dans 8 % des cas. Ce taux d’échecs augmente avec l’âge, pouvant atteindre 17 % après 70 ans [91].

Le curetage biopsique

Il est pratiqué sous anesthésie après une brève dilatation du col. En cas de suspicion d’extension isthmique, on réalise un curetage biopsique étagé prélevant dans l’ordre : l’endocol, l’isthme, puis la cavité corporéale.

Diagnostic différentiel 

Il se fait avec les autres causes de métrorragie post-ménopausique à savoir :
– une atrophie de l’endomètre : ici les métrorragies sont peu abondantes, irrégulières et récidivantes, cliniquement, il existe des signes de carence œstrogénique (atrophie vulvovaginale), alors que l’échographie met en évidence un endomètre très fin <3 mm.
– une hyperplasie endométriale, suspectée à l’échographie devant une muqueuse hypertrophique. Le diagnostic repose sur l’examen histologique d’une biopsie de l’endomètre.
– des Polypes muqueux et fibromes intracavitaires : ils peuvent saigner chez les patientes ménopausées sous traitement hormonal substitutif.
– un cancer du col utérin : il peut correspondre soit à un carcinome épidermoïde isolé au col, soit à un adénocarcinome endométrial étendu au col.
– un cancer ovarien : ici les métrorragies sont très inconstantes et relèvent soit d’une tumeur hormono-sécrétante bénigne ou maligne, soit d’une métastase utérine ou vaginale d’un cancer ovarien de stade avancé.
– un Cancer de la vulve : il est fréquent chez la femme ménopausée. Il se diagnostique lors de l’inspection par une biopsie.
– une vaginite sénile ou une métrite sénile : responsables d’hémorragies frustes qui sont liées à la fragilité tissulaire, à la modification de la flore vaginale et à des surinfections fréquentes.
– plus rarement, des métrorragies liées à un traitement anticoagulant.

Bilan d’extension 

Une fois le diagnostic du cancer de l’endomètre établi, un bilan d’extension comportant un examen clinique minutieux et une exploration radiologique s’avère nécessaire.

Données de l’examen clinique

Il faut procéder à un examen physique complet avec exploration des différentes aires ganglionnaires et la recherche d’une éventuelle ascite ou d’une hépatomégalie tumorale. Ainsi qu’un examen gynécologique complet comportant un examen au spéculum et des touchers pelviens pour apprécier l’extension aux paramètres et au reste du petit bassin sans oublier l’examen des seins.

Données de l’examen radiologique

Tomodensitométrie (TDM) abdomino-pelvienne

Le scanner constitue un outil performant et indispensable dans le bilan d’extension du cancer de l’endomètre ainsi que dans l’évaluation de l’envahissement ganglionnaire et viscéral à distance.
Au scanner, le cancer de l’endomètre apparait comme une zone hypodense à l’intérieur de l’utérus lors des clichés réalisés après injection de produit de contraste et il est difficile à visualiser sur les clichés sans produit de contraste (figure 16).

L’imagerie par résonnance magnétique (IRM)

L’examen par IRM ne présente pas d’intérêt diagnostique, mais permet un bilan d’extension précis.
L’IRM semble être l’examen le plus performant dans l’évaluation de l’extension locorégionale de la tumeur en termes de profondeur d’envahissement du myomètre, d’atteinte du col, du vagin, des annexes, de la paroi vésicale et rectale. Elle a aussi pour but de rechercher la présence de métastases ganglionnaires pelviennes et para-aortiques.
Les meilleures séquences pour visualiser et évaluer le degré d’extension tumorale des cancers de l’endomètre sont les séquences en pondération T2 et en pondération T1 avec injection dynamique de produit de contraste (gadolinium), sans saturation de graisse. En pondération T2, la lésion est de moindre intensité par rapport à l’endomètre. Après injection de produit de contraste, les tumeurs se rehaussent de façon moins intense que le myomètre. Ces différences de signal ou de rehaussement vont permettre principalement d’évaluer l’extension au myomètre des cancers de l’endomètre.
L’IRM détermine avec justesse la profondeur d’envahissement myométrial dans 83,9 % à 92,6 % des cas (figures 17 et 18).
L’envahissement du col utérin est analysable sur les séquences en pondération T2. Le stroma cervical normal est visible sous la forme d’un anneau en hyposignal T2 contrairement au carcinome de l’endomètre qui apparaît plus hyperintense (figures 19 et 20). L’IRM, dans l’évaluation du col, est précise dans 90-92 % des cas, avec une sensibilité de 75-80 % et une spécificité de 94-96 %. Concernant l’extension ganglionnaire, les performances de l’IRM sont presque identiques à celles du scanner. La limite de ces deux examens étant liée au critère de positivité basé sur la taille des ganglions. Or la taille des ganglions peut être d’origine inflammatoire ou hyperplasique. Ainsi, en fixant un seuil, habituellement de 1 cm de petit axe, la sensibilité de l’IRM pour la détection de métastases ganglionnaires est de l’ordre de 50 % et la spécificité est de 95 %.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I Embryologie
1 Constitution embryologique de l’utérus
2 Embryogénèse de l’endomètre
II Anatomie
1 Mesures
2 Configuration extérieure
3 Configuration interne
4 Rapports
5 Vascularisation artérielle
6 Drainage veineux
7 Drainage lymphatique
8 Innervation
III Epidemiologie
1 Epidémiologie descriptive
1-1 L’incidence
1-2 Le taux de mortalité
2 Epidémiologie analytique : facteurs de risque
2-1 Obésité et distribution des graisses dans l’organisme
2-2 Facteurs de risque hormonaux
2-3 Caractéristiques de la vie génitale
2-4 Autres facteurs de risque
IV Anatomie pathologique
1 Macroscopie
2 Microscopie
3 Extension
V Diagnostic
1 Diagnostic positif
1-1 Circonstances de découverte
1-2 Examen physique
1-3 Examens complémentaires
2 Diagnostic différentiel
3 Bilan d’extension
4 Classifications
VI Traitement
1 Buts
2 Moyens
2-1 La chirurgie
2-2 La radiothérapie
2-3 La chimiothérapie
2-4 L’hormonothérapie
3 Indications
4 Résultats
5 Prévention
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I Méthodologie
1 Cadre de l’étude
2 Patientes et méthodes
II Résultats
1 Profil épidémiologique
1-1 L’âge
1-2 Statut hormonal
1-3 L’hormonothérapie
1-5 La Parité
1-6 L’association à des tares
2 Aspects diagnostiques
2-1 Le délai de consultation
2-2 Le motif de consultation
2-3 Données de l’examen physique
2-4 Données des examens paracliniques
3 Aspects thérapeutiques
3-1 La chirurgie
3-2 La radiothérapie
3-3 La chimiothérapie
3-4 L’hormonothérapie
3-5 La stratégie thérapeutique
4 Aspects évolutifs et pronostiques
4-1 Facteurs pronostiques
4-2 Suivi et évolution
III Discussion
1 Profil épidémiologique
1-1 L’incidence
1-2 L’âge
1-3 La mortalité
1-4 Le statut ménopausique
1-5 Facteurs de risque
2 Aspects diagnostiques
2-1 Aspects cliniques
2-2 Aspects paracliniques
2-3 Le bilan d’extension
3-1 Type histologique
3-2 Le grade histologique
3-3 La classification FIGO
4 Aspects thérapeutiques
4-1 La chirurgie
4-2 Les traitements adjuvants
5 Aspects évolutifs et pronostiques
5-1 Les récidives
5-2 Les métastases
5-3 La survie
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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