Soutenance mémoire
Nutrition parentérale : définition, indications et complications
Définition et objectifs
La nutrition parentérale (NP) est une technique de nutrition artificielle par voie intraveineuse dont l’objectif est de couvrir les besoins nutritionnels, quantitatifs et qualitatifs, chez des malades n’ayant plus la possibilité d’assurer la couverture de ces besoins par voie orale (NO) ou entérale (NE), par le biais d’une sonde naso-gastrique. Elle a pour objectif de constituer un apport optimal d’énergie, de protéines et de micronutriments afin de prévenir l’apparition de complications liées à la malnutrition. Ainsi, elle permet, entre autres, de limiter la perte de poids, de prévenir le catabolisme protéique, d’éviter l’apparition ou l’aggravation de troubles métaboliques, de participer au bon fonctionnement du système immunitaire ou encore de réduire la mortalité. Chez l’enfant, la NP doit également apporter l’énergie et les nutriments indispensables à la croissance. Dans certaines situations, la NP peut même avoir pour objectif d’améliorer la qualité de vie des patients. Cependant, cette technique n’utilise pas le tube digestif et est qualifiée de « non physiologique ». De ce fait, elle est à réserver aux situations pour lesquelles les voies orales ou entérales sont contre-indiquées ou insuffisantes pour couvrir les besoins du patient.
Indications à la nutrition parentérale
La NP concerne dans la plupart des cas des patients présentant une malabsorption sévère, un déficit des fonctions digestives ou nécessitant une mise au repos du tube digestif.
Prématurés et enfants
Plusieurs situations peuvent amener à la prescription de nutrition parentérale chez les enfants.
La première situation de prescription de NP chez l’enfant est la prématurité définie par l’OMS comme une naissance survenant entre la 20ème et la 37ème semaine d’aménorrhée (SA). La grande fragilité de ces nouveau-nés est liée à l’immaturité de leur système respiratoire et cardio vasculaire. De plus, leur composition corporelle n’assurant des réserves énergétiques que pour quelques jours, une prise en charge nutritionnelle rapide après la naissance s’impose. La majorité des enfants nés après 34 SA sont capables de coordonner la succion, la déglutition et la respiration ce qui permet d’envisager une nutrition orale. Pour les enfants moins matures, une nutrition entérale peut être envisagée. L’immaturité du système digestif, immunitaire et circulatoire peut cependant provoquer une intolérance de la nutrition orale ou entérale voir même une entérocolite nécrosante (NEC), imposant une nutrition par voie parentérale parfois exclusive [1]. Dans ce cas, la NP a pour objectif d’assurer une croissance post-natale du prématuré équivalente à celle d’un fœtus du même âge gestationnel [2]. En dehors de la prématurité, les indications à la NP chez les nouveau-nés et les enfants sont similaires à celle rencontrées chez l’adulte et concernent principalement :
– les insuffisances intestinales congénitales ou inflammatoires, lorsque le maintien d’une autonomie nutritionnelle ou hydro-électrolytique est impossible du fait d’une absorption insuffisante et/ou d’une masse intestinale réduite (entéropathies, syndrome de grêle court, fistules entéro-cutanées, occlusions intestinales chroniques…)
– certaines situations chirurgicales, nécessitant la mise au repos temporaire du tube digestif (fistule cutanée, iléus post-opératoire)
– certaines situations d’hypercatabolisme (brûlés graves, oncologie) .
La NP peut être, selon les indications, un complément à la voie entérale ou être exclusive afin de mettre au repos le tube digestif mais, dans tous les cas, elle doit fournir les nutriments nécessaires aux fonctions vitales de l’organisme et à la croissance de l’enfant .
Adultes
Comme pour les enfants, la nutrition parentérale chez l’adulte est requise dès lors que la voie orale ou entérale est contre-indiquée, n’est pas tolérée ou qu’elle ne suffit plus à couvrir les besoins énergétiques et/ou hydro-électrolytiques des patients. Dans ce dernier cas, NP et NE sont alors complémentaires.
Les indications à la NP chez l’adulte sont similaires à celles chez l’enfant et concernent :
– les pathologies digestives variées telles qu’une insuffisance intestinale chronique sévère, une obstruction intestinale aigue ou chronique ou encore des vomissements répétés ou incoercibles
– les situations d’hypercatabolisme résultant, par exemple, d’un traumatisme grave, d’un sepsis sévère ou de graves brûlures. Dans ces cas, il existe fréquemment une mauvaise tolérance de la nutrition entérale durant les 15 premiers jours chez ces patients. De plus, les patients ne sont pas toujours en mesure de recevoir une nutrition orale ou entérale. Il est donc recommandé de débuter la NP précocement, dès lors qu’il y a un risque de jeûne de plus de 7 jours. Elle doit être relayée le plus rapidement possible par une voie orale ou entérale et a pour but de limiter au maximum la durée et l’importance du catabolisme protéique, favorisant ainsi la cicatrisation [4].
– la dénutrition dans un contexte péri-opératoire afin de permettre, chez des patients dénutris, la réduction des complications post-opératoires et d’améliorer la cicatrisation et les fonctions immunitaires [5-7]
– la dénutrition chez la personne âgée après échec de l’alimentation orale enrichie et de la NE. Dans ce contexte, la NP est complémentaire d’une NO ou NE et reste temporaire[4].
– l’oncologie .
Besoins nutritionnels et composants des solutions de nutrition parentérale
Lorsque l’indication à la NP est posée, il est nécessaire de définir les besoins du patient pour chaque constituant du mélange : besoins hydro-électrolytiques, énergétiques, proportion de glucides, protides et lipides, apports en vitamines et oligo-éléments, tout en respectant les apports maximum recommandés afin d’éviter la survenue d’effets indésirables.
Energie
Les besoins énergétiques varient de manière importante en fonction de nombreux paramètres et notamment selon l’âge, le sexe, l’état nutritionnel du patient, la pathologie sous-jacente et la vitesse de croissance chez les enfants. Afin d’estimer les besoins caloriques des patients, des équations ont été développées. Elles permettent de déterminer la dépense énergétique de base (DEB) correspondant aux calories nécessaires au fonctionnement minimum de l’organisme au repos. Ces équations reposent principalement sur trois critères : la taille, la composition corporelle et l’âge. Aucune équation n’étant universelle, plusieurs modèles d’équation coexistent. les besoins d’un enfant varient, en fonction de l’âge, entre 30 kcal/kg/j et 120 kcal/kg/j [8] et ceux d’un adulte oscillent entre 20 et 35 kcal/kg/j selon l’état nutritionnel et métabolique [9] en dépassant rarement 40 kcal/kg/j. A ces dépenses énergétiques de base viennent s’ajouter les besoins correspondant aux activités physiques quotidiennes ainsi que ceux induits par une éventuelle pathologie sous-jacente ou par un rattrapage pondéral. De plus, chez l’enfant, le calcul des besoins énergétiques doit inclure à la fois les fonctions métaboliques de base et la croissance. Il faut également tenir compte des faibles réserves énergétiques des enfants et des conséquences rapidement délétères notamment sur le plan neurologique de toute carence. Enfin, que ce soit chez l’adulte ou chez l’enfant, l’ajustement des apports énergétiques tient compte de la capacité d’absorption du tube digestif, en cas de nutrition orale ou entérale concomitante, et le réajustement est fait en comparant le gain pondéral obtenu et le gain attendu.
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Table des matières
Introduction
1 Nutrition parentérale : définition, indications et complications
1.1 Définition et objectifs
1.2 Indications à la nutrition parentérale
1.2.1 Prématurés et enfants
1.2.2 Adultes
1.3 Besoins nutritionnels et composants des solutions de nutrition parentérale
1.3.1 Energie
1.3.2 Glucides
1.3.3 Lipides
1.3.4 Protéines
1.3.5 Bilan hydro-électrolytique
1.3.6 Vitamines et oligo-éléments
1.4 Mélanges nutritifs
1.4.1 Mélanges nutritifs « standard » industriels
1.4.1.1 Mélanges binaires
1.4.1.2 Mélanges ternaires
1.4.2 Mélanges nutritifs « à la carte »
1.5 Complications
1.5.1 Complications mécaniques liées au cathéter
1.5.2 Complications métaboliques
1.5.2.1 Complications hépato-biliaires
1.5.2.2 Complications osseuses
1.5.2.3 Autres complications métaboliques
1.5.3 Complications infectieuses
2 Fabrication et contrôles microbiologiques des mélanges de nutrition parentérale
2.1 Réglementation
2.2 Modalités de préparation et risques de contamination microbiologique
2.2.1 Stérilisation terminale et filtration stérilisante
2.2.2 Remplissage aseptique
2.3 Locaux
2.3.1 Zone à atmosphère contrôlée
2.3.2 Préparation sous hotte à flux d’air laminaire
2.3.3 Préparation en isolateur
2.4 Personnel, entretien des locaux et contrôles environnementaux
2.4.1 Personnel, habillage et entretien
2.4.2 Contrôles environnementaux
2.5 Contrôles microbiologiques des mélanges de nutrition parentérale
2.5.1 Principe général
2.5.2 Mise en œuvre au CHU de Rouen
3 Tavaux personnels : validation d’une méthode alternative pour l’essai de stérilité des mélanges de nutrition parentérale «à la carte»
3.1 Objectifs et principes
3.2 Matériel et méthode
3.2.1 Mélanges de nutrition parentérale analysés
3.2.2 Micro-organismes de référence
3.2.3 Méthodes d’analyse
3.2.3.1 Ensemencement des mélanges de nutrition parentérale
3.2.3.2 Analyse par la méthode de référence : filtration sur membrane (système Stéritest®)
3.2.3.3 Analyse par ensemencement direct et détection automatisée de la croissance des micro-organismes (automate BacT/Alert®)
3.2.4 Principes de validation selon la Pharmacopée européenne
3.2.4.1 Mise au point de la méthode alternative
3.2.4.2 Limite de détection
3.2.4.3 Exactitude
3.2.4.4 Fidélité
3.3 Résultats
3.3.1 Micro-organismes de référence
3.3.2 Mise au point de la méthode alternative
3.3.3 Limite de détection
3.3.4 Exactitude
3.3.5 Fidélité
4 Discussion
5 Conclusion et perspectives
Bibliographie
Annexes
