Nouveaux outils de classifications

Les lésions cervicales correspondent à une perte de tissu dentaire plus ou moins importante localisée au niveau de la jonction amélo-cémentaire des dents. Elles existent sous deux formes : carieuse incluant une participation bactérienne et non carieuse causée par un processus d’usure mécanique et/ou chimique. De nos jours les lésions cervicales sont courantes et leur prévalence semble être en augmentation. Cette accentuation s’explique par une plus grande longévité fonctionnelle de l’organe dentaire ainsi que des changements de mode de vie moderne (alimentation sucrée et acide, stress et hygiène bucco-dentaire traumatique entre autres) (1)(2)(3). Ces lésions situées au niveau d’une zone de fragilité, ont un rapport étroit avec la gencive marginale, une variabilité d’apparences cliniques ainsi qu’une visibilité et accessibilité parfois difficile. Ce sont ces particularités qui vont rendre leur détection, diagnostic et prise en charge complexe (1)(2). Il est à constater dans la littérature plusieurs classifications des lésions carieuses et des lésions d’usure. Cependant il n’existe pas à l’heure actuelle de classification clinique consensuelle et internationale des lésions cervicales. Dans ce travail nous proposons une nouvelle classification des lésions cervicales. Pour cela nous nous inspirons de deux classifications internationales concernant les lésions carieuses occluso-proximales (ICDAS et ICCMS™) qui sont consensuelles, reconnues et utilisées dans quatre domaines : la pratique clinique, l’enseignement, la recherche et la santé publique. La nouvelle classification des lésions cervicales classifiera les lésions en fonction de leur apparence clinique visuelle et de leur étendue histologique. Elle apportera aussi des réponses quant à la gestion individuelle des lésions selon leur classification via une proposition de « cycle de prise en charge ».

Nouveaux outils de classifications 

Au fil des années de nombreux auteurs ont réalisés des classifications pour répertorier les différents types de lésions dentaires. Ces classifications ont pour but d’aider le chirurgiendentiste à les diagnostiquer et à en améliorer la prise en charge. Il existe de nombreuses classifications qui ont chacune leurs avantages et inconvénients en pratique clinique. Certaines sont plus historiques et peu utilisées telles que la classification de Black, d’autres sont plus modernes et seront présentées par la suite.

Classification histologique

La classification histologique classe les différents stades des lésions carieuses en fonction de la profondeur des tissus dentaires déminéralisés. Elle comporte 5 stades de 0 à 4, allant de l’absence de déminéralisation (stade 0) à une déminéralisation du tiers interne de la dentine .

Cette classification est une référence qui va permettre de comparer toutes les autres classifications, elle est considérée comme le gold standard. Néanmoins elle utilise des coupes histologiques d’organes dentaires elle est donc difficilement transposable en clinique. Le praticien ne pourra pas l’utiliser cliniquement pour détecter et diagnostiquer les stades des lésions carieuses d’un patient.

Classification radiologique 

La radiographie est un examen complémentaire utile à la détection de lésions carieuses notamment pour des lésions occlusales et proximales. En effet, les radiographies vont permettre d’estimer la profondeur de la déminéralisation des tissus dentaire ainsi que surveiller le comportement, l’évolution des lésions dans le temps .

Toutefois, il y a des limites à la radiographie :
– Bien qu’il y ait une sensibilité importante pour la détection de lésions carieuses dentinaire, cette sensibilité est nettement diminuée pour des lésions amélaires (6). Il y a donc une tendance à la sous-évaluation des lésions qui n’ont pas encore atteint le stade cavitaire (7).
– La profondeur de déminéralisation observé sur un cliché radiologique n’est pas toujours corrélée à la présence ou absence de cavitation clinique (8)(6).
– La radiographie ne détermine pas l’activité de la lésion (active ou arrêtée) (6).
– Selon Marthaler et Germann, si les surfaces proximales pouvaient être directement inspectées à l’œil nu plus de lésions carieuses seraient détectées cliniquement que sur les radiographies .

Par conséquent la radiographie est un examen complémentaire, il ne peut pas être utilisé seul pour diagnostiquer une lésion. Dans le cadre du diagnostic des lésions cervicales la radiographie n’est pas un outil efficace, elle est très peu spécifique (10). La radiographie retro alvéolaire ne donne pas d’information sur la profondeur et l’activité d’une lésion cervicale (Cf. figure 2) ce qui peut conduire le chirurgien-dentiste à sous évaluer les lésions carieuses et à sous diagnostiquer les lésions précoces. Les lésions cervicales se trouvent habituellement sur une face visible de la dent, par conséquent plus de lésions précoces peuvent être détectées visuellement que radiologiquement. Cela confirme l’importance d’apporter une classification clinique visuelle des lésions cervicales.

Classifications ICDAS/ICCMS™ : classifications modernes 

International Caries Detection and Assessment System (ICDAS)

La conférence de consensus sur « Le diagnostic et la gestion des caries tout au long de la vie » dans le Maryland en 2002 a proposé un système de détection carieuse : ICDAS. La dernière version de cette classification (ICDAS II) a abouti en 2005 lors d’une nouvelle conférence à Baltimore. L’ICDAS est une classification visuelle, c’est un système de détection et d’évaluation qui classifie les étapes du processus carieux en fonction de leur apparence clinique visuelle, de l’étendue et de l’activité histologique (11). L’objectif de cette classification est de développer une méthode standardisée sur les critères de détection clinique des lésions carieuses (12). ICDAS est conçue pour être utilisée dans 4 domaines : pratique clinique, enseignement, recherche et santé publique.

Ce système place l’examen visuel, et non radiologique, au centre du diagnostic et de l’évaluation de l’étendue du processus carieux. Ceci rend son application clinique pertinente, reproductible et permet la détection de lésions carieuses précoces. Cependant la classification ICDAS concerne essentiellement les lésions occlusales et non cervicales (4). De plus, elle s’attache à la détection et l’évaluation des lésions carieuses, mais n’apporte pas de réponse en ce qui concerne la gestion clinique et le traitement de chacun des stades. La Fondation ICDAS a donc décidé de créer la classification ICCMS™ afin d’approfondir et développer la classification ICDAS.

International Caries Classification and Management System (ICCMS™)

En 2013 la fondation ICDAS développe sa nouvelle classification : International Caries Classification and Management system (ICCMS™). Cette méthode, internationale, regroupe une classification visuelle basée sur l’ICDAS avec une simplification des scores et des outils permettant la gestion et le traitement de la maladie carieuse. L’objectif est d’apporter un protocole standardisé permettant le diagnostic de la maladie carieuse, l’élaboration des plans de traitement et le suivi des patients.

Pour cela, ICCMS ™ propose un cycle de prise en charge constitué de 4 éléments :
– Histoire : Recueil des informations afin de déterminer le risque carieux individuel (RCI) du patient
– Classification : Évaluation de la sévérité et de l’activité des lésions carieuses
– Prise de décision : Synthèse et diagnostic sur la cario- susceptibilité du patient et la classification individuelle de chaque lésion.
– Gestion : Élaboration d’un plan de traitement personnalisé. Utilisation de la carioprévention, traitements non invasifs, traitements restaurateurs ultraconservateurs et enfin mise en place de rappels qui vont permettre de fermer ce cycle.

Les atouts de cette nouvelle classification sont sa simplicité théorique (4 stades de sévérité des lésions carieuses : saine, initiale, modérée et sévère) et son implication clinique grâce à la proposition de traitements adaptés à la sévérité et à l’activité des lésions ainsi qu’au patient dans son ensemble. En revanche la classification visuelle concerne principalement les lésions carieuses occluso-proximales. Les lésions carieuses cervicales ne sont pas approfondies.

Correspondance entre les différentes classifications 

Il est intéressant de comparer les différentes classifications afin de mieux visualiser les points communs, différences et intérêts de celles-ci. La classification histologique est une référence mais non applicable en pratique clinique. La classification radiologique est indiquée principalement pour examiner les surfaces occlusoproximales et toujours en complément d’un examen clinique car ne suffit pas à diagnostiquer positivement toutes lésions (6)(7)(8). ICDAS est une classification internationale visuelle approuvée par la littérature basée sur la classification histologique de référence. ICDAS a une corrélation significative entre la profondeur des lésions et l’examen histologique (12). La classification ICCMS™ correspond à une simplification des stades ICDAS. Elle apporte en plus d’un moyen de diagnostic, une gestion globale. Cependant la classification ICDAS est la plus utilisée en clinique.

Proposition d’une nouvelle classification des lésions cervicales 

L’objectif est de proposer une classification clinique visuelle des lésions cervicales qui permet de mieux détecter, diagnostiquer et traiter celles-ci. Pour cela nous allons nous baser sur les modèles des classifications ICDAS/ICCMS™ déjà existantes en les adaptant aux lésions cervicales. Cette classification reposera donc sur l’aspect clinique visuel des lésions et sur un cycle de prise en charge (Histoire, Classification et diagnostic, gestion individuelle). Il existe deux catégories de lésions cervicales que nous allons séparer : Lésions Cervicales Carieuses (LCC) et Lésions Cervicales Non Carieuses (LCNC). La différence principale est la participation bactérienne, majeure dans le processus carieux des LCC et absente dans les LCNC (processus d’usure) .

Table des matières

I. Introduction
II. Nouveaux outils de classifications
II.1. Classification histologique
II.2. Classification radiologique
II.3. Classifications ICDAS/ICCMS™ : classifications modernes
II.3.1. International Caries Detection and Assessment System (ICDAS)
II.3.2. International Caries Classification and Management System (ICCMS™)
II.4. Correspondance entre les différentes classifications
III. Proposition d’une nouvelle classification des lésions cervicales
III.1. Lésions cervicales carieuses (LCC)
III.1.1. Histoire
III.1.1.1. Risque carieux individuel
III.1.1.2. Protocoles d’évaluation du risque carieux
III.1.1.3. Caries Management by Risk Assessment system (CAMBRA)
III.1.2. Classification et diagnostic
III.1.2.1. Classification
III.1.2.1.1. Évaluation de la sévérité des LCC
III.1.2.1.2. Évaluation de l’activité des LCC
III.1.2.2. Diagnostic
III.1.3. Gestion individuelle
III.1.3.1. Gestion du risque carieux individuel du patient
III.1.3.2. Gestion des lésions cervicales carieuses
III.1.3.3. Suivi
III.2. Lésions cervicales non carieuses (LCNC)
III.2.1. Histoire
III.2.1.1. Étiologies des LCNC
III.2.1.2. Méthodes
III.2.2. Classification et diagnostic
III.2.2.1. Classification
III.2.2.2. Diagnostic
III.2.3. Gestion individuelle
III.2.3.1. Gestion du risque
III.2.3.2. Gestion des Lésions Cervicales Non Carieuses
III.2.3.3. Suivi
IV. Discussion
V. Conclusion
Annexes
Bibliographie

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