Notion d’échappement hormonal

Notion d’échappement hormonal

Cancer de prostate

Le cancer de la prostate constitue un problème de santé publique important par sa fréquence. Dans le monde, plus de 540 000 nouveaux cas de cancer de la prostate par an étaient recensés en 2000, ce qui le place au quatrième rang des cancers masculins après le cancer broncho-pulmonaire, le cancer de l’estomac, le cancer colorectal et représente ainsi 10 % de ces derniers.(72) En France, l’incidence (fréquence d’apparition des nouveaux cas de cancer par an) atteignait 28 342 nouveaux cas en 2000 et jusqu’à 40 309 cas selon les statistiques du réseau français FRANCIM. C’est le troisième cancer le plus fréquent après le cancer du sein et du côlon et il est au quatrième rang pour la mortalité .

Chez l’homme, c’est le cancer le plus fréquent et la deuxième cause de mortalité par cancer après le cancer broncho-pulmonaire (Tableau2). Enfin il est au premier rang des cancers de l’appareil urogénital (Tableau 3). (72) Le Maroc recense 30000 nouveaux cas de cancers par an selon la direction de l’épidémiologie et de lutte contre les maladies. Et d’après une étude menée entre1986-1987 par INO, le cancer prostatique a représenté 2,4% des cancers. En 1990 il représente 1,3% des cancers de l’appareil génital mal selon le centre d’oncologie Ibn Rochd.

Métastases à distance

Le fondement du traitement hormonal dans le cancer de prostate est issu des travaux de Huggins et Hodges publiés en 1941, et honorés par le prix Nobel. Nesbit et Baum avaient montré que dans 70 % des cas, le traitement hormonal par castration ou oestrogénothérapie conduisait à une régression des manifestations cliniques en cas de métastases, mais que cette efficacité était transitoire, précédant l’échappement hormonal marquant l’entrée dans la phase terminale de la maladie.

Ainsi, les patients atteints de douleurs osseuses, d’altération de l’état général ou de troubles mictionnels voient généralement leurs symptômes régresser de façon spectaculaire en quelques jours ou semaines sous sevrage androgénique. Le pronostic reste cependant défavorable à moyen terme avec une durée moyenne de réponse au traitement hormonal de 18 mois à 2 ans, date à laquelle apparaît l’échappement hormonal, soit une médiane de survie de 36 mois environ entre le diagnostic et le décès. En cas de cancers d’emblée hormonorésistants, ce qui représente environ 20 à 30 % des cas, le pronostic est défavorable à court terme et leur traitement rejoint celui des cancers en échappement hormonal.

Rôle de l’imagerie par résonance magnétique spectroscopique dans le diagnostic du cancer de la prostate

Les patients à biopsies négatives et à PSA en ascension, à haut risque de cancer de la prostate, sont en nombre croissant du fait du manque de spécificité du PSA et de l’échographie endorectale.Par ailleurs, le rendement des rebiopsies échoguidées (transrectal ultrasound : TRUS) décroît au fur et à mesure des séries. Il passe ainsi de 23 % à la première série à 17 %, 11 %, 8 % et 0 % de la deuxième à la cinquième séries dans l’étude de Zackrisson

. L’amélioration de ce rendement passe par deux solutions : soit améliorer le nombre de sites de prélèvements (biopsies systématisées pouvant aboutir à la biopsie de saturation) ; soit améliorer la détection du cancer et cibler les biopsies sur les zones suspectes. Les premières séries couplant IRM endorectales et biopsies ciblées ont rapporté des résultats à 83 % de sensibilité et à 50 % de valeur prédictive positive. Cependant, les hyposignaux T2 de la glande périphérique ne sont pas spécifiques du cancer et peuvent être dus à différentes causes : prostatite, hémorragie postbiopsie.

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Table des matières

INTRODUCTION
GENERALITES SUR LE CANCER DE LA PROSTATE
I- Rappels anatomiques et physiologiques
1- Rappel anatomique
2- Rappel physiologique
II- Cancer de prostate
1- Epidémiologie
1-1- Incidence
1-2- Mortalité
1-3- Facteurs de risques 16 a- Antécédents familiaux
b- Origine ethnique
c- Facteurs hormonaux et autres facteurs de croissance
d- Facteurs environnementaux
2- Histoire naturelle du cancer de prostate
3- Anatomopathologie
3-1- Néoplasie intraépithéliale
3-2- Adénocarcinome
a- Localisation
b- Extension
c- Grade tumoral
4- Le diagnostic
4-1- Circonstances de découverte Cancer de prostate et dépistage
a- Formes asymptomatiques
b- Formes symptomatiques
4-2- Eléments du diagnostic
4-3- Bilan d’extension
a- Bilan de l’extension locale
b- Bilan de l’extension locorégionale
c- Recherche de métastases osseuses
d- Reste du bilan d’extension
4-4-Bilan du terrain
4-5-Classifications
a- Classification clinique
b- Classification pathologique
4-6- Facteurs pronostiques
a- Facteurs pronostiques liés à la tumeur
b- Facteurs pronostiques liés au patient
5- Traitement du cancer de la prostate
5-1- Cancers localisés
a- Surveillance active
b- Prostatectomie radicale
c- Radiothérapie externe
d- Curiethérapie ou brachythérapie
e- Ultrasons focalisés de haute intensité
f- La Cryochirurgie
5-2- Cancers localement avancés
a- Prostatectomie totale ou radiothérapie en monothérapie pour les stades cT3
Cancer de prostate et dépistage b- Traitements combinés
5-3- Métastases ganglionnaires
a- Hormonothérapie
b- Combinaison hormonothérapie à la chirurgie ou à la radiothérapie
c- Hormonothérapie précoce ou différée ?
5-4- Métastases à distance
a- Le sevrage androgénique
b- Notion d’échappement hormonal
c- Chimiothérapie
d- Traitements symptomatiques essentiels
5-5- Surveillance post traitement
ANALYSE ET DISCUSSION
I- Historique du dépistage
II- Principes du dépistage
1-Définitions
2-Critères de l’OMS pour le dépistage
3-Compagnes de dépistage du cancer de prostate
3-1- Le test de dépistage
3-2- Caractéristiques d’un test de dépistage de masse
3-3- Le dépistage individuel
III-Les moyens de dépistage
1-le toucher rectal
2-Dosage du PSA
2-1- Historique
Cancer de prostate et dépistage
2-2- Caractéristiques biochimiques
2-3-Méthodes de dosage
2-4-Résultats
a-Valeurs physiologiques du PSA
b-Facteurs de variations
c-Valeurs seuils du PSA
2-5- Amélioration de la spécificité du PSA
a- Rapport PSA libre sur PSA total (fPSA/tPSA)
b- PSA complexé (cPSA)
c- Densité du PSA (PSAD)
d- Vélocité du PSA (PSAV)
e- PSA rapporté à l’age
2-6- Nouveaux marqueurs diagnostiques
a- Isulin Like Grouth factor-2 (ILGF-2)
b- Human Glandular Kallikreine 2 (HGK-2)
c- Intact PSA (iPSA) et nicked PSA (nPSA)
d- PSA benin (bPSA)
e- ProPSA (pPSA) .
f- Dosage urinaire du gène (PCA3)
3-Echographie endorectale de la prostate
3-1-Conditions et aspect technique de l’examen
3-2-Résultats, performances et limites
3-3-Place de l’EER dans le dépistage
4- L’examen doppler couplé à l’échographie endorectale
4-1- Résultats, performances et limitesCancer de prostate et dépistage
4-2- Place du doppler dans le dépistage
5- Principales évolutions des techniques ultrasoniques
5-1- Ultrasons assistés par ordinateur
5-2- Ultrasons trois dimensions
5-3- Doppler avec produit de contraste
6-La ponction biopsie trans-rectale échoguidée
6-1-Technique de biopsie
6-2-Résultats, Performances et limites de la PBR échoguidée
6-3-Complications
7- Place de la Spectroscopie par résonance magnétique de la prostate
IV-Le dépistage du cancer de prostate est-il justifie ?
1- Arguments contre
2- Arguments pour
3- La réponse des urologues aux détracteurs du dépistage
V- Comment peut-on envisager un dépistage dans l’avenir ?
1-Modalités proposées au dépistage
2- Eléments d’information aux patients envisageant la réalisation d’un test de dépistage du cancer de la prostate
CONCLUSION
RESUMES BIBLIOGRAPHIQUE