NORMES ESTHÉTIQUES ET CÉPHALOMÉTRIQUES

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Musculature :

Le menton est le siège de l’insertion de nombreux muscles.
Sur sa face antérieure (figure 1) (11) :
– muscles mentalis (mentonnier) et pars mentalis du platysma, releveur de la peau du menton, à l’origine de la fossette du menton, anciennement muscles de la houppe du menton ;
– muscles depressor labii inferioris (abaisseur de la lèvre inférieure), anciennement muscles carrés du menton ;
– muscles depressor anguli oris (abaisseur de l’angle de la bouche), anciennement muscles triangulaires des lèvres.
Sur sa face postérieure :
– muscles génio-glosses, ligne médiale (apophyse géni supérieure) ;
– muscles génio-hyoïdiens, ligne médiale (apophyse géni inférieure) ;
– ventres antérieurs des muscles digastriques, latéralement ;
– muscles mylo-hyoïdiens, latéralement.

Vascularisation 

La vascularisation du menton osseux est double, interne et externe.
La vascularisation externe, périostée, est schématiquement divisée en secteurs antérieur et postérieur. La face antérieure du menton est vascularisée par l’artère sous-mentale, branche de l’artère faciale, elle-même issue de l’artère carotide externe. La face postérieure est vascularisée par l’artère sublinguale, branche terminale de l’artère linguale. Des anastomoses existent entre ces deux réseaux.
La vascularisation interne, endostée, est fournie par l’artère alvéolaire inférieure, qui pénètre dans le canal mandibulaire au niveau du foramen mandibulaire. Elle se termine en deux branches : la branche mentonnière, qui émerge par le foramen mentonnier et se distribue aux parties molles du menton, la branche incisive qui vascularise le bloc incisivo-canin ainsi que l’os alvéolaire.

Innervation sensitive :

L’innervation sensitive du menton est issue de trois nerfs :
– le nerf mentonnier, branche du nerf alvéolaire inférieur ;
– le rameau mentonnier provenant de la branche transverse du plexus cervical superficiel ;
– le nerf de Valentin, branche terminale et sensitive, issu du nerf du muscle mylo-hyoïdien et du ventre antérieur du muscle digastrique.

NORMES ESTHÉTIQUES ET CÉPHALOMÉTRIQUES

La génioplastie est une procédure esthétique, car elle modifie l’aspect du visage, créée un nouveau profil, mais elle est également une procédure fonctionnelle, car elle peut, à elle seule, corriger une incompétence labiale par exemple.
Le menton joue une part importante dans l’esthétique du visage. Mais existe-t-il une définition objective et universelle de la beauté ? Qu’est-ce que la norme ? Chaque individu est singulier, avec son caractère, ses traits et spécificités. De même, chaque chirurgien a sa propre vision de la beauté. Il faut cependant faire la distinction entre la beauté et ce qui est définie par la normalité. La beauté est une notion subjective et propre à chacun, tandis que la normalité peut être définie par des critères objectifs. Ces critères sont doubles, à la fois cliniques (cutanés) et radiologiques.

Standards cutanés :

De face, les critères de normalité semblent évidents. Le visage doit répondre à une certaine symétrie. Léonard de Vinci fut le premier à décrire les « Proportions de la tête » (1490). Il a divisé le visage en trois étages, de telle sorte que ceux-ci soient égaux (Figures 2 et 3) :
– étage supérieur (A) : entre le trichion (ligne d’implantation capillaire) et le nasion (point le plus antérieur de la suture naso-frontale) ;
– étage moyen (B) : entre le nasion et le point sous-nasal (point situé à la jonction de la columelle et de la lèvre supérieure) ;
– étage inférieur (C) : entre le point sous-nasal et le point sous-mental (correspond au pli sous-mental).
La ligne bipupillaire et le plan d’occlusion doivent être parallèles. Il existe un alignement dans le plan sagittal médian des structures suivantes : point glabella (Gla), pointe du nez, philtrum et point menton (Me). De profil, l’évidence des critères définissant la normalité est équivoque. Néanmoins, plusieurs auteurs se sont penchés sur le sujet et ont ainsi défini plusieurs profils « idéaux » (14) (15) (16). En voici quelques exemples :
• Le profil de Steiner (ligne S, figure 4) (17) : La ligne menée à partir du milieu d’une courbe en S (formée par la pointe du nez, la columelle et la lèvre supérieure) et la pointe du menton doit être tangente aux lèvres supérieure et inférieure.
LI = lèvre inférieure ; PgS = pogonion cutané
• Le profil d’Izard (figure 5) (16) : La lèvre supérieure doit se situer en avant par rapport à la lèvre inférieure, elle-même située en avant par rapport au menton. Ces trois éléments sont inclus entre deux droites perpendiculaires au plan de Franckfort (plan passant par le conduit auditif externe et le point sous-orbitaire), l’une passant par la glabelle et l’autre par le point sous-orbitaire.
• Le profil de Ricketts – ligne E (Figure 6) (17) : Les lèvres doivent être situées en retrait par rapport à la ligne reliant les pointes du nez et du menton.
LS = lèvre supérieure ; LI = lèvre inférieure ; PgS = pogonion cutané.
Ces trois exemples suffisent à montrer qu’il n’existe pas un seul et unique profil « idéal ». Il faut ainsi prendre en compte les caractéristiques qui définissent chaque patient (caractère, ethnie, sexe, nez, front…) en préopératoire afin de proposer le geste chirurgical le plus adapté.

Analyse céphalométrique :

À l’image des standards cutanés décrits ci-dessus, des analyses radiologiques ont été mises au point. La céphalométrie est une méthode d’analyse cranio-faciale, menée à partir des bases osseuses (points, lignes, angles et plans de référence), permettant de mettre en évidence des anomalies morphologiques et de simuler les modifications osseuses nécessaires afin de les corriger.
De nombreuses analyses céphalométriques ont ainsi été élaborées, et dans le cadre de ce travail de thèse, l’analyse céphalométrique de Delaire (18) a été retenue comme analyse de référence. Elle exige la réalisation d’un panoramique dentaire et de téléradiographies du crâne de face et de profil à l’échelle 100%.
Cette analyse (19) (figure 7) est fondée sur le tracé de 4 lignes crâniennes (C1, C2, C3 et C4, lignes vertes), permettant de mesurer les angles de la base du crâne et les proportions de la voûte par rapport à la base du crâne. Les variations individuelles de la forme du crâne conditionnent l’architecture de la face. Le tracé de cette architecture sera établi en fonction des mesures crâniennes, propres à chacun. Ce tracé comporte 8 lignes faciales (F1 à F8, lignes bleues).
Pour compléter l’analyse cranio-faciale, on lui associe une analyse orthognatique. Celle-ci est basée sur 8 lignes faciales, 6 lignes dentaires et 2 lignes rachidiennes. Ces deux analyses combinées permettent de collecter toutes les données nécessaires au chirurgien afin qu’il puisse proposer un traitement adapté à chaque patient. Les corrections amenées par la chirurgie (génioplastie seule ou associée à d’autres procédures), grâce à l’apport de la céphalométrie, doivent permettre au patient de retrouver une fonctionnalité optimale de sa sphère maxillo-mandibulaire.

PHYSIOLOGIE DU TIERS INFÉRIEUR DE LA FACE

Les structures alvéolo-dentaires sont en état d’équilibre avec le menton osseux, de même que la langue avec les tissus mous de la région labiomentonnière. En position de repos, la lèvre inférieure recouvre le bord inférieur des incisives supérieures de 2 mm.
Lorsqu’une anomalie morphologique ou fonctionnelle des structures de la face inférieure est présente pendant la croissance, elle affecte les structures voisines qui, ensemble, vont produire un déséquilibre régional au cours de la croissance.
Par exemple, quand il existe un excès vertical antérieur, il peut exister une incompétence labiale. Cela se traduit par le fait que les lèvres ne s’opposent plus à la poussée de la langue, qui peut maintenant s’interposer entre les dents. Pour corriger ce phénomène, une hypercontraction des muscles labiomentonniers est nécessaire, entraînant un aplatissement du contour des tissus mous du menton (Figure 8) (19). Cliniquement, cette contraction active donne lieu à un aspect inesthétique de peau d’orange.
La génioplastie dite fonctionnelle trouve tout son sens ici. Elle permet de s’amender de l’excès vertical antérieur en réalisant une génioplastie de réduction. De manière indirecte, elle redonne aux lèvres leur compétence, corrigeant à la fois l’aspect de profil aplati et le caractère disgracieux de peau d’orange.
D’autre part, l’hyperactivité de la sangle labiomentonnière agit en permanence comme de véritables élastiques au niveau des procès alvéolaires. Le dysfonctionnement de cet ensemble peut engendrer une diminution de quantité de l’os alvéolaire, fragilisant l’équilibre dents-os. Si cet équilibre est rompu, on s’expose à des anomalies telles que :
– des lésions parodontales ;
– un encombrement incisif mandibulaire ;
– une rétroalvéolie globale inférieure ;
– une rétrogénie (20).
Ainsi, on constate qu’une anomalie initialement osseuse (excès vertical antérieur), modifie la fonction des tissus mous de la région labiomentonnière (incompétence labiale notamment), qui elle-même agit en retour sur l’unité osseuse par hypercontraction musculaire compensatrice (rétroalvéolie, rétrogénie, etc.). Ces unités sont donc indissociables l’une de l’autre, et leur prise en charge doit être globale.

OSTÉOSYNTHÈSE DES GÉNIOPLASTIES

Depuis la première ostéotomie du menton réalisée par Hofer en 1942 (2) aux génioplasties d’aujourd’hui, les techniques d’ostéosynthèse ont évolué. Les raisons de ces changements sont d’une part les progrès en matière d’industrie et de recherche, et d’autre part, la quête d’une stabilité osseuse optimale à long terme.
Trauner et Obwegeser (5) (21) utilisaient des fils d’acier afin de stabiliser les fragments osseux. Precious et Delaire (19), Vedtofte et al. (22) avaient recours au même type d’ostéosynthèse lors de la réalisation de leurs génioplasties. Rosen (23) de son côté utilisait des plaques d’ostéosynthèse fixées par des vis monocorticales, au même titre que Talebzadeh et Pogrel (24) ou encore Hoenig (25). Jones et Vesely (26) employaient des vis bicorticales, de même que Wolford et Bates (27). Ces dernières années ont également vu naitre l’utilisation de vis et plaques biodégradables. (28) (29) (30)
L’ensemble des études publiées dans la littérature s’accorde à classer les techniques d’ostéosynthèse en deux catégories :
– la fixation semi-rigide : fils d’acier ;
– la fixation rigide : vis bicorticales ou plaque(s) d’ostéosynthèse avec vis monocorticales.
L’une des principales préoccupations des chirurgiens est la stabilité à long terme des ostéosynthèses, que ce soit en chirurgie orthognatique ou en traumatologie. La réalisation d’une génioplastie est une procédure remarquable, mais puisse son résultat perdurer dans le temps ? Quelle est la méthode d’ostéosynthèse la plus stable ? Plusieurs auteurs ont tenté d’apporter une réponse à cette problématique.
Shaik et al. (31) ont notamment comparé la stabilité à long terme des génioplasties en opposant la fixation par fils d’acier et la fixation par plaque d’ostéosynthèse. Leur étude a montré que la fixation par plaque était supérieure à celle par fils d’acier (moins de rechute). Shaughnessy et al. (32) ont également montré une tendance à cette supériorité. A l’inverse, Reyneke et al. n’ont montré aucune différence entre la fixation par fils d’acier et celle par vis bicorticales.
La plupart des études ont été réalisées avec un suivi post-opératoire inférieur à un an. Koudougou et al. (33) ont montré qu’un suivi minimal de 12 mois était nécessaire. Cela s’explique par le fait que le remodelage osseux est actif sur cette période minimale, notamment dans les cas de génioplastie où le mouvement appliqué est important.
À l’heure actuelle, il n’existe pas de consensus quant à la technique d’ostéosynthèse de référence à utiliser au cours des génioplasties.
L’objectif principal de cette étude était d’évaluer la stabilité osseuse à long terme, avec un suivi post-opératoire minimal d’un an, de l’ostéosynthèse rigide par plaque(s) et vis monocorticales en titane dans le cadre des génioplasties.
Elle s’attachait en second lieu à déterminer la valeur du ratio « avancée osseuse / avancée des tissus mous », afin d’essayer de prédire la position des tissus mous à long terme en fonction de l’avancée osseuse réalisée.

MATÉRIELS ET MÉTHODES

MODALITÉS DE L’ÉTUDE

Cette étude a été menée du 1er janvier 2010 au 31 décembre 2019 dans le service de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie du CHU (Centre Hospitalier Universitaire) de Caen. Il s’agissait d’une étude monocentrique et rétrospective. Les interventions ont été réalisées par 7 chirurgiens expérimentés.

CRITÈRES D’INCLUSION

• Les patients inclus dans cette étude ont bénéficié d’une génioplastie d’avancée ou de recul, seule ou en association avec une ou plusieurs procédure(s) : ostéotomie sagittale des branches montantes de la mandibule (OSBM), ostéotomie de Lefort 1, septorhinoplastie, extractions de dents de sagesse (DDS).
• Les patients devaient avoir réalisé un bilan radiographique (panoramique dentaire, téléradiographies du crâne de face et de profil à l’échelle 100%) tel que :
– T0 = pré-opératoire ;
– T1 = J0 à J1 post-opératoire ; – T2 = 1 mois post-opératoire ; – T3 = 3 mois post-opératoire ;
– T4 = au moins 1 an post-opératoire.
Du fait d’un manque de données pour les temps T1, T2 et T3, les patients étaient inclus dans l’étude s’ils avaient réalisé :
– le bilan radiographique à T0 ;
– au moins un bilan radiographique parmi T1, T2 et T3 ;
– le bilan radiographique à T4.
(T0) était défini comme le bilan pré-opératoire, T1, T2 ou T3 retenu comme le bilan post-opératoire précoce, renommé (TP) et (T4) comme le bilan post-opératoire tardif (> 1 an).

CRITÈRES D’EXCLUSION

• Patients présentant une forme syndromique de dysmorphose maxillo-mandibulaire.
• Patients dont le dossier était incomplet (dossier qui ne permettait pas pour un même patient de réunir : bilans radiographiques préopératoire + post-opératoire précoce + post-opératoire tardif).
• Patients ayant bénéficié d’une génioplastie complexe (génioplastie de recul asymétrique, génioplastie en tenon mortaise, génioplastie de Triaca).
• Perdus de vue.

TECHNIQUE CHIRURGICALE

L’intervention se déroulait sous anesthésie générale, en décubitus dorsal, avec une intubation nasotrachéale. On débutait l’intervention en infiltrant le vestibule inférieur au sérum adrénaliné, d’une part pour réaliser une hydrodissection, d’autre part pour limiter les pertes sanguines. L’incision était vestibulaire inférieure, étendue de 33 à 43 en aile de mouette (afin de respecter le frein labial), muqueuse puis musculo-périostée, à travers les muscles mentonniers. On procédait ensuite à une rugination a minima sous périostée de la symphyse, jusque 1 cm en arrière des foramens mentonniers latéralement, et jusqu’au bord basilaire verticalement. On préservait les muscles génio-hyoïdiens à ce niveau, car ils assurent l’apport vasculaire du fragment osseux mobilisé après ostéotomie (22) (34) (35). Le milieu symphysaire était repéré en réalisant soit un trait vertical médian, soit un trou sur chaque fragment (supérieur fixe et inférieur mobilisé). L’ostéotomie était réalisée à la scie oscillante ou au piézotome, en respectant une distance de sécurité de 5 mm (millimètres) sous les apex dentaires et les foramens mentonniers (boucle antéro-inférieure du nerf alvéolaire inférieur) et de 9 mm au-dessus du bord basilaire. L’axe était oblique d’avant en arrière et de haut en bas. L’ostéotomie devait rejoindre le bord basilaire de chaque côté à la même distance, habituellement en regard de la deuxième prémolaire. Après mobilisation du fragment symphysaire, il était positionné selon les prévisions de l’étude céphalométrique préopératoire. L’ostéosynthèse, rigide et en titane, était réalisée avec : soit une mini-plaque préformée avec marche d’escalier, soit deux plaques pontées droites ou en L, soit une plaque en X. Les vis étaient monocorticales. On adoucissait les reliefs osseux aigus à l’aide d’une fraise tungstène. La fermeture était réalisée en deux plans : les muscles mentonniers étaient précieusement suturés avec un fil tressé résorbable, de même que la muqueuse vestibulaire. Un bande élastique type fronde était enfin appliquée sur le menton dans le but de plaquer les tissus mous contre l’os, réduisant les risques d’hématome postopératoire notamment.

CRITÈRES D’ÉVALUATION ET MÉTHODE D’ANALYSE

Le critère d’évaluation principal était la stabilité osseuse à long terme (suivi au-delà de 1 an post-opératoire) des génioplasties avec l’utilisation d’une ostéosynthèse rigide par plaque(s) et vis monocorticales en titane. Il s’agissait d’une évaluation radiologique (évaluation définie précisément plus bas).
La réponse des tissus mous a également été mesurée. Un ratio de prédictibilité entre le mouvement osseux et le mouvement des tissus mous à long terme a ainsi été évalué en seconde intention.
Des tracés et mesures sur les céphalométries de profil ont été effectués pour chaque patient aux temps préopératoire (T0), postopératoire précoce (TP) et postopératoire tardif (T4). Les tracés et mesures ont été réalisés sur du papier acétate épais de 100 microns, avec un pied à coulisse digital précis au centième de mm.
Précision : Pour les patients qui avaient au moins deux bilans radiographiques parmi T1, T2 et T3, celui retenu dans l’étude pour représenter (TP) était celui pour lequel les mesures réalisées étaient les plus éloignées de celles à T4 (mesures décrites ci-dessous). Ce choix a été fait afin d’éviter d’optimiser nos résultats. En effet, plus les mesures entre les temps tardif et précoce étaient proches, plus la technique d’ostéosynthèse était considérée comme stable.
Les repères utilisés dans notre étude pour effectuer les mesures ont été définis par Park et al. en 1989 (34) (Figure 9). Cette méthode d’analyse permet de s’affranchir des mouvements mandibulaires dus à l’association d’une ostéotomie d’avancée mandibulaire ainsi que des mouvements maxillaires dus à une ostéotomie de Lefort 1. C’est une méthode d’évaluation simple et reproductible.
• Repères principaux
– OPL (plan occlusal) : plan horizontal tangent à la zone convexe la plus haute de la dent la plus distale et de la dent la plus mésiale de la mandibule ;
– P (point de référence postérieur) : point tangent situé au niveau du cortex lingual de la symphyse mandibulaire, 25 mm au-dessous de OPL ;
– Pg (pogonion osseux) : point le plus antérieur de la symphyse mandibulaire, tangent à la perpendiculaire issue de OPL ;
– PgS (pogonion des tissus mous) : point le plus antérieur du menton cutané, tangent à la perpendiculaire issue de OPL ;
– MePL (plan menton osseux) : plan horizontal tangent au point menton (Me, point le plus inférieur de la symphyse mandibulaire), parallèle à OPL ;
– MeS (point menton cutané) : point à la peau, situé sur la perpendiculaire à OPL passant par Me.
Une fois ces repères tracés, les mesures suivantes ont été effectuées (Figure 9) :
• Dans le plan sagittal :
– Pg0 = position sagittale du pogonion osseux à T0, distance entre P et Pg parallèle au plan OPL (PgP à TP, Pg4 à T4).
– PgS0 = position sagittale du pogonion cutané à T0, distance entre P et PgS parallèle au plan OPL (PgSP à TP, PgS4 à T4).
• Dans le plan vertical :
– Me0 = position verticale du menton osseux à T0, distance entre OPL et MePL perpendiculaire à OPL (MeP à TP, Me4 à T4).
– MeS0 = position verticale du menton cutané à T0, distance entre OPL et MeS perpendiculaire à OPL, passant par Me (MeSP à TP, MeS4 à T4).
Précision : Pour le temps du suivi TP, nous n’avons pas réalisé les mesures cutanées (PgSP et MeSP) pour les patients dont le temps TP était représenté par le bilan radiographique réalisé à T1 (J0 à J1 postopératoire). En effet, compte tenu d’un œdème important à ce stade, les mesures cutanées n’étaient pas représentatives. De plus, les patients portaient une fronde en postopératoire immédiat, amenant à nouveau à des erreurs de mesures manifestes.
Une fois toutes les mesures réalisées, nous les avons comparées entre elles aux différents temps du suivi (T0, TP et T4). Les paramètres suivants ont été étudiés :
– Pg4-PgP = rechute entre T4 et TP au niveau osseux (plan sagittal) ;
– PgS4-PgSP = rechute entre T4 et TP au niveau des tissus mous (plan sagittal) ;
– Me4-MeP = rechute entre T4 et TP au niveau osseux (plan vertical) ;
– MeS4-MeSP = rechute entre T4 et TP au niveau des tissus mous (plan vertical) ;
– PgS0-Pg0 = épaisseur des tissus mous à T0 dans le plan sagittal ;
– PgS4-Pg4 = épaisseur des tissus mous à T4 dans le plan sagittal.
La stabilité osseuse (critère de jugement principal) était définie comme étant une différence inférieure à 2 mm entre T4 et TP dans le plan sagittal (Pg4 – PgP) et dans le plan vertical (Me4 – MeP). Une différence inférieure à 2 mm n’avait aucun retentissement clinique. Il en était de même pour les tissus mous. Ce seuil de 2 mm est fréquemment retrouvé dans la littérature et nous l’avons utilisé comme référence dans notre étude (32) (36) (37).
Le ratio de prédictibilité entre le mouvement osseux et le mouvement des tissus mous était défini comme suit (pour le plan sagittal) : à 4 = à 4
Par exemple, si le ratio est de 1 lors d’une génioplastie d’avancée, un mouvement osseux de 8 mm entrainera un mouvement des tissus mous de 8 mm.

DÉMARCHE ÉTHIQUE

Une demande d’analyse de ce travail de thèse a été faite auprès du guichet d’orientation unique des projets de recherche en santé du CHU de Caen. L’aval du comité de protection des personnes ainsi que celui du comité d’éthique n’étaient pas requis pour notre étude.

ANALYSES STATISTIQUES

Le recueil des données a été réalisé dans des tableaux Microsoft Excel® (Microsoft, Redmond, USA). Les moyennes des mouvements obtenus ont été comparées par tests t de Student, en prenant p < 0,05 comme seuil de significativité.
Le modèle de régression linéaire réalisé a été établi avec un intervalle de confiance à 95%.

Table des matières

I. INTRODUCTION
A. GÉNÉRALITÉS
B. ANATOMIE
1) Le menton
2) Musculature
3) Vascularisation
4) Innervation sensitive
C. NORMES ESTHÉTIQUES ET CÉPHALOMÉTRIQUES
1) Standards cutanés
2) Analyse céphalométrique
D. PHYSIOLOGIE DU TIERS INFÉRIEUR DE LA FACE
E. OSTÉOSYNTHÈSE DES GÉNIOPLASTIES
II. MATÉRIELS ET MÉTHODES
A. MODALITÉS DE L’ÉTUDE
B. CRITÈRES D’INCLUSION
C. CRITÈRES D’EXCLUSION
D. TECHNIQUE CHIRURGICALE
E. CRITÈRES D’ÉVALUATION ET MÉTHODE D’ANALYSE
F. DÉMARCHE ÉTHIQUE
G. ANALYSES STATISTIQUES
III. RÉSULTATS
A. RÉSULTATS SOUS-GROUPE 1
1) Dans le plan sagittal
2) Dans le plan vertical
B. RÉSULTATS SOUS-GROUPE 2
1) Dans le plan sagittal
2) Dans le plan vertical
C. AUTRES PARAMÈTRES ÉTUDIÉS DANS LE SOUS-GROUPE 1
IV. DISCUSSION
A. PROPRIÉTÉS DE L’ÉTUDE
B. DISCUSSION RÉSULTATS SOUS-GROUPE 1
1) Plan sagittal
2) Plan vertical
C. DISCUSSION RÉSULTATS SOUS-GROUPE 2
1) Plan sagittal
2) Plan vertical
D. FACTEURS LIÉS À LA STABILITÉ OSSEUSE
V. CONCLUSION
Bibliographie

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