Histoire naturelle du cancer
๏ง Anomalies molรฉculaires ร lโorigine du cancer :Des altรฉrations multiples du gรฉnome sont mises en รฉvidence de faรงon constante dans les cellules cancรฉreuses. Ces altรฉrations procurent un avantage sรฉlectif aux cellules tumorales vis ร vis des autres cellules de lโorganisme :
– capacitรฉs ร prolifรฉrer et ร survivre en lโabsence de facteurs de croissance des situations dโhypoxie, dโinsuffisance de nutriments ;
– immortalitรฉ : les cellules tumorales ont la capacitรฉ de prolifรฉrer indรฉfiniment ;
– capacitรฉs dโinvasion des tissus sains avoisinants du fait des propriรฉtรฉs de mobilitรฉ et de destruction de la matrice extracellulaire ;
– capacitรฉs ร provoquer la formation de nouveaux vaisseaux, indispensables ร la croissance tumorale au-delร de quelques millimรจtres : cโest la nรฉoangiogรฉnรจse ;
– capacitรฉs ร former des mรฉtastases ร distance : invasion des vaisseaux sanguins et lymphatiques ; migration ร distance et invasion du tissu ยซย hรดteย ยป avec possibilitรฉ de survie et de prolifรฉration. Toutes ces propriรฉtรฉs sont acquises de faรงon progressive par les cellules tumorales: on parle de processus multi-รฉtape. Chaque รฉtape est marquรฉe par un รฉvรฉnement gรฉnรฉtique (mutation, translocation, amplificationโฆ) qui conduit progressivement ร la transformation dโune cellule normale en une cellule cancรฉreuse. La probabilitรฉ de survenue de ces รฉvรจnements est augmentรฉe par lโexistence dโune instabilitรฉ gรฉnomique. On distingue classiquement deux types de gรจnes impliquรฉs dans la cancรฉrogenรจse [8]:
๏ Les oncogรจnes : la tumeur sโinstalle lorsquโil y a amplification, mutation ponctuelle, dรฉlรฉtion ou translocation dโun proto oncogรจne ;
๏ Les anti-oncogรจnes : cโest la perte de fonction du gรจne suppresseur de tumeur qui favorise la naissance de la tumeur.
๏ง Les facteurs รฉtiologiques des cancers de lโenfant
A l’heure actuelle, peu de facteurs de risques sont identifiรฉs. Les causes des cancers de l’enfant restent en grande partie mal connues.
๏ causes gรฉnรฉtiques constitutionnelles [9]
– cancers hรฉrรฉditaires : les formes bilatรฉrales du rรฉtinoblastome sont hรฉrรฉditaires dans 20 ร 40% des cas. Les nรฉoplasies endocriniennes multiples de types 2A et 2B sont incriminรฉes dans la survenue dโun carcinome mรฉdullaire de la thyroรฏde et dโun phรฉochromocytome. Le syndrome de Li-Fraumeni a pour caractรฉristique phรฉnotypique une agrรฉgation familiale de sarcomes dans lโenfance, de cancers du sein, de tumeurs cรฉrรฉbrales et de leucรฉmies.
– Les syndromes prรฉ-nรฉoplasiques : ils prรฉdisposent inconstamment ร une tumeur bรฉnigne ou maligne essentiellement des lymphomes et des leucรฉmies. On peut citer les phacomatoses, les gรฉnodermatoses, les syndromes dโinstabilitรฉ chromosomique, les dรฉficits immunitaires congรฉnitaux.
– Les aberrations chromosomiques constitutionnelles : la trisomie 21 multiplie le risque de leucรฉmie par 15 ร 20 ; la persistance du chromosome Y dans les dysgรฉnรฉsies gonadiques mixtes expose ร un risque รฉlevรฉ de gonadoblastomes et de carcinomes de lโendomรจtre.
– Les syndromes malformatifs et dysmorphiques : leur prรฉvalence est dโenviron 10% chez les enfants atteints de cancer contre 2,5% dans la population gรฉnรฉrale.
– Cancer et fratrie : il existe un risque trรจs รฉlevรฉ de leucรฉmie si un des enfants est atteint pendant la premiรจre annรฉe de vie.
๏ facteurs de risques environnementaux :Ils ont รฉtรฉ avancรฉs. Le seul lien รฉtabli est l’exposition ร des radiations ionisantes sur l’enfant mais รฉgalement sur la femme enceinte. D’autres facteurs sont mis en avant (lignes ร haute tension, champs รฉlectromagnรฉtiques, exposition ร des produits chimiques, pesticides, infections, tabagisme des parents…) mais les รฉtudes sont contradictoires et encore insuffisantes.
๏ Age et facteur ethno gรฉographique :Prรจs de 50% des cancers chez lโenfant surviennent avant lโรขge de 5 ans et sont reprรฉsentรฉs majoritairement par des tumeurs de types embryonnaires, des leucรฉmies et des tumeurs cรฉrรฉbrales.Aprรจs lโรขge de 10 ans, se rencontrent de maniรจre prรฉdominante les tumeurs des tissus de soutien, les lymphomes et les tumeurs cรฉrรฉbrales. Les carcinomes rares chez lโenfant peuvent sโobserver au niveau de la thyroรฏde, du cavum ou dโautres types encore plus rares. Certaines particularitรฉs ethniques et/ou gรฉographiques ont รฉtรฉ mises en รฉvidence dans le monde, avec une incidence plus importante des neuroblastomes et nรฉphroblastomes en Europe de lโOuest et aux USA ; une incidence trรจs รฉlevรฉe des lymphomes de Burkitt (LB) en Afrique de lโOuest dans la ceinture dite de Burkitt. En effet, dรจs 1958, Denis Burkitt avait dรฉjร remarquรฉ que le LB atteint presque exclusivement lโenfant, surtout en milieu rural et dans certaines conditions climatiques bien particuliรจres : altitude infรฉrieure ร 1500 mรจtres, tempรฉrature toujours supรฉrieure ร 16ยฐC, pluviomรฉtrie supรฉrieure ร 50 cm dโeau.
๏ Virus et cancer de lโenfant :Le Virus Epstein Barr (EBV) est associรฉ dans plus de 90% des cas de lymphome de Burkitt africain. Il est รฉgalement associรฉ ร la maladie de Hodgkin et au carcinome indiffรฉrenciรฉ du nasopharynx avec une grande frรฉquence chez les sujets du pourtour mรฉditerranรฉen et du sud-est asiatique [10]. Le virus de lโhรฉpatique B est associรฉ ร lโhรฉpato carcinome [10]. Le virus de lโimmunodรฉficience humaine (VIH) est associรฉ ร la survenue de lymphomes, par le biais du dรฉficit immunitaire et du sarcome de Kaposi.
๏ง Clonalitรฉ et plasticitรฉ tumorale :A la phase initiale du cancer (infra clinique), toutes les cellules tumorales sont issues du mรชme clone et possรจdent le mรชme patrimoine gรฉnรฉtique : la tumeur est monoclonale. Puis, au fur et ร mesure des divisions, de nouveaux รฉvรจnements gรฉnรฉtiques se produisent du fait de lโinstabilitรฉ gรฉnรฉtique, ce qui provoque lโรฉmergence de clones tumoraux possรฉdant un avantage sur les autres sous populations. La prolifรฉration est devenue polyclonale. Cette caractรฉristique explique que la tumeur se modifie souvent au cours du temps : sa prolifรฉration sโaccรฉlรจre, elle est de moins en moins diffรฉrenciรฉe, ses capacitรฉs ร former des mรฉtastases augmentent. Certains clones peuvent acquรฉrir une rรฉsistance au traitement, en particulier ร la chimiothรฉrapie ou ร lโhormonothรฉrapie.
๏ง Formation des mรฉtastases :Une des caractรฉristiques essentielles de la cellule cancรฉreuse est quโelle ne respecte pas son environnement. La dissรฉmination de la maladie se fait par plusieurs voies : la voie lymphatique, la voie hรฉmatogรจne, la voie pรฉritonรฉale ร lโorigine dโune carcinose pรฉritonรฉale, voie par contiguรฏtรฉ. Une fois lโorgane cible atteint, les cellules mรฉtastatiques peuvent rester dans un รฉtat quiescent sans former de tumeur cliniquement perceptible : on parle de micro-mรฉtastase. Ceci est ร lโorigine des rechutes aprรจs lโexรฉrรจse de la tumeur primitive. Les mรฉtastases hรฉpatiques sont rares chez lโenfant, et les mรฉtastases cรฉrรฉbrales exceptionnelles contrairement ร ce qui est observรฉ chez lโadulte.
Nomenclature et classification des cancers
ย ย La nomenclature des tumeurs se base sur la nature du contingent parenchymateux. Le suffixe ยซ ome ยป dรฉfinit un nรฉoplasme bรฉnin et sarcome pour les nรฉoplasmes malins issus dโun tissu mรฉsenchymateux ; cโest le cas des fibrosarcomes, des liposarcomes, des lรฉรฏomyosarcomes ou cancer du muscle striรฉ. Les nรฉoplasmes malins dโorigine รฉpithรฉliale, dรฉrivรฉs dโun des trois feuillets embryonnaires quels quโils soient, sont appelรฉs carcinomes [13]. Les cancers de lโadulte sont des tumeurs รฉpithรฉliales que lโon appelle des carcinomes (ou รฉpithรฉliomas). Ce sont des tumeurs dites diffรฉrenciรฉes. La plupart des cancers de lโenfant sont des tumeurs embryonnaires, cโest ร dire que les cellules dont ils dรฉrivent sont des cellules des organes embryonnaires, indiffรฉrenciรฉes ou peu diffรฉrenciรฉes. Ces cellules malignes reproduisent la ยซย vitalitรฉย ยป des cellules normales de lโembryon dont la multiplication est naturellement trรจs rapide.
Nรฉphroblastome
ย ย Cโest une tumeur maligne du tissu nรฉphroblastique formant des structures ressemblant ร celles du rein embryonnaire. La tumeur peut รชtre constituรฉe entiรจrement ou principalement de blastรจme, dโรฉpithรฉlium ou de mรฉsenchyme [20]. Le Nรฉphroblastome est la tumeur du rein la plus frรฉquente chez lโenfant (90%) ; il reprรฉsente environ 5% de lโensemble des cancers de lโenfant. Cโest une tumeur de la petite enfance, observรฉe le plus souvent entre 1 et 5 ans. La mรฉdiane de survenue est de 3 ans et 1/2. Le Sex ratio est proche de 1 [9, 10]. Il est รฉvoquรฉ le plus souvent devant la dรฉcouverte dโune masse abdominale par les parents ou lors dโun examen systรฉmatique par le mรฉdecin chez un enfant enbon รฉtat gรฉnรฉral. Il peut รฉgalement sโagir de douleurs abdominales. Lโhรฉmaturie est rarement le premier signe. Il sโagit, lorsquโelle existe, dโune hรฉmaturie totale souvent capricieuse. Lโรฉchographie abdominale met en รฉvidence une masse รฉchogรจne intrarรฉnale avec des plages kystiques en son sein [18, 21, 17]. Afin dโรฉtablir un pronostic du nรฉphroblastome, lโรฉquipe de prise en charge sโappuie sur la classification opรฉratoire, dโune part, et sur la classification histologique, dโautre part. Le traitement est codifiรฉ par le consensus actuel dรฉfini par la sociรฉtรฉ internationale dโoncologie pรฉdiatrique qui comprend la sรฉquence suivante :
๏ une chimiothรฉrapie prรฉopรฉratoire : ce traitement a pour but de rรฉduire le volume tumoral, de diminuer le risque de rupture en cours dโintervention et de rรฉduire le besoin dโirradiation postopรฉratoire ;
๏ la chirurgie : elle consiste gรฉnรฉralement en une nรฉphrectomie transpรฉritonรฉale รฉlargie emportant le hile rรฉnal, la graisse pรฉrirรฉnale et lesganglions quโelle contient et le plus long segment urรฉtral possible. Dans les rares cas bilatรฉraux synchrones, il sโagit dโune tumorectomie carcinologique avec conservation nรฉphrotique maximale, intervention en deux temps ;
๏ La chimiothรฉrapie postopรฉratoire : Si la chirurgie nโest pas rรฉalisable, une radiothรฉrapie est faite. Le pronostic est gรฉnรฉralement bon dans les formes localisรฉes. La survie globale est de 85% (stade I : 90% ; stade II et III : 80% ; stade IV : 50% ; stade V : 70%) [15, 17])
Tumeurs cรฉrรฉbrales
ย Les tumeurs cรฉrรฉbrales sont des nรฉoplasmes de lโencรฉphale et de ses enveloppes [24]. Elles sont en rรจgle primitives chez lโenfant. Les mรฉtastases sontpratiquement inexistantes ร cet รขge de la vie [9]. Elles sont les plus frรฉquentes des tumeurs solides de lโenfant (un quart de lโensemble des tumeurs). Lโรขge du diagnostic se situe entre 4 ร 8 ans, mais les tumeurs du nourrisson ne sont pas exceptionnelles [9]. Les tumeurs cรฉrรฉbrales les plus rencontrรฉes sont les mรฉdulloblastomes, les astrocytomes, les รฉpendymomes, les gliomes des voies optiques [11]. La symptomatologie des tumeurs cรฉrรฉbrales est conditionnรฉe par deux particularitรฉs propres ร cet รขge :
– une grande extensibilitรฉ de la boรฎte crรขnienne, dโautant plus marquรฉe que lโenfant est jeune ;
– une particuliรจre mallรฉabilitรฉ du cerveau qui peut subir une compression et nโexprime que tardivement sa souffrance par des signes neurologiques. Les signes cliniques sont essentiellement :
๏ผ une hypertension intracrรขnienne (HIC) ;
๏ผ des signes neurologiques : signes dรฉficitaires, crises รฉpileptiques, troubles visuels. La scannographie cรฉrรฉbrale doit รชtre lโexamen dโindication systรฉmatique eturgente devant toute HIC et/ou tout signe dโappel. Elle localise la tumeur, apprรฉcie son retentissement sur le parenchyme cรฉrรฉbral et sur la dynamique du LCR. Lโimagerie par rรฉsonnance magnรฉtique est utile pour le diagnostic des tumeurs de faible volume et pour lโexploration des tumeurs de la fosse postรฉrieure notamment du tronc cรฉrรฉbral. Le diagnostic de certitude est obtenu par lโexamen anatomopathologique de la piรจce opรฉratoire [9]. Les principes gรฉnรฉraux du traitement sont :
– la chirurgie dโexรฉrรจse : plus adaptรฉe pour les tumeurs bien localisรฉes ; elle est souvent incomplรจte avec un risque de rรฉcidives ;
– la radiothรฉrapie : en complรฉment du traitement chirurgical ;
– la chimiothรฉrapie : elle est dรฉcevante dans le traitement des tumeurs cรฉrรฉbrales de lโenfant. Elle sera associรฉe ร la chirurgie et ร la radiothรฉrapie selon les protocoles dont les rรฉsultats sont encore souvent incertains. Le pronostic est liรฉ au type histologique et ร la localisation. Les sรฉquelles sont importantes et le risque de rรฉcidives รฉlevรฉ
Tumeurs osseuses malignes
ย ย La plupart des tumeurs malignes des os se rencontrent avant lโรขge de 20 ans. A ces รขges, il sโagit presque toujours de tumeurs malignes primitives qui sont reprรฉsentรฉes ร peu prรจs pour moitiรฉ par des ostรฉosarcomes et pour moitiรฉ par des tumeurs dโEwing [12]. Cliniquement, elles se manifestent par :
– des douleurs osseuses ;
– une tumรฉfaction osseuse isolรฉe ou associรฉe aux douleurs spontanรฉes;
– une fracture pathologique ;
– des signes gรฉnรฉraux ร type de fiรจvre, dโaltรฉration de lโรฉtat gรฉnรฉral avec amaigrissement.
๏ Ostรฉosarcome :Lโostรฉosarcome ou sarcome squelettogรจne est la tumeur maligne la plus frรฉquente et dรฉrive des ostรฉoblastes. Elle siรจge essentiellement dans les mรฉtaphyses fertiles des os longs, et plus particuliรจrement les extrรฉmitรฉs infรฉrieures du fรฉmur et supรฉrieures du tibia (50 % des cas) dโoรน le dicton ยซ prรจs du genou, loin du coudeยป. Lโรขge privilรฉgiรฉ dโapparition se situe autour de la pubertรฉ, pรฉriode oรน la croissance osseuse physiologique est maximale. [33]L’efficacitรฉ de la chimiothรฉrapie a radicalement changรฉ le pronostic tout en diminuant la frรฉquence de lโamputation (moins de 10% des cas). La radiothรฉrapie nโa plus que peu de place dans le traitement curatif.
๏ Sarcome dโEwing :Il sโagit dโune tumeur neuroectodermique. Son point de dรฉpart est la moelle osseuse, ce qui explique sa rรฉpartition topographique : essentiellement les os plats (squelette axial) qui sont les sites physiologiquement les plus riches en moelle, et au niveau de la partie diaphysaire des os longs [12]. La tumeur d’Ewing est une tumeur ร plus fort potentiel mรฉtastatique (poumon, os, moelle osseuse) que les ostรฉosarcomes. Lโutilisation prรฉcoce de chimiothรฉrapies efficaces a transformรฉ le pronostic, mais la chirurgie est indispensable ainsi que la radiothรฉrapie dans la plupart des cas. La survie sans rรฉcidive est de 55 ร 65%. Les survies chez les patients porteurs de tumeurs mรฉtastatiques ne dรฉpassent pas 25%
Neuroblastome
ย ย Le neuroblastome ou sympathoblastome reprรฉsente 5 ร 10% de lโensemble des cancers de lโenfant. Cโest la tumeur solide la plus frรฉquente chez les enfants de moins de 5 ans et la premiรจre cause de tumeurs dรฉtectรฉes in utero. Un neuroblastome peut se dรฉvelopper en tout point du systรจme nerveux sympathique. Les localisations anatomiques sont trรจs variรฉes, entraรฎnant une grande diversitรฉ des signes d’appel et des diagnostics diffรฉrentiels. Au niveau abdominal, il peut sโagir :
– de la dรฉcouverte accidentelle d’une masse abdominale par la mรจre lors d’une toilette ou lors de lโexamen systรฉmatique par un mรฉdecin, associรฉe ร des douleurs abdominales vagues ;
– de la constatation d’une hypertension artรฉrielle qui est classique mais rare. [12] Le traitement repose sur la chirurgie et la chimiothรฉrapie, rarement sur la radiothรฉrapie. En cas de forme localisรฉe, opรฉrable dโemblรฉe et sans facteur biologique de mauvais pronostic, la chirurgie seule permet de guรฉrir plus de 90% des cas. En cas de forme inopรฉrable, la chimiothรฉrapie permet dโobtenir lโopรฉrabilitรฉ dans la quasi-totalitรฉ des cas et le taux de guรฉrison est รฉgalement > 90%. Les facteurs de bon pronostic sont lโรขge < 1 an, les stades localisรฉs et lโabsence de facteur biologique de gravitรฉ, notamment lโamplification du gรจne N-Myc.
GROUPES SANGUINS ABOย
Dรฉfinition : Les groupes sanguins du globule rouge sont des ensembles dโantigรจnes allo typiques de la membrane du globule rouge gรฉnรฉtiquement induits et gรฉnรฉtiquement indรฉpendants les uns des autres. Chacun des ensembles dรฉfinit un systรจme de groupes sanguins, par exemple ABO ou Rh. Le terme groupe dรฉfinit un ensemble dโindividus semblables entre eux et diffรฉrents des autres. Ainsi le groupe A rรฉuni un ensemble dโindividus et le groupe B un autre ensemble. Le terme sanguin qui sโassocie ร celui de groupe, signifie simplement que les caractรฉristiques sont identifiรฉes dans le sang en particulier sur les cellules sanguines au premier rang desquelles le globule rouge. Les groupes sanguins ABO sont des ensembles dโantigรจnes allo typiques de la membrane du globule rouge gรฉnรฉtiquement induits. Dans le systรจme ABO, les individus sont de groupe A, B, AB ou O.
Caractรฉristiques :
๏ Les antigรจnes du groupe ABO : IL existe deux principaux antigรจnes : A et B. Ce sont des glycoprotรฉines faisant partie intรฉgrante des globules rouges. Cโest une partie osidique extra cytoplasmique qui confรจre la spรฉcificitรฉ antigรฉnique. Ils sont portรฉs par des glycolipides membranaires des hรฉmaties, des cellules รฉpithรฉliales et endothรฉliales. Nous notons leur prรฉsence dans le plasma, la salive ou le lait.
๏ Les anticorps du groupe ABO : On peut rencontrer deux types dโanticorps : naturels et immuns.
๏ท Les anticorps naturels anti-A et anti-B : Les anticorps anti-A et anti-B, dirigรฉs contre les antigรจnes du systรจme ABO sont des anticorps naturels rรฉguliers, cโest-ร -dire quโils existent de faรงon constante chez tout individu en dehors de toute stimulation antigรฉnique. Ainsi, les individus du groupe A produisent des anticorps anti-B, les individus du groupe B produisent des anticorps anti-A et les individus O produisent ร la fois des antiA et des anti-B. Les personnes du groupes AB ne possรจdent pas dโanticorps naturels.
๏ท Les anticorps immuns anti-A et anti-B :Ils sont inconstants et transitoires et surviennent ร la suite soit dโune alloimmunisation (transfusion sanguine, immunisation maternelle), soit par hรฉtรฉro immunisation (vaccins, sรฉrums).
๏ Les variations gรฉnotypiques et phรฉnotypiques du groupe ABO : Par convention, les phรฉnotypes รฉrythrocytaires du systรจme ABO sont dรฉfinis par le ou les antigรจnes prรฉsents sur les hรฉmaties. Ces antigรจnes sont rรฉvรฉlรฉs par lโagglutination des hรฉmaties par les anticorps correspondants. Dans le sรฉrum il yโa toujours des anticorps rรฉagissant avec lโantigรจne absent des globules rouges : Cโest la loi de LNDSTEINER. Les phรฉnotypes sont donc dรฉfinis ร la fois par lโantigรจne globulaire et lโanticorps sรฉrique. Le phรฉnotype des anticorps A et B est sous la dรฉpendance de deux gรจnes indรฉpendants. Le premier est le gรจne prรฉsent dans la plus grande partie de la population humaine, qui permet par lafixation dโun L.fucose sur un mucopolysaccaride dit de base, la formation de lโantigรจne ou substance H. les sujets qui ont au 2 รจme gรจne lโallรจle A ou lโallรจle B vont transformer ร travers le fonctionnement de leurs enzymes respectives, la substance H en substance A ou en substance B soit par fixation du galactose(antigรจne B) soit dโune N-Acรฉtylgalactosamine(antigรจne).Les gรจnes du systรจme ABO sont localisรฉs ร lโextrรฉmitรฉ du bras long du chromosome 9. Ceux qui portent lโallรจle A sur un chromosome et lโallรจle B sur lโautre auront ร la fois les antigรจnes A et B. Ceux qui nโont ni lโallรจle A ni lโallรจle B ne modifient pas leur substance H et sont dit de groupe O. Les trรจs rares sujets qui ne possรจdent pas le gรจne H ne peuvent exprimer ni lโantigenicitรฉ A, ni lโantigenicitรฉ B, mรชme sโils possรจdent un gรจne A ou un gรจne B ou les deux ; ils sont dits de phรฉnotypes Bombay. Ils nโont ni lโantigรจne A, ni lโantigรจne B, ni lโantigรจne H, mais sont capables nรฉanmoins de transmettre lโantigenicitรฉ A ou B.
Techniques de dรฉtermination des groupes sanguins : Rรจgle absolue pour le groupage, la double dรฉtermination consiste ร la recherche de lโantigรจne (ou des antigรจnes du globule rouge) et de lโanticorps (ou des anticorps du sรฉrum) ; elle doit aboutir ร une conclusion concordante qui dรฉfinit le phรฉnotype. Pour cela deux รฉpreuves sont rรฉalisรฉes : Lโรฉpreuve globulaire de BETHVINCENT et lโรฉpreuve sรฉrique de SIMONIN. Pour le groupage des globules rouges, on dispose de rรฉactifs prรฉparรฉs ร partir dโanticorps monoclonaux de souris.
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Table des matiรจres
1 INTRODUCTION
2 OBJECTIFS
2.1 Objectif gรฉnรฉral
2.2 Objectifs spรฉcifiques
3 GENERALITES
3.1 Le CANCER
3.1.1 Dรฉfinition
3.1.2 Histoire naturelle du cancer
3.1.3 Nomenclature et classification des cancers
3.1.4 Particularitรฉs de lโoncologie pรฉdiatrique
3.1.5 Description des principaux cancers de lโenfant
3.1.5.1 Lymphomes
3.1.5.2 Rรฉtinoblastome
3.1.5.3 Nรฉphroblastome
3.1.5.4 Les Leucรฉmies aiguรซs
3.1.5.5 Tumeurs cรฉrรฉbrales
3.1.5.6 Tumeurs osseuses malignes
3.1.5.7 Neuroblastome
3.2. GROUPE SANGUIN
3.2.1 Dรฉfinition
3.2.2 Caractรฉristiques
3.2.3 Techniques de dรฉtermination des groupes sanguins
4 METHODOLOGIE
4.1 Cadre et lieu dโรฉtude
4.2 Type dโรฉtude
4.3 Critรจres dโinclusion
4.4 Critรจres de non inclusion
4.5 Echantillonnage
4.6 Saisie et analyse des donnรฉs
4.7 Aspects รฉthiques
5 RESULTATS
5.1 Caractรฉristiques sociodรฉmographiques
5.2 Renseignements cliniques
5.3 Traitement
5.4 Evolution
6 COMMENTAIRE ET DISCUSSION
6.1 Caractรฉristiques sociodรฉmographiques selon le groupe sanguin
6.2 Aspects cliniques et thรฉrapeutiques
6.3 Aspects รฉvolutifs
7 CONCLUSION
8 RECOMMENDATIONS
9 REFERENCES
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