Soutenance mémoire
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Diagnostic de retentissement
Il faut rechercher un retentissement de l’anémie qui peut être :
Hémodynamique : choc, etc…
Cardiovasculaire : insuffisance cardiaque, OEdème aiguë du poumon
Neurologique : trouble de la conscience
Métabolique : acidose
Viscérale : défaillance multi viscérale
Volet symptomatique :
Il consiste en urgence :
– En des moyens de réanimation (oxygénation, remplissage, monitoring cardiorespiratoire)
– En la transfusion de sang iso groupe, iso rhésus ou à défaut du sang du groupe O rhésus négatif (donneur universel) compatible et en bon état de conservation.
En pédiatrie, les quantités de sang à transfuser s’évaluent comme suit [39] :
lorsque le taux d’hémoglobine est connu avant la transfusion, la quantité Q en culot globulaire ou en sang total est donnée par les formules suivantes :
Q culot = 3ml x poids (kg) x Δ hémoglobine
Q sang total = 6ml x poids (kg) x Δ hémoglobine.
Δ hémoglobine est la différence entre le taux d’hémoglobine à obtenir et le taux d’hémoglobine pré -transfusionnel (observé).
Lorsque par contre le taux d’hémoglobine n’est pas connu, situation plus fréquente, la quantité de sang est évaluée selon la formule :
Q culot = 10ml x poids (kg)
Q sang total = 20ml x poids (kg)
La vitesse de transfusion est de 1-2 gouttes/kg/mn (en 4 heures) avec surveillance des paramètres hémodynamiques et neurologiques.
METHODOLOGIE
Type et période d’étude
Il s’agit d’une étude transversale, prospective, descriptive et comparative menée d’Octobre 2015 à Mars 2016 ; soit une durée de 6 mois.
Cadre d’étude
Notre étude s’est déroulée à l’hôpital Saint Jean de Malte de Njombé. C’est un hôpital confessionnel privé à but non lucratif et à vocation sociale repris par l’Ordre de Malte en 2000. C’est un hôpital de District qui couvre une importante population disséminée dans les villages et en proie à des souches très résistantes de paludisme.
Njombe est une localité de l’arrondissement de Njombe-Penja, dans le département du moungo, région du Littoral, située à 70 km de Douala (capitale économique du Cameroun), le long de la nationale N°3 menant à l’Ouest du pays. C’est une zone rurale de bananeraies abritant des sociétés agricoles et un centre de recherche et d’expérimentation agricole.
Service de pédiatrie
Ce service est subdivisé en pédiatrie générale et en néonatalogie. Il est composé :
– d’une unité d’hospitalisation de 26 lits,
– d’une salle d’accueil des urgences,
– d’une salle de soins,
– d’une unité de néonatologie avec six couveuses et 8 berceaux.
Le personnel médical est composé d’un pédiatre et d’un médecin généraliste.
Le personnel paramédical est composé de 11 infirmiers dont 5 infirmiers diplômés d’état, 4 infirmiers brevetés et 2 aides-soignants. Ils travaillent en équipes de 2 qui se relaient jour et nuit. Par ailleurs, le service dispose d’un secrétaire administratif et de deux techniciennes de surface.
Service de laboratoire
Les examens biologiques ont été effectués dans le laboratoire dudit hôpital. Ce service est dirigé par un Technicien Supérieur de laboratoire ; il est particulièrement bien équipé et assure la quasi-totalité des analyses de laboratoires (bactériologie, biochimie, hématologie, parasitologie et sérologie). Il dispose aussi d’une petite banque de sang.
Autres services
Cet hôpital dispose aussi :
– d’un service de Gynécologie-Obstétrique qui fait des prestations de coeliochirurgie depuis 2ans.
– d’un service de Chirurgie (générale et orthopédique)
– d’un service de Médecine Interne
– d’un service de Kinésithérapie
– d’un service de Radiologie,
– d’une pharmacie
Des prestations en ophtalmologie et soins dentaires y sont faites une fois par semaine par des spécialistes venant de Douala (capitale économique du Cameroun).
Population d’étude
Critères d’inclusion
Nous avons inclus tous les enfants âgés de 1 mois à 15 ans admis au service de pédiatrie pour anémie sévère diagnostiquée cliniquement et confirmée biologiquement par un taux d’hémoglobine inférieur à 5 g/dl et/ou un taux d’hématocrite inférieur à 15% (seuil retenu dans le paludisme, première cause d’AS dans le service).
Critères de non inclusion
Les nouveau-nés
Les enfants de plus de 15 ans
Critères de classification du Niveau d’instruction des mères
Nous avons classé les mères d’enfants selon le niveau d’instruction en quatre catégories :
– Non scolarisée
– Niveau élémentaire
– Niveau secondaire
– Niveau supérieur
Niveau socio-économique des parents
Pour évaluer le niveau socio-économique des parents, nous avons établit une classification sur la base du revenu mensuel du père selon trois niveaux :
– NSE élevé : revenu mensuel supérieur à 100000 FCFA.
– NSE moyen : revenu mensuel entre 50000 FCFA et 100000 FCFA.
– NSE bas : revenu mensuel inférieur à 50000 FCFA.
Prophylaxie antipalustre et de prise de vermifuge
Nous avons évalué l’utilisation de MILDA et de prise de vermifuges (Tous les trois mois) à l’interrogatoire.
Données étudiées
La fiche de collecte des données comportait 8 parties :
– Les caractéristiques sociodémographiques (âge, sexe, zone de provenance, niveau d’instruction des mères et revenu mensuel des pères, assainissement du lieu de vie).
– Le mois d’admission
– Les antécédents
Personnels : Drépanocytose, hémophilie, parasitose intestinale, malnutrition, prise médicamenteuse/phytothérapie (dans l’épisode actuel), comportement alimentaire, MILDA…
Familiaux
Drépanocytose, hémophilie, consanguinité…
– L’examen physique : paramètres vitaux (température, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire), paramètres anthropométriques (poids, taille, indice poids/taille), signes cliniques (asthénie, pâleur), signes de retentissements (cardiovasculaire, respiratoire, neurologique), signes d’orientation étiologique (hémorragie digestive, hémolyse, hématurie, ictère…)
– Les données paracliniques
Examens obligatoires : numération formule sanguine (NFS), groupe sanguin rhésus (GSRh), goutte épaisse (GE) et densité parasitaire, examen parasitologique des selles, sérologie VIH, électrophorèse de l’hémoglobine. Ces examens font partie du paquet minimum dans le service de pédiatrie de l’HSJM.
Les autres examens étaient demandé en fonction de l’état clinique et de l’anamnèse (examen du liquide céphalorachidien, examen cytobactériologique des urines…)
– Les étiologies retrouvées
– La prise en charge globale (symptomatique et étiologique) et l’évolution.
Modalités de prélèvement et techniques utilisées
– Modalités de prélèvement
Nous avons effectués des prélèvements sanguins au pli du coude (5ml de sang veineux) sur tube EDTA pour la NFS, le GSRH et la goutte épaisse ; l’électrophorèse de l’hémoglobine, et la sérologie VIH sur tube sec.
– Techniques utilisées au laboratoire
NFS : elle était faite par un automate d’hématologie (ABX micros 60)
GSRh : il se faisait par la méthode de Beth Vincent (épreuve globulaire):
Goutte épaisse : Une goutte de sang d’environ 1 cm de diamètre était prélevée et déposée sur une lame de verre et étalée à l’aide du coin d’une lamelle, puis, séchée, rincée et colorée au May Grünwald Giemsa avant d’être observée au microscope.
Densité parasitaire : elle était évaluée par la formule : (nombre de trophozoïtes/ nombre de GR) x 100. Etait considéré comme hyperparasitémie toute densité parasitaire supérieure à 5%.
Examen parasitologique de selles : il se faisait sur des selles fraîchement émises et collectées dans un pot stérile. Le principe était de mélanger une petite quantité de selle sur une lame, avec une goutte de sérum physiologique ; de recouvrir le mélange d’une lamelle et d’observé directement au microscope à la recherche : de kystes et oeufs de parasite, de même que les amibes et les protozoaires.
Sérologie VIH : elle était faite par le test ELISA indirect (à la recherche d’antigènes spécifiques du VIH-1 et VIH-2) et par le test ELISA direct (à la recherche de l’antigène P24).
Electrophorese de l’hémoglobine : Nous avons utilisé la technique de migration des protéines du globule rouge sur acétate de cellulose en tampon tris glycine. Ceci nous a permis d’identifier les différentes fractions d’hémoglobine.
Prise en charge
Symptomatique :
– Transfusion sanguine
La quasi-totalité de nos patients était transfusée (98,2%). Cependant, nous avons rencontré un certains nombre de problèmes :
liés à l’approvisionnement en sang (dans 3,6% des cas d’anémie sévère)
liés à l’acte transfusionnel (01 cas de réaction anaphylactique chez un drépanocytaire polytransfusé qui a bien évolué sous traitement symptomatique)
– Mesures de réanimation : oxygène, remplissage, monitoring, surveillance
– Autres : antipyrétiques, anticonvulsivants,etc…
Etiologique
La prise en charge étiologique était fonction de la cause. Les cas d’anémie hypochrome microcytaire étaient considérés comme anémie ferriprive et étaient traités par une supplémentation en fer post transfusionnelle. Les patients qui présentaient un paludisme étaient traités par des perfusions de quinine, ceux porteurs de drépanocytose homozygote étaient mis sous acide folique avec un suivi régulier. Les infections bactériennes étaient traitées par des antibiotiques à visée probabiliste, soit en fonction du germe identifié, soit en fonction de la localisation.
Préventive
Elle consistait en la sensibilisation des mères :
– sur l’utilisation des MILDA, l’assainissement du milieu de vie
– sur le bilan prénuptial et le counselling sur la drépanocytose
– au respect du calendrier vaccinal pour parer aux infections bactériennes.
Pour tous les enfants de moins de 5 ans hormis les drépanocytaires SS : supplémentation en fer.
Chez le drépanocytaire SS, elle consistait en :
– la prévention de l’anémie carentielle : supplémentation en acide folique
– l’insistance sur la vaccination complète (anti-hépatite B, anti-Hib, anti-pneumococcique
anti-typhique, anti-méningococcique)
– l’antibioprophylaxie : Pénicilline V jusqu’à 5 -7 ans
DISCUSSION
POPULATION D’ETUDE
Notre population d’étude était constituée de 114 enfants. Cet effectif, est inférieur à celui trouvé dans le même service en 2009 (132 patients) [23]. Cette différence pourrait s’expliquer par l’accroissement de la population entre 2009 et 2015 ; mais également par la période de réalisation des deux études. En effet, le travail de 2009 était réalisé en période de forte pluviosité, avec une augmentation du risque de maladies (paludisme, infections bactériennes). En 2015, nous avons réalisés notre étude en période de faible pluviosité.
CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES
AGE ET SEXE
Dans notre étude, l’anémie sévère était plus fréquemment retrouvée chez les enfants de moins de 5 ans (78,1%). Ce résultat est légèrement inférieur à celui retrouvé dans le service en 2009 (80,8%) dans cette tranche d’âge [23].
Cependant, la tranche d’âge de 3 à 4 ans était la plus affectée (39,5%) dans ce travail, alors qu’en 2009, celle de 1 à 2 ans était la plus représentée [23]. LANCKRIET et al., à Bangui trouvaient une prédominance de l’anémie sévère chez le nourrisson (85%)[30].
La prédominance de l’anémie sévère chez ces enfants de moins de 5 ans s’expliquerait également par le fait que c’est le groupe d’âge le plus vulnérable. En effet, d’après certains auteurs, les enfants de moins de 5 ans en zone d’endémie palustre, sont plus affectés par le paludisme; ce dernier étant en lui-même la cause de l’anémie sévère [22, 34, 35, 36].
Le sexe masculin était le plus représenté dans notre étude (64%), avec un sexe ratio de 1,78. Notre résultat est comparable à celui de KAMGA en 2005 [21], par ailleurs, en 2009, le sexe féminin était le plus fréquent (54,5%) [23].
D’après LUBY et al., il n’ya pas de prédominance d’un sexe par rapport à un autre dans la survenue de l’anémie [37].
PROVENANCE DES PATIENTS
La grande majorité de nos patients (62,3%) résidait à Njombe ; les autres provenaient d’autres zones rurales périphériques, en l’occurrence Loum (10,5%) et Penja (9,6%). Ces résultats sont comparables à ceux de 2009 [23].
En effet, selon I. NGNIE-TETA et al.,la résidence en milieu rural augmenterait le risque de survenue d’anémies sévères[38]. Cette situation pourrait s’expliquer par l’exposition des populations rurales au risque de paludisme et d’infections bactériennes surtout en période de pluies ; mais également par les risques de carence nutritionnelle liés à un défaut d’accès à l’information et par la précarité.
En outre, un grand nombre de nos patients (80%) résidait dans des zones à épandage aérien et terrestre de pesticides, ce qui pourrait être un facteur de risque potentiel dans la survenue de ces anémies.
NIVEAU SOCIO ECONOMIQUE DES PARENTS ET NIVEAU D’INSTRUCTION DES MERES
Dans notre cohorte, l’anémie sévère était plus fréquente chez les enfants issus de familles à niveau socio économique moyen (51,8%), alors que ce taux était de 38,6% chez les enfants de familles à niveau socio économique bas.
Concernant le niveau d’instruction, 44,7% des mères avaient un niveau élémentaire et 11,4% n’étaient pas du tout scolarisées.
Ces résultats sont similaires à ceux retrouvés au Cameroun (Yaoundé) et en Afrique du Sud [13, 20, 21, 23, 39], qui montraient la prédominance des anémies dans les familles pauvres et de bas niveau d’instruction. La survenue de l’anémie sévère dans ce contexte pourrait s’expliquer par le fait que ces populations n’appréhendent pas le danger de l’anémie sévère dans toute sa dimension (gravité, étiologies, prise en charge, préventions)
Au vu de tout ceci, il apparait que, le niveau socio économique des parents et le niveau d’instruction des mères jouent donc un rôle déterminant dans la survenue de l’anémie sévère.
ASSAINISSEMENT ET LIEU DE VIE
Dans notre travail, plus de la moitié (70%) des patients résidait à proximité de dépôts d’ordures et des plantations de bananes. Ainsi, l’hygiène et la salubrité faisaient défaut. Ceci pourrait expliquer la fréquence élevée du paludisme qui était la principale cause d’anémie sévère dans notre population d’étude.
ANTECEDENTS
Dans notre série, les ATCDS personnels de paludisme, drépanocytose et malnutrition étaient les plus retrouvés. Très peu d’enfants (30,7%) utilisaient les MILDA. Dans l’épisode actuel, 43% de nos patients avaient fait une automédication à base de quinine orale, tandis qu’une faible proportion (5,3%) avait eu recourt à une phytothérapie (racines, feuilles, écorce). La prise de vermifuges à intervalle de 3 mois était effective chez 56,1% d’entre eux.
ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
Fréquence hospitalière de l’anémie sévère
Dans notre étude, La fréquence de l’anémie sévère chez l’enfant était de 12,6%. Ce résultat, était inférieur à celui obtenu en 2009 dans le même service (22%) [23], sur la même période d’étude sur un effectif de 132 patients. Cette différence pourrait s’expliquer par la faible taille de notre population d’étude, mais aussi par l’application d’un certains nombre de recommandations formulés en 2009.
Fréquence temporelle de l’anémie sévère
Il ressort de notre travail que la fréquence de l’anémie sévère est fluctuante au cours des 6 mois couverts par notre étude, correspondant à la petite saison de pluies. Le nombre moyen de cas mensuels (19 cas) était presque similaire à celui retrouvé dans le service en 2009 (20 cas) même si ce dernier était réalisé en saison de forte pluviosité [23]. Cette similitude de cas moyens mensuels pourrait s’expliquer par la hausse de fréquentation du service.
Les travaux de 2009 et 2015 ne font pas apparaitre de différence dans l’augmentation de la fréquence de l’anémie sévère d’une saison à l’autre. Néanmoins, KORAM et al en 2000 au Ghana avaient trouvé une baisse de fréquence en période de faible pluviosité ; tandis que KAMGA et al en 2006 au Cameroun avaient trouvés une forte prédominance de l’anémie sévère en période de forte pluviosité, correspondant à la prédominance du paludisme [40, 21].
ASPECTS CLINIQUES
Signes retrouvés
Signes généraux
L’asthénie était présente chez 70,2% de patients. Notre résultat se rapproche de ceux retrouvés par d’autres auteurs [20,21].
La fièvre était présente dans 28,9% de cas d’anémie sévère. Elle était essentiellement liée au paludisme et aux autres infections. Cependant, d’autres travaux ont trouvé des fréquences plus élevée de fièvre (92,5%, 94%, 70,5%,) dans des études menées en milieu hospitalier Camerounais [20, 21,23].
Cette différence pourrait s’expliquer par l’automédication (antipaludéens, antipyrétiques, antibiotiques) faite à domicile avant l’arrivée en consultation, dans notre étude.
Signes fonctionnels
Ils étaient représentés essentiellement par les vertiges (4,4%).
Signes physiques
La pâleur était objectivée chez la quasi- totalité de nos patients (97,4%). Notre résultat est presque similaire à celui retrouvé en 2009 (100%) et de ceux retrouvés dans des études similaires en milieu hospitalier urbain [20,21].
L’ictère était présent chez 33,6% de nos patients. Comme dans l’étude menée dans le même service il ya 6ans [23], nous l’avons attribué au paludisme, à la drépanocytose. Certains auteurs ont émis l’hypothèse de l’implication des pesticides dans la survenue des anémies hémolytiques par des phénomènes de toxicité sur les propriétés mécaniques des membranes des globules rouges [41, 42, 43].
Quand aux signes neurologiques, ils étaient faiblement représentés : somnolence (8,8%), convulsions (6,1%), et les troubles de la conscience (3,5%). Ce résultat était comparable de celui de 2009 [23]. Ces signes seraient probablement liés à l’hypoxémie, au paludisme avec atteinte neurologique et aux autres pathologies ayant des répercussions sur le système nerveux.
Sur le plan cardiorespiratoire, les signes de lutte étaient observés chez 16,7% de nos patients, (battement des ailes du nez, tachypnée), alors que la tachycardie était quasi constante chez plus de la moitié de nos patients (66,7%). Un souffle systolique fonctionnel était retrouvé chez 18,4% des patients, contrairement à l’étude menée en 2009 qui trouvait 9,1% [23]. Cette différence pourrait s’expliquer par la prise en charge des cas d’anémie compensée en périphérie et la référence des anémies décompensées en milieu hospitalier.
Caractéristiques de l’anémie
Taux d’hémoglobine
Dans notre série, les taux d’hémoglobine variaient de 1 à 4 g/dl, avec une moyenne de 3,39% et un écart type de 0,66. Ce résultat est comparable à celui de l’étude menée dans le service en 2009 où les taux variaient entre 2,3 et 4,9 g/dl [23]. Ces taux très bas d’hémoglobine observés chez nos patients (taux minimum 1g/dl) pourraient probablement être liés au fait que ces anémies aiguës survenaient sur terrain d’anémie chronique.
Typage de l’anémie
– Anémie microcytaire hypochrome
Elle était le type le plus fréquemment rencontré dans notre étude (78,1%), particulièrement chez les enfants de moins de 5 ans (67,5%). Notre résultat est comparable à celui de TIETCHE et al., ATANDA et al., I. DIAGNE et al., qui retrouvaient respectivement 66,7%, 60% ,76% de cas d’anémie microcytaire hypochrome [7, 44, 46]. Cependant, il est relativement bas, comparé à celui obtenu dans le même service en 2009 (86,4%) [23]. Cette différence pourrait s’expliquer probablement par l’application des mesures de prévention l’anémie ferriprive.
En général, en Afrique subsaharienne, les anémies microcytaires hypochromes sont essentiellement liées à la carence en fer. D’après l’OMS, c’est le trouble nutritionnel le plus répandu, touchant environ 15% de la population mondiale, particulièrement les enfants, surtout en période de croissance [44].
Dans notre étude, les pourcentages élevés d’anémie microcytaire hypochrome pourraient s’expliquer par la faiblesse des réserves en fer chez l’enfant. En effet, ces réserves constituées au cours de la grossesse ne fournissent qu’une autonomie limitée, ne dépassant pas l’âge de 2 mois chez le prématuré et 4 mois chez l’enfant à terme [25]. Par ailleurs, à partir de 1 an, le fer nécessaire à l’érythropoïèse provient pour 30% des sources alimentaires [47] alors que dans nos pays, du fait de la malnutrition carentielle, ces apports alimentaires ne sont pas correctement couverts. D’autres étiologies peuvent être retrouvées : parasitoses intestinales, malabsorption intestinale, maladie inflammatoire chronique…
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I- GENERALITES SUR L’ANEMIE [8, 24-28]
I-1 Définition
I-2 Physiopathologie [28]
I-3 Classification
I-3-1 Selon l’intensité
I-3-2 Selon la tolérance
I-3-3 Selon les constantes érythrocytaires
II- L’ANEMIE SEVERE
II-1 Définition et physiopathologie
II-2 Epidémiologie
II-3 Diagnostic
II-3-1 Diagnostic positif
II-3-2 Diagnostic différentiel
II-3-3 Diagnostic de retentissement
II-3-4 Diagnostic étiologique
II-4 TRAITEMENT [32,33]
II-4-1 Curatif
II-4-2 Traitement préventif
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I- JUSTIFICATION DE L’ETUDE
II- OBJECTIFS
II-1 Objectif général
II-2 Objectifs spécifiques
III- METHODOLOGIE
III-1 Type et période d’étude
III-2 Cadre d’étude
III-3. Population d’étude
III-3-1. Critères d’inclusion
III-3-2. Critères de non inclusion
III-3-3. Critères de classification du Niveau d’instruction des mères
III-3-4. Niveau socio-économique des parents
III-3-5. Prophylaxie antipalustre et de prise de vermifuge
III-4. Données étudiées
III-5. Modalités de prélèvement et techniques utilisées
III-6. Ethique
III-7. Saisies et analyse des données
IV- RESULTATS
IV-1. Fréquence hospitalière de l’anémie sévère
IV-2. Caractéristiques sociodémographiques
IV-6. Aspects étiologies
IV-7. Prise en charge
IV-8. Evolution
V- DISCUSSION
V-1 POPULATION D’ETUDE
V-2 CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES
V-2-1 AGE ET SEXE
V-2-2 PROVENANCE DES PATIENTS
V-2-3 NIVEAU SOCIO ECONOMIQUE DES PARENTS ET NIVEAU D’INSTRUCTION DES MERES
V-2-4 ASSAINISSEMENT ET LIEU DE VIE
V-3 ANTECEDENTS
V-4 ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
V-4-1 Fréquence hospitalière de l’anémie sévère
V-4-2 Fréquence temporelle de l’anémie sévère
V-5 ASPECTS CLINIQUES
V-5-1 Signes retrouvés
V-5-2 Caractéristiques de l’anémie
V-6 ASPECTS ETIOLOGIQUES
V-7. PRISE EN CHARGE
V- 8. EVOLUTION
V-9 LIMITES DE L’ETUDE
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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