Niveau de traitement requis pour les dispositifs médicaux de réanimation

Vérification des instruments

Afin de ne stériliser que des DM fonctionnels et aptes à remplir leur rôle, un contrôle visuel est nécessaire pour vérifier l’état général du matériel (absence de taches, fonctionnalité des instruments).
Lorsqu’une anomalie est constatée, des mesures correctives sont automatiquement prises pour y remédier (retour en zone « sale » d’un instrument mal lavé, mise à l’écart d’ un instrument rouillé et son remplacement, etc. …).

Conditionnement

Définition

Le conditionnement est une étape essentielle dans la préparation des dispositifs médicaux à stériliser.
L’emballage utilisé constitue une barrière microbienne autour du dispositif médical. Il a plusieurs rôles [49] :
– avant la stérilisation, il permet le maintien du niveau minimum de contamination obtenu après le nettoyage ;

Différents types d’emballages

Le choix du matériau et du mode de conditionnement dépend toujours de la méthode de stérilisation à appliquer, de la nature des objets à stériliser et des conditions dans lesquelles ils seront transportés, stockés et/ou utilisés.

Conditionnements réutilisables

Les conditionnements réutilisables sont constitués par les conteneurs. Ce sont des emballages rigides et réutilisables, de dimensions standards (600 x 300 x 300 mm ou 300 x 300 x 150 mm) destinés à la stérilisation à la vapeur des dispositifs médicaux [45].
Le conteneur est formé d’une cuve et d’un couvercle obligatoirement perforé et muni d’un joint qui assure l’étanchéité de la fermeture. Réalisés en acier inoxydable, aluminium anodisé ou en matière plastique, ils sont appariés et ne doivent pas être intervertis.
Le couvercle est équipé d’un système de filtre (en papier ou en tissus) ou de soupape constituant le seul passage possible pour la vapeur d’eau et l’air et assurant la rétention des micro- organismes et la conservation de l’état stérile.

Feuilles de papier crêpé

Elles sont utilisées pour l’emballage des paquets volumineux (paquets de linge, plateaux d’instruments, rangés dans des paniers métalliques). Le pliage précède le scellage par un ruban adhésif imprégné d’indicateur de passage. Ce s feuilles permettent l’ouverture et l’extraction aseptiques du matériel.

Sachets et gaines

Ce type d’emballage comporte deux faces: une en papier ou non tissé perméable à la vapeur d’eau et une autre en matière plastique.
Une fois le DM placé dans l’emballage, sa fermeture par thermo-scellage doit être réalisée très soigneusement pour éviter tout risque de recontamination.
Il est essentiel de respecter les recommandations du fabricant concernant la durée et les conditions de stockage (à l’abri de la lumière et de l’humidité) avant l’emploi.
Les dimensions des sachets doivent correspondre à celles des objets et leur ouverture doit être réalisée du côté de la soudure du fabricant. La soudure ne doit laisser aucun passage d’air.

Appareillage

La stérilisation par la vapeur d’eau est effectuée au moyen d’appareils à pression appelés stérilisateurs à la vapeur d’eau (autoclaves).
Les stérilisateurs à la vapeur d’eau sont constitués d’une enceinte cylindrique à simple ou double parois que l’on peut charger ou décharger grâce à une ou deux ouvertures. Dans ce dernier cas, l’autoclave dit «à double ouverture » sert de barrière entre la zone propre et la zone de stockage des DM stériles. Cette disposition est à privilégier autant que possible.

Description d’un cycle de stérilisation

Un cycle de stérilisation à la vapeur d’eau comporte plusieurs phases enregistrées sur un diagramme.

Le prétraitement

Il est constitué d’une alternance de mises sous vide et d’entrées de vapeur plus ou moins fortes selon les stérilisateurs.
Le rôle du prétraitement est double [17] :
– opérer un préchauffage de la charge sans mouillage notable ;
– réaliser l’élimination totale de l’air dans la charge et dans la chambre de l’autoclave.
Ce dernier rôle est primordial puisqu’il garantit l’obtention d’une vapeur d’eau saturée.

Le plateau de stérilisation

C’est la phase durant laquelle la température spécifique est maintenue dans la totalité de la charge et dans la chambre. La stérilisation des DM a véritablement lieu durant cette étape du cycle.
Il existe plusieurs cycles de stérilisation :
– un cycle élastomère ou caoutchouc : 120°C pendant 30 minutes ;
– un cycle textile : 134°C pendant 10 minutes ;
– un cycle instrument ou ATNC « prions » : 134°C pendant 18 minutes.

le séchage de la charge

A la fin du plateau, la charge est chaude et mouillée. Elle doit être séchée pour éviter sa recontamination par des germes après le déchargement de l’autoclave [6].

Le retour à la pression atmosphérique

Le cycle de stérilisation se termine par une entrée d’air filtré dans la chambre de stérilisation, ce qui permet d’atteindre la pression atmosphérique et le déchargement de l’autoclave.
 Contrôles du procédé de stérilisation à la vapeur d’eau
 Test de Bowie-Dick
Ce test permet de mettre en évidence la pénétration rapide et complète de la vapeur d’eau au ‹‹cœur››de la charge. Cette pénétration peut se faire seulement si l’air a été totalement évacué de la charge poreuse. Il permet donc de tester les performances de l’appareil. Il doit être effectué avant chaque mise en service du stérilisateur et au moins, une fois toutes les 24 heures [29]. Il est effectué à chaud dans un stérilisateur dont la chambre contient uniquement le test. Les paramètres d’un cycle test de Bowie Dick sont les suivants: 134°C pendant 3 min 30 s et à la pression de 2,05 bars. L’encre du test doit avoir viré en totalité, de façon homogène.
Le test doit être archivé pendant 5 ans au moins [35].
 Lecture du diagramme d’enregistrement
Le diagramme d’enregistrement permet de vérifier que :
– la température et la durée du plateau ne sont en aucun moment inférieures aux valeurs spécifiées ;
– la concordance pression et température du plateau est respectée selon la table de Regnault ;
– le profil du tracé est identique à celui obtenu lors de la validation du procédé [35].
 Indicateurs de passage ou d’exposition à la vapeur d’eau
Ce sont des tests imprégnés d’encre et imprimés sur certains emballages à usage unique (sachets et gaines). Ils changent de couleur au contact de la vapeur d’eau [29].
Le virage des indicateurs de passage permet de différencier une charge ayant été en contact avec la vapeur d’eau de celle en attente de stérilisation. Ces indicateurs ne donnent cependant aucune information sur la qualité de la stérilisation.
 Indicateurs physico-chimiques de vérification de cycle
Ce sont des bandelettes imprégnées d’encre qui virent lorsque la vapeur est de bonne qualité, c’est-à-dire saturée avec des paramètres requis atteints (température/pression) pour le cycle considéré [29].
Ces indicateurs multiparamétriques communément appelés « Intégrateurs » participent à l’évaluation de l’efficacité du procédé de stérilisation

Stockage du matériel stérile

Après stérilisation, les DM stériles sont stockés plus ou moins longtemps à la stérilisation centrale dans la zone « stérile ». Les équipements de stockage ne doivent pas être générateurs de particules ou sources d’altération des emballages.

Désinfection

La désinfection est une opération au résultat momentané permettant d’éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d’inactiver les virus indésirables portés par des milieux inertes contaminés, en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes présents au moment de l’opération[43].
La norme de base AFNOR (Association Française de Normalisation) sur la bactéricidie, la sporicidie, la fongicidie et la virucidie (série de normes NFT 72-150 à 72-230) exige l’obtention d’une décroissance de 10 ⁵ bactéries, 10⁵ spores, 10⁴ champignons, 10⁴ virus pour définir l’état désinfecté.
En outre, l’état obtenu après désinfection est éphémère puisqu’il n’y a pas de protection de cet état par un emballage.
Un matériel désinfecté peut donc être porteur de micro-organismes. La sécurité n’est pas la même que pour la stérilisation.

Evaluation du risque infectieux et du niveau de traitement requis

Il existe trois niveaux de risque infectieux en fonction de la nature du tissu avec lequel le dispositif médical entre en contact lors de son utilisation. A ces niveaux de risque infectieux correspondent, pour les dispositifs médicaux, des niveaux de traitement requis pour un spectre d’activité à atteindre.

Désinfection de bas niveau

C’est une désinfection active sur les formes non sporulées des bactéries, les virus de taille moyenne et les virus lipidiques. Elle nécessite des produits au moins bactéricides. Elle peut se faire, selon le DM, par immersion ou application d’un support non tissé, imprégné d’un détergent-désinfectant ou d’un désinfectant après pré-désinfection et nettoyage éventuels.

Désinfection de niveau intermédiaire

Elle est active sur les microorganismes précédents, les champignons, les virus de petite taille, les virus non lipidiques et certaines mycobactéries. Elle se fait par immersion dans un bain de produit désinfectant (produits bactéricides, virucides, fongicides et tuberculocides) après pré-désinfection et nettoyage [13].

Désinfection de haut niveau

C’est une désinfection active sur les microorganismes précédents, les mycobactéries les plus résistantes et sur les formes sporulées des bactéries. Les produits utilisés doivent être également mycobactéricides et sporicides.
Le traitement est identique au traitement précédent en utilisant un désinfectant et un temps de trempage approprié. Le rinçage doit être réalisé avec de l’eau stérile et le séchage avec un support absorbant stérile [13].
La désinfection des dispositifs médicaux comprend plusieurs étapes qui se succèdent. Ces étapes sont :
1. la pré-désinfection ;
2. le nettoyage ;
3. la désinfection ;
4. le stockage.

Mise en œuvre des différentes étapes de la procédure de désinfection

Les dispositifs médicaux souillés doivent subir une série d’étapes indispensables.

Pré-désinfection et Nettoyage

Le pré désinfection et le nettoyage sont réalisés selon le même principe que pour la stérilisation.

Désinfection proprement dite

 Technique
 Désinfection chimique
La désinfection chimique peut être réalisée selon un procédé manuel ou automatisé.

Désinfection Manuelle

La désinfection manuelle est réalisée soit :
– par immersion dans une solution désinfectante pour les dispositifs médicaux immergeables;
– par application d’un désinfectant à l’aide d’un support préalablement humidifié avec une solution désinfectante pour les dispositifs médicaux non immergeables (appareils et équipements, le mobilier, les sols) ;
– par pulvérisation dirigée d’une solution désinfectante[42].
 Désinfection automatique
Elle est réalisée par :
– des appareils automatiques spécifiques pour la désinfection de contenants à déchets humains (bassins), d’endoscopes ou d’instruments (tuyaux d’anesthésie…),
– des aérosoliseurs pour la désinfection par voie aérienne des surfaces et des équipements qu’ils renferment.

NIVEAUX DE TRAITEMENT REQUIS POUR LES DISPOSITIFS MEDICAUX DE REANIMATION

Le niveau de traitement des DM utilisés en réanimation varie conformément à la classification de Spaulding [1], selon le niveau de risque encouru par le malade, ce risque étant principalement lié à la destination du matériel utilisé. Pour certaines interventions, « l’usage unique » est recommandé alors que pour d’autres, il est possible de recourir à des dispositifs réutilisables qui devront être stérilisés ou désinfectés.

Traitement des laryngoscopes et masques laryngés

Les lames de laryngoscopes et les masques laryngés font partie des dispositifs médicaux à risque en ce qui concerne le nouveau variant de la Maladie de Creutzfeldt Jackob. En effet, ils sont en contact avec les tissus lymphoïdes quelquefois pendant plus d’une heure. Elles doivent être à usage unique ou stérilisables. Dans ce cas, le processus de stérilisation appliqué doit comporter les étapes ci-après : prétraitement, double nettoyage, séchage, stérilisation à la vapeur d’eau à 134°C pendant 18 minutes.Le manche du laryngoscope doit être nettoyé avec une compresse imbibée de détergent désinfectant. On peut le protéger lors de l’utilisation avec une gaine en plastique [5]. Les masques laryngés doivent être stériles et à usage unique.

Traitement des respirateurs

L’entretien des respirateurs doit être réalisé comme suit :
– le respirateur doit subir un b io-nettoyage (essuyage humide, nettoyage, désinfection) de sa surface externe avec une chiffonnette imprégnée de détergent désinfectant ;
– le « circuit patient›› doit être stérile et à usage unique ou stérilisé à 134°C pendant 18 minutes s’il est réutilisable;
– des filtres à usage unique doivent être installés ;
– le bloc ventilatoire doit être démonté, nettoyé, stérilisé.
– le fonctionnement de l’appareil doit être vérifié par un ingénieur biomédical après remontage [5].

Traitement des ballons de ventilation

Il est préférable d’utiliser des ballons à usage unique, ce qui évite la procédure de stérilisation et l’organisation qu’elle requiert. A défaut, on peut utiliser les ballons autoclavables.
Les valves sont recyclables. Il convient de les nettoyer, rincer, désinfecter avant de les rincer à l’eau stérile. Le séchage peut être réalisé à l’air comprimé .

Traitement des autres matériels utilisés pour la ventilation

D’autres types de dispositifs médicaux sont utilisés pour la ventilation. Il s’agit des sondes d’intubation, canules de Mayo, masques de ventilation et des sondes d’aspiration qui doivent être à usage unique.
Les traitements requis pour les autres dispositifs utilisés en réanimation sont consignés dans le tableau III.

OBJECTIFS

OBJECTIF GÉNÉRAL

L’objectif général de notre étude est d’évaluer le traitement des dispositifs médicaux réutilisables et l’entretien des locaux dans les unités de réanimation des quatre principaux hôpitaux de Dakar.

OBJECTIFS SPÉCIFIQUES

Les objectifs spécifiques visent à :
– acquérir une meilleure connaissance et compréhension du traitement des dispositifs médicaux réutilisables et de l’entretien des locaux en réanimation ;
– évaluer le niveau de conformité des pratiques aux référentiels en vigueur ;
– identifier les écarts éventuels ;
– proposer des axes d’amélioration par rapport aux écarts éventuellement observés.

CONTEXTE ET JUSTIFICATION

Nous avons mené cette étude dans un contexte marqué par l’insuffisance de données sur le traitement des dispositifs médicaux réutilisables et l’entretien des locaux en réanimation au Sénégal. Ce travail n’est pas le résultat d’une demande particulière émanant des hôpitaux concernés par l’étude. Les motivations de l’auditeur sont purement scientifiques et s’inscrivent dans la dynamique d’amélioration globale des soins à laquelle ces établissements ont adhéré.

CADRE DE L’ETUDE

Cette étude a été réalisée dans les services et unités de réanimation implantées dans les quatre hôpitaux concernés. Les services de réanimation sont répartis comme suit :

DISCUSSION

Notre étude avait pour objectif de contribuer à une meilleure connaissance et compréhension du traitement des dispositifs médicaux et de l’entretien des locaux dans les services et unités de réanimation de quatre hôpitaux de Dakar : l’Hôpital Principal de Dakar, l’Hôpital Général de Grand Yoff, l’Hôpital Aristide Le Dantec et le Centre Hospitalier National de Fann.
Afin de mener à bien ce travail, nous avons réalisé une évaluation des pratiques. A cet effet, nous avons procédé à une revue de la littérature, défini puis sélectionné les critères relatifs au thème étudié. Ces derniers ont permis d’élaborer une grille d’enquête destinée à recueillir les données de l’étude. Puis, nous avons procédé à une interview des surveillants et des agents préposés au traitement des DM et à l’entretien des locaux des services et unités de réanimation concernés. L’interview a été complétée par une observation des pratiques.
Les résultats obtenus ne comportent aucun critère ‹‹ NON REMPLI ››.
Au total, onze réponses ‹‹ NON APPLICABLE ›› ont été recueillies. Elles concernent 7 % des critères évalués. Cette situation s’explique par le fait que la grille d’évaluation a été préalablement testée et réajustée plusieurs fois avant d’être validée. Il s’y ajoute que des explications et éclaircissements sur certai ns critères ont été fournis aux personnes interviewées chaque fois que nécessaire.
Ainsi, des ‹‹Points Forts›› et des écarts ont été observés.

Analyse des ‹‹ Points Forts››

– Le service de réanimation de l’Hôpital Principal de Dakar a présenté le plus grand nombre de réponses conformes aux référentiels (60 %). Ce résultat s’explique par le fait que cet établissement dispose d’une unité centra le de stérilisation relativement bien équipée avec un personnel formé aux Bonnes Pratiques de Stérilisation. De surcroît, l’Hôpital Principal de Dakar est la structure sanitaire qui est la mieux équipée. Pour l’Hôpital Général de Grand Yoff et l’Hôpital Aristide Le Dantec, la fréquence de conformité s’élève à 44 %.
Concernant le Centre Hospitalier National de Fann la fréquence moyenne pour chacun des quatre unités est de 33 %.
– S’agissant du traitement des dispositifs médicaux, il a été noté que tous ces services et unités de réanimations procèdent à la pré-désinfection des dispositifsmédicaux réutilisables devant être stérilisés ou désinfectés.
– Tous cesservices utilisent des sondes d’aspiration à usage uniqueet stérilisent les bocaux conformément aux référentiels.
– Le personnel d’entretien procède au nettoyage / désinfection pluri-quotidien ou quotidien des locaux conformément à ce qui est recommandé pour une zone de classe 3. Il en est de même pour l’é vacuation des déchets préalable à l’entretien des locaux (100 %).

Table des matières
Introduction
PREMIÈRE PARTIE: RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUES
CHAPITRE I : TRAITEMENT DES DISPOSITIFS MÉDICAUX UTILISÉS EN RÉANIMATION
I. GÉNÉRALITES SUR LES PROCÉDÉS DE TRAITEMENT DES DISPOSITIFS MÉDICAUX
I.1. Définition des dispositifs médicaux
I.2. Classification des dispositifs médicaux
I.3. Procédés de traitement des dispositifs médicaux
I.3.1. Stérilisation
I.3.1.1. Pré-désinfection
I.3.1.2. Réception et tri
I.3.1.3. Nettoyage
I.3.1.4. Vérification des instruments
I.3.1.5. Conditionnement
I.3.1.6. Stérilisation proprement dite
I.3.1.7. Stockage du matériel stérile
I.3.2. Désinfection
I.3.2.1. Evaluation du risque infectieux et du traitement requis
I.3.2.2. Mise en œuvre des différentes étapes de la procédure de désinfection
II. NIVEAU DE TRAITEMENT REQUIS POUR LES DISPOSITIFS MÉDICAUX DE RÉANIMATION
II.1. Traitement des laryngoscopes et des masques laryngés
II.2. Traitement des respirateurs
II.3. Traitement des ballons de ventilation
II.4. Traitement des autres matériels utilisés en réanimation
CHAPITRE II: ENTRETIEN DES LOCAUX EN RÉANIMATION
I. GÉNÉRALITÉS
I.1. Classification des locaux dans les établissements de santé
I.2. Techniques d’entretien des locaux
I.2.1. Dépoussiérage
I.2.2. Lavage manuel des sols
I.2.3. Lavage mécanisé des sols
I.2.4. Fréquence d’entretien des locaux de la zone 3
DEUXIÈME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. OBJECTIF
I.1.Objectif général
I.2.Objectifs spécifiques
II. CONTEXTE ET JUSTIFICATION
III. CADRE DE L’ÉTUDE
IV. MATÉRIELS
V. MÉTHODE
V.1. Choix du thème
V.2. Choix des critères
V.3. Période de l’évaluation
V.4. Choix de la méthode de mesure
V.4.1. Construction de la grille d’évaluation
V.4.2. Modalités de l’évaluation
V.4.2.1. Type d’étude
V.4.2.2. Mode de sélection
V.4.2.3. Sources d’information
V.4.2.4. Recueil des données
V.4.2.5. Traitement des données
V.4.2.6. Analyse des résultats
VI. RÉSULTATS
VI.1. Traitement des dispositifs médicaux
VI.2. Entretien des locaux
VII. DISCUSSION
CONCLUSION
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 
ANNEXES

Lire le rapport complet