NEVRALGIE ESSENTIELLE DU TRIJUMEAU

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Le nerf mandibulaire (V3)

 Origine
Le nerf mandibulaire est un nerf mixte, sensitivomoteur. Ses deux racines, sensitive (née de la partie latérale du ganglion trigéminal) et motrice, fusionnent au niveau du foramen ovale.
 Trajet
Dans le foramen ovale, le nerf mandibulaire est accompagné de l’artère petite méningée et, surtout, de veines drainant le sinus caverneux vers le plexus ptérygoïdien. Dans la région interptérygoïdienne, le tronc très court, inférieur à 10 mm, s’épanouit en ses branches terminales. À sa face médiale se situe le ganglion optique.
 Collatérales
Il s’agit du rameau méningé, né à la sortie du foramen ovale et, qui rejoint la dure-mère de la fosse crânienne moyenne par le foramen épineux, accompagné par l’artère méningée moyenne.
 Terminaison
Elles se distribuent habituellement en deux troncs : l’un antérieur (surtout moteur) et l’autre postérieur (surtout sensitif).
Les nerfs lingual et alvéolaire inférieur sont parfois considérés comme les branches terminales et les autres nerfs comme des collatérales.
Tronc antérieur
Ses rameaux glissent au-dessus du fascia ptérygo-temporomandibulaire. Il s’agit :
– du nerf temporo-buccal qui glisse entre les deux faisceaux du muscle ptérygoïdien latéral (nerf ptérygoïdien latéral), puis se subdivise en nerf temporal profond antérieur pour la face profonde du muscle temporal et en nerf buccal sensitif pour les téguments de la région jugale, la muqueuse jugale, ainsi que la partie postérieure du vestibule oral ;
– du nerf temporal profond moyen, pour le muscle temporal ;
– du nerf temporomassétérique qui se subdivise en nerf temporal profond postérieur (pour le muscle temporal) et en nerf massétérique (pour le muscle masséter) et qui traverse l’incisure mandibulaire.
Tronc postérieur
Le tronc postérieur se divise en quatre branches : le tronc commun des nerfs du ptérygoïdien interne, du péri staphylin externe et du muscle marteau, le nerf auriculo-temporal, le nerf alvéolaire inférieur et le nerf lingual.
– Le tronc commun des nerfs des muscles ptérygoïdien médial, tenseur du tympan et tenseur du voile du palais traverse le fascia cribriformis (partie supérieure du fascia interptérygoïdien). Il se divise en trois branches destinées au ptérygoïdien interne, au péristaphylin externe et au muscle du marteau ;
– Le nerf auriculotemporal qui, parfois plexiforme à son origine, formant une boutonnière pour l’artère méningée moyenne, va cheminer parallèlement à l’artère maxillaire, vers l’arrière, jusqu’au col du condyle, croiser médialement l’artère temporale superficielle, puis, se coudant à angle droit, monter en arrière d’elle.
Le nerf auriculotemporal donne des rameaux articulaires, des rameaux auriculaires antérieurs, le nerf du méat acoustique externe, le rameau de la membrane du tympan, les rameaux parotidiens (filets sécrétoires ayant transité à partir du noyau salivaire inférieur annexé au IXe paire par le nerf tympanique, le plexus tympanique, le nerf pétreux profond et le ganglion otique), les rameaux temporaux superficiels et le nerf lingual.
– Le nerf lingual
Dans la région interptérygoïdienne, le nerf lingual est volumineux ; il échange un ou plusieurs rameaux communicants avec le nerf alvéolaire inférieur, reçoit à angle aigu la corde du tympan (collatérale du nerf facial) et glisse entre le muscle ptérygoïdien latéral et la branche de la mandibule.
Dans le plancher de la cavité orale, puis sous la muqueuse buccale parallèle au sillon gingivolingual où il est vulnérable, il longe le muscle styloglosse, puis la partie supérieure de l’hypoglosse, du génioglosse, avant d’atteindre la pointe de la langue. Dans ce trajet sous-muqueux, le nerf lingual décrit une courbe à concavité antérieure et supérieure au-dessus des loges submandibulaire et sublinguale et sous-croise de dehors en dedans le conduit submandibulaire, à distance de la courbe du nerf hypoglosse, avec lequel il échange un rameau communicant.
Le nerf lingual donne des rameaux pour : l’isthme du gosier, les glandes submandibulaire et sublinguale (filets sécrétoires ayant transité par la corde du tympan et les ganglions submandibulaire et sublingual), les deux tiers antérieurs de la langue, le nerf alvéolaire inférieur.
– Le nerf alvéolaire inférieur
Dans la région interptérygoïdienne, le nerf alvéolaire inférieur se sépare à angle aigu du nerf lingual, puis il est croisé médialement par la corde du tympan et latéralement par l’artère maxillaire ; avant de rejoindre le foramen mandibulaire, il abandonne le nerf mylohyoïdien pour le muscle mylohyoïdien et le ventre postérieur du muscle digastrique.
Accompagné par l’artère alvéolaire inférieure, le nerf parcourt le canal mandibulaire donnant les rameaux alvéolaires et gingivaux inférieurs, puis après avoir donné le nerf incisif qui s’engage dans le canal incisif, il se termine au niveau du foramen mentonnier par le nerf mentonnier, qui se distribue en rameaux labiaux inférieurs. En cas d’édentation avec involution de l’os alvéolaire, le foramen mentonnier peut être reporté en arrière, s’ouvrant au bord supérieur du corps de la mandibule, sous la muqueuse (figure 6).

Territoires d’innervation du nerf trijumeau

Territoires fonctionnels du nerf ophtalmique

Le nerf ophtalmique reçoit et transporte la sensibilité de la peau du front, de la paupière supérieure. Par ses branches profondes, il assure la sensibilité des muqueuses de la partie supérieure des fosses nasales, c’est à dire de la gouttière olfactive des sinus frontaux, sphénoïdaux, ethmoïdaux, et du globe oculaire (réflexe cornéen) (figure 7).
Par ses branches intracrâniennes, elle assure la sensibilité de la dure-mère frontale et occipitale.
Il transporte enfin les fibres végétatives empruntées au facial pour la sécrétion lacrymale et au moteur oculaire commun pour la dilation de pupille, la vasomotricité du globe oculaire.

Territoires fonctionnels du nerf maxillaire

Le nerf maxillaire par ses terminaisons, transporte la sensibilité de la peau, de la joue de la paupière inférieure, de l’aile du nez ; de la lèvre supérieure (figure 7).
Ses branches profondes transportent la sensibilité des muqueuses de la partie inférieure des fosses nasales ou étage respiratoire, celles des dents, des gencives et de la mâchoire supérieure. Ces branches intracrâniennes innervent la dure mère temporale et pariétale, ainsi que l’artère méningée moyenne.
Il transporte enfin les fibres végétatives empruntées au nerf facial pour les sécrétions lacrymales et nasales.

Territoires fonctionnels du nerf mandibulaire

Le territoire sensitif du nerf mandibulaire concerne la dure-mère de la fosse crânienne moyenne ; les téguments de la région temporale, du tragus et du lobule de l’auricule, de la région parotido-massétérine (à l’exclusion de l’angle de la mandibule innervé par le nerf grand auriculaire du plexus cervical), de la joue, de la lèvre inférieure et du menton ; la muqueuse de l’isthme du gosier, de la joue, de la lèvre, de la gencive et des dents inférieures ; la muqueuse des deux tiers antérieurs de la langue (figure 7).
Le territoire moteur agit sur les muscles masticateurs (masséter, temporal et ptérygoïdes externe et interne), le muscle mylohyoïdien et le ventre antérieur du digastrique, le muscle tenseur du tympan et le muscle tenseur du voile du palais.
Le territoire sensoriel concerne des fibres d’emprunt provenant des deux tiers antérieurs de la langue transitant par le nerf lingual, la corde du tympan puis les nerfs facial et intermédiaire jusqu’au noyau gustatif supérieur.
Le territoire végétatif concerne des fibres d’emprunt sécrétoires destinées aux glandes salivaires :
– pour les glandes submandibulaire et sublinguale : à partir du noyau salivaire supérieur (Ve paire), suivant le nerf facial, la corde du tympan puis transitant par le nerf lingual ;
-pour la glande parotide : à partir du noyau salivaire inférieur (IXe paire), le nerf glossopharyngien, les nerfs et plexus tympaniques, le nerf pétreux profond, le ganglion otique et le nerf auriculotemporal.
La distribution des différentes branches terminales des nerfs V2 et V3 sensitives dans la cavité orale est représentée par la figure 8.

PHYSIOLOGIE DE LA DOULEUR

Les voies de la douleur 

La douleur est définie par l’Association Internationale d’Etude de la Douleur (IASP) comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel dommage.
Les voies sensitives de la tête diffèrent de celles du reste du corps dans ce sens qu’elles ne font pas relais dans la moelle épinière. Elles passent par les nerfs crâniens qui rejoignent directement le tronc cérébral.
Le nerf trijumeau est le cinquième nerf crânien. Il fait relais dans le ganglion de Gasser. Il émerge de la partie latérale de la protubérance par deux racines, l’une motrice, l’autre sensitive. Ce nerf est donc mixte, c’est-à-dire sensitivo-moteur. D’une part, il active les muscles masticateurs, d’autre part, il donne la sensibilité à la face, à l’orbite, aux fosses nasales, aux dents et à la cavité buccale. De plus, certaines de ses branches contiennent des fibres nerveuses végétatives, vaso-motrices et sécrétoires pour les muqueuses et les glandes salivaires.
Il se divise en trois nerfs : le V1, le V2 et le V3. Chacun de ces nerfs possède de nombreuses ramifications.
Le protoneurone nociceptif trigéminal possède les mêmes types de fibres que les nerfs rachidiens (Aδ et C). Il emprunte le nerf trijumeau pour rejoindre le complexe sensitif du trijumeau dans le tronc cérébral. De ce complexe partent les faisceaux ascendants vers les structures centrales (figure 9).
Les voies sensitives nociceptives des dents empruntent le nerf trijumeau. Le réseau nerveux pulpaire reste immature lors de formation de la dent et se stabilise lorsque le contact avec l’arcade antagoniste est établi. Ce réseau est essentiellement constitué de fibres nerveuses issues du nerf trijumeau dont le corps cellulaire est situé dans le ganglion trigéminal de Gasser. Des fibres vasomotrices sympathiques issues du ganglion cervical supérieur sont également présentes mais en plus faible quantité.
Les nerfs maxillaires et mandibulaires donnent des branches alvéolaires qui vont elles-mêmes se diviser en branches parodontales et branches endodontiques. Des contingents de fibres myélinisés et non myélinisés pénètrent dans la pulpe au niveau des foramens apicaux principaux et accessoires.
Le deuxième neurone relie le complexe sensitif du trijumeau à différentes régions du cerveau dont le thalamus et le cortex. A chaque étape, l’information nociceptive est soumise à des régulations susceptibles de l’amplifier ou de l’atténuer.

Types de douleurs

Douleur nociceptive [1]
La douleur nociceptive ou par excès de nociception ou encore inflammatoire est une douleur due à une stimulation persistante et excessive des récepteurs périphériques de la douleur : les nocicepteurs.
Ce type de douleur peut survenir dans un contexte de cancer mais également dans des contextes plus ‘bénins’ comme la maladie arthrosique.
La douleur nociceptive répond aux antalgiques, cette approche pharmacologique devant être intégrée à une approche thérapeutique plus globale commune à toute douleur chronique.
Douleur neuropathique
L’association Internationale d’Etude de la Douleur (IASP) définit la douleur neuropathique comme une douleur liée à une lésion ou une maladie affectant le système somato-sensoriel.
L’atteinte du système somato-sensoriel peut survenir dans un contexte neurologique évident (névralgie). Elle survient aussi fréquemment dans un contexte non neurologique comme les suites post-opératoires (avulsion d’une dent mandibulaire avec lésion du nerf alvéolaire inférieur). Elle se caractérise par des douleurs à type de brulures ou de décharges électriques.
Sur le plan pharmacologique, la douleur neuropathique répond mal aux antalgiques et elle justifie le recours en première intention de certains anti-épileptiques et/ou de certains anti-dépresseurs [34].
Douleur psychogène
La douleur psychogène est définie comme étant causée avant tout par des facteurs psychologiques. Elle est « d’origine purement psychique, et non pas secondaire à une anomalie biochimique ou physique ». Elle est bien réelle et ressentie par le patient, mais n’a pas d’origine somatique.

NEVRALGIE ESSENTIELLE DU TRIJUMEAU

EPIDEMIOLOGIE

L’incidence de la maladie est faible, elle représente 4.5 nouveaux cas par an pour 100 000 habitants [52]. Il s’agit d’une maladie de l’âge moyen et de la sénescence, car dans trois cas sur quatre, la douleur apparait après l’âge de 50 ans. Un début tardif de la maladie, après 70 ans, n’est pas rare [3]. L’apparition de la maladie chez le sujet jeune est exceptionnelle, cela doit faire suspecter une névralgie symptomatique dans le cadre de pathologies démyélinisantes et tumorales.
Une prédominance féminine est constante dans toutes les séries ; trois femmes pour deux hommes. De rares cas de formes familiales ont été observés, où le début névralgique s’effectue à l’âge habituel et selon une sémiologie typique ; Harris en rapporte 30 sur 2500 cas étudiés [23].
D’après une étude réalisée en 2008 dans notre lieu d’étude (service d’odontostomatologie de l’hôpital général de grand yoff) par Dia Tine sur 27 cas, 24 étaient de sexe féminin soit un sexe ratio de 0,12. La moyenne d’âge était de 53 ±13ans, avec des extrêmes à 22 et 73 ans. La tranche d’âge 61-70 ans était la plus représentée [10].

PHYSIOPATHOLOGIE 

La physiopathologie de cette affection reste discutée : Trois théories ont été avancées, chacune en rapport avec l’un des segments du nerf trijumeau : périphérique, ganglionnaire et la portion préganglionnaire jusqu’au tronc cérébral comprenant aussi les structures intratronculaires jusqu’au noyau central du trijumeau.
L’hypothèse « centrale » selon laquelle la douleur fulgurante et paroxystique résulte d’une hyperactivité au sein du système trigéminal central comparable aux décharges épileptiques, expliquant l’efficacité de certains médicaments antiépileptiques.
Une théorie mixte stipule que la névralgie essentielle du trijumeau serait générée par l’association des facteurs centraux et périphériques les douleurs seraient dues à une hyperactivité du noyau du trijumeau causée par un stimulus périphérique. Les lésions nerveuses induites par le conflit vasculaire entrainent un foyer ectopique d’influx parasites, des courts-circuits à travers les éphapses (contact anormal et latéral entre deux axones), et de plus une hyperactivité des noyaux du système trigéminal dans le tronc cérébral. Ainsi, les facteurs périphériques déclencheraient et pérenniseraient les facteurs centraux.
L’hypothèse « périphérique » selon laquelle la symptomatologie relève d’une atteinte périphérique, expliquant l’efficacité du traitement chirurgical. L’atteinte périphérique du nerf trijumeau serait causée par des phénomènes mécaniques comme la compression du ganglion de la racine sensitive du V (ou du ganglion de Gasser) par le bord supérieur du Rocher. Soit, par la présence d’un conflit vasculo-nerveux se traduisant par une compression vasculaire créant une démyélinisation et une éphapse. Le contact entre le nerf et le vaisseau se situe à la jonction entre les portions périphérique (schwannienne) et centrale (oligodendrocytaire) de la racine sensitive au niveau de l’angle ponto-cérébelleux. Les lésions causées par la compression et les pulsations du conflit vasculaire induisent un influx nerveux sans neuromédiateur. Les vaisseaux impliqués dans le conflit sont : l’artère cérébelleuse supérieure, l’artère cérébelleuse antéroinférieure, également une veine : veine pétreuse en général, puis enfin une ectasie (dilatation) vertébro-basilaire.
La notion de conflit neurovasculaire dans lʼangle pontocérébelleux a été évoquée par Dandy (1935) à partir de constations opératoires chez des patients traités pour névralgie essentielle par rhizotomie rétrogasserienne. Cette hypothèse de boucle artérielle « offensante » au contact dʼun nerf crânien a pu être affirmée lors dʼune chirurgie pour spasme de lʼhémiface par Gardner et Sava (1962). Un certain nombre de causes organiques comprimant le nerf facial fut identifié comme responsables du spasme de lʼhémiface : anévrysme vertébro-basilaire, cholestéatome de l’angle ponto-cérébelleux, syndrome dʼArnold Chiari, maladie de Paget…
Au niveau de la zone de conflit, le contact artère-nerf crée dʼune part un court-circuit axonal, et d’autre part l’émergence de foyers ectopiques d’activités, c’est-à-dire dʼune synapse artificielle ectopique ou éphapse (théorie tronculaire éphaptique). Lʼéphapse joue le rôle dʼépine irritative révélatrice dʼune hyperexcitabilité endogène du noyau du VII (théorie nucléaire Moller et Janetta).
Ainsi, le vaisseau responsable crée une excitation ectopique, laquelle induit une stimulation chronique et des influx qui sont véhiculés de façon orthodromique vers la périphérie, et antidromique vers le noyau du nerf facial. Ce dernier hyperexcitable est hyperactivé, déclenchant une salve anormalement élevée de potentiel dʼaction orthodromique produisant lʼaccès de spasme [40].
Le diagnostic de névralgie essentielle ne peut être posé que si le caractère normal des examens cliniques et paracliniques est observé. Dans le cas contraire, on parlera de névralgie secondaire.

ETUDE CLINIQUE

Forme typique de Névralgie essentielle du trijumeau

Diagnostic positif

Le diagnostic de névralgie faciale repose sur quatre éléments :
– la typologie de la douleur : durée, intensité
– la topographie de la douleur
– les conditions de déclenchement de la douleur
– et la négativité de l’examen neurologique
A ces quatre éléments, il faut ajouter un critère thérapeutique et des examens complémentaires.
La typologie de la douleur
Il s’agit d’une douleur intense de type paroxystique : on parle d’éclairs douloureux type décharge électrique ou de coup de poignard. L’intensité de la douleur est toujours décrite comme très grande, voire insupportable. Lors des épisodes douloureux le patient a une attitude figée, l’hémiface est parfois crispée, on parle de « tic douloureux ». Notons que les accès douloureux sont séparés par des périodes de répit durant lesquelles ne persiste aucune symptomatologie. Ces périodes de répit peuvent durer de quelques secondes à plusieurs mois voire plusieurs années. Cependant, il est noté un rapprochement des accès douloureux lorsque les signes deviennent chroniques.
La topographie de la douleur [17]
Elle est classiquement unilatérale, toujours associée au territoire du nerf trijumeau et le plus souvent limitée, tout au moins au début de l’affection, à une des branches du nerf. Le territoire concerné est le plus souvent le maxillaire supérieur (dans 40 % des cas), en particulier la zone sous-orbitaire. La douleur prend naissance dans ce cas au niveau de la lèvre supérieure, de l’aile du nez ou de la gencive supérieure. Le maxillaire inférieur est atteint dans 20 % des cas et la douleur se limite en général au territoire du nerf mentonnier. Les deux maxillaires peuvent être atteints dans certains cas.
Les conditions de déclenchement de la douleur
Il existe une zone gâchette ou trigger zone. Il s’agit d’une zone très peu étendue, se situant généralement dans le territoire douloureux, les localisations les plus fréquentes étant par ordre décroissant :
– la lèvre supérieure ;
– le pli nasogénien ;
– la houppe du menton ;
– la zone infra-orbitaire.
Un simple affleurement de cette zone peut déclencher l’épisode douloureux. On considère classiquement qu’elle est absente dans les formes secondaires, mais certaines études ont montré que l’absence ou la présence de cette zone gâchette ne permet pas d’établir le diagnostic. Notons également que les fonctions telles que la mastication, la déglutition ou la parole peuvent stimuler les zones gâchettes et donc déclencher les accès douloureux [17].
L’attouchement, le frôlement superficiel des téguments, le contact de la langue sur la muqueuse, sont les stimulations les plus déclencheurs de douleurs ; les sensations thermiques et douloureuses sont en règle moins provocateurs, de même que la pression forte de la zone gâchette. Parfois les malades tentent de prévenir les accès par une forte pression, alors qu’ils évitent toutes les stimulations de type rasage, toilette, brossage des dents, maquillage.
La provocation des accès peut être aussi indirecte, par la parole, la mimique, le rire ou l’alimentation. Ceci explique l’attitude particulière de ces malades qui restent immobiles et parfois même réduisent leur alimentation. Les accès nocturnes sont rares, probablement du fait de la rareté des stimuli déclenchants la nuit.
Chaque accès douloureux est suivi d’une période réfractaire de quelques minutes, que les malades mettent à profit pour s’alimenter, parler, faire leur toilette, etc [61].
La négativité de l’examen neurologique
C’est l’élément sémiologique, indispensable au diagnostic. L’examen est souvent rendu difficile par l’appréhension du malade pour lequel même l’interrogatoire est pénible. Effectué par un neurologue, l’examen a pour but de vérifier l’absence de tout signe neurologique déficitaire, qu’il s’agisse de la sensibilité de la face, en particulier de la cornée ou du V moteur (paralysie masticatrice), ainsi que des autres nerfs crâniens (facial, glossopharyngien, cochléovestibulaire, moteurs oculaires).
La recherche d’un syndrome pyramidal, cérébelleux ou d’une atteinte sensitive plus étendue fait également partie de l’examen systématique. La constatation du moindre signe déficitaire en dehors d’une crise doit faire évoquer le diagnostic de névralgie secondaire, jusqu’à preuve du contraire.
Les formes bilatérales sont rares, moins de 2%. Chaque côté évolue pour son propre compte avec des accès asynchrones. La bilatéralité doit faire évoquer une névralgie secondaire par sclérose multiloculaire ou malformation de la base du crâne, en particulier [61].
Critère thérapeutique
Certains auteurs prennent en compte un autre critère d’ordre thérapeutique. En effet, l’efficacité de la carbamazépine (Tégrétol®), un médicament anticonvulsivant, sur la douleur a valeur de test thérapeutique. [33]. La carbamazépine constitue le médicament de référence dans le traitement de la névralgie essentielle du trijumeau, il pourrait être judicieux de reconsidérer le diagnostic en l’absence de réponse à ce traitement [36].
Examens complémentaires
Dans sa forme typique, le diagnostic de névralgie faciale essentielle est clinique et ne nécessite pas d’examen complémentaire en théorie. Toutefois, il est de règle de prescrire une IRM (Imagerie par Résonnance Magnétique) afin d’éliminer une cause tumorale ou inflammatoire, ou bien de confirmer un conflit vasculo-nerveux. De ce fait, l’IRM permet d’évaluer le degré de compression du nerf trijumeau.
En fonction du tableau clinique, d’autres examens complémentaires pourront être réalisés : analyse biologique, tomodensitométrie…

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LE NERF TRIJUMEAU
I- ANATOMIE DU NERF TRIJUMEAU
I-1 Origine
I-2 Branches
I-2-1 Le nerf ophtalmique de Willis (V1)
I-2-2 Le nerf maxillaire (V2)
I-2-3 Le nerf mandibulaire (V3)
II- TERRITOIRES D’INNERVATION DU NERF TRIJUMEAU
III- PHYSIOLOGIE DE LA DOULEUR
III-1 Les voies de la douleur
III-2 Types de douleurs
DEUXIEME PARTIE : NEVRALGIE ESSENTIELLE DU TRIJUMEAU
I- EPIDEMIOLOGIE
II- PHYSIOPATHOLOGIE
III- ETUDE CLINIQUE
III-1 Forme typique de névralgie essentielle du trijumeau
III-1-1 Diagnostic positif
III-1- 2 Diagnostic différentiel
III-1-2-1 La névralgie essentielle du glosso-pharyngien
III-1-2-2 Les névralgies faciales secondaires ou symptomatiques
III-2 Autres formes cliniques
III-2-1 Névralgies trigéminales atypiques
III-2-2 Névralgies trigéminales avec participation vasomotrice
III-2-3 Formes vieillies de névralgie essentielle
III-2-4 Névralgie trigéminale après chirurgie
III-2-5 Formes bilatérales
IV- TRAITEMENT
IV-1 But
IV-2 Moyens
IV-2-1 Médicamenteux
IV-2-2- Chirurgicaux
IV-2-2-1 La technique d’alcoolisation du V
IV-2-2-2 Les techniques percutanées
IV-3 Evolution
TROISIEME PARTIE :
I- Justificatif
II- Objectifs
III- Méthodologie
III-1 Type d’étude
III-2 Cadre d’étude
III-3 Population de l’étude
III-4 Procédure de collecte des données
III-5 Variables de l’étude
III-6 Analyse des données
IV- Résultats
IV-1 Données socio-démographiques
IV-2 Données cliniques
V- Discussion
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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