NEUROPHYSIOLOGIE DE LA DOULEUR TRIGEMINALE

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EVALUATION DE LA DOULEUR CHEZ L’ENFANT 

La douleur doit être évaluée pour la contrôler et la traiter de manière adaptée. Pour évaluer la douleur de l’enfant, la simple question : « As-tu mal ? » n’est pas suffisante car il existe des faux négatifs [67].
Différentes méthodes peuvent être utilisées pour évaluer la douleur chez l’enfant : il s’agit d’échelles d’auto ou d’hétéro-évaluation.

Méthodes d’auto-évaluation

Cette évaluation que l’enfant fait lui-même de sa douleur s’adresse à des enfants qui peuvent exprimer ce qu’ils ressentent.

Echelle visuelle analogique (EVA) 

L’EVA est une échelle d’auto-évaluation sensible, reproductible, et fiable qui se présente sous la forme d’une réglette en plastique de 10 cm graduée en millimètres (mm), qui peut être présentée au patient horizontalement ou verticalement.
Sur la face présentée au patient, se trouve un curseur qu’il mobilise le long d’une ligne droite dont l’une des extrémités correspond à «Absence de douleur» et l’autre à «Douleur maximale imaginable».
Le patient doit, le long de cette ligne, positionner le curseur à l’endroit qui situe le mieux sa douleur. Sur l’autre face, se trouvent des graduations millimétrées vues seulement par le soignant. La position du curseur mobilisé par le patient permet de lire l’intensité de la douleur, qui est mesurée en millimètre.
Il en existe d’autres variétés mises au point pour les plus petits sous forme de jouets, de barreaux, d’échelles, de jetons ou de cubes.

Echelle numérique simple (ENS)

Elle peut être utilisée à partir de 8-10ans. Bien que moins sensible que l’EVA, l’échelle numérique lui est très proche par ses modalités d’utilisation et ses limites. L’ENS peut être présentée sous forme écrite ou orale.
Dans sa forme orale, le soignant demande au patient de quantifier sa douleur sur une échelle virtuelle allant de 0 («douleur absente») à 10 («douleur maximale imaginable»).
Dans sa forme écrite, l’ENS comprend 11 chiffres alignés verticalement ou horizontalement, compris également entre 0 et 10. Elle est présentée au patient, qui entoure ou désigne le chiffre correspondant à l’intensité de sa douleur.

Echelle des visages

Les Anglo-Saxons ont proposé d’utiliser cette échelle à partir de 2 ans. On demande à l’enfant de choisir le visage qu’il éprouve au fond de lui-même [67].

Echelle verbale simple (EVS)

Elle peut être présentée sous forme écrite ou orale. Dans sa forme orale, le soignant demande au patient de choisir, parmi une liste de mots qui lui sont proposés, celui qui qualifie le mieux l’intensité de sa douleur.
Dans sa forme écrite, le soignant présente au patient des qualificatifs, et celui-ci entoure ou désigne celui qui correspond à l’intensité de la douleur.
Cette échelle utilise des mots simples pour évaluer la douleur :
– Pour le tout petit : un peu, moyen, beaucoup, en joignant le geste à la parole ;
– Pour l’enfant d’âge scolaire : pas de douleur, un peu, moyen, beaucoup, très fort ;
– Pour le grand enfant et l’adolescent : pas de douleur, petite douleur, douleur moyenne, grosse douleur, douleur la pire possible.
Il n’y a pas de consensus sur le nombre de qualificatifs proposés (4 ou 5) ni sur les mots proposés, ce qui rend difficile les comparaisons.

Hétéro-évaluation

L’hétéro-évaluation consiste à évaluer la douleur par quelqu’un d’autre que l’enfant : le plus souvent par des professionnels de santé. Elle repose sur le comportement de l’enfant.
Elle est le plus souvent utilisée pour :
– les enfants de moins de 4/6 ans
– les enfants handicapés
– les enfants en réanimation, intubés ou après une intervention.

DOULEUR, PEUR ET ANXIETE

La peur est une émotion normale qui peut être assimilée à un système d’alarme : sa fonction est d’attirer notre attention sur un danger pour nous permettre d’y faire face au mieux. Quant à l’anxiété, c’est un sentiment d’inquiétude, né de l’incertitude d’une situation, de l’appréhension d’un évènement, d’une menace imminente, accompagné de symptômes neurovégétatifs. Elle correspond à une peur qui est anticipée [12].
Peur et douleur sont étroitement liées : la douleur entraine la peur et l’anxiété rend la douleur moins supportable [67]. Un enfant qui a peur aura un seuil de douleur abaissé et un enfant qui a eu mal aura peur d’avoir mal [67].
L’association douleur et anxiété constitue le contexte le moins propice à la réalisation du soin dentaire. Ainsi, la prise en charge adéquate de l’enfant implique de comprendre et d’évaluer son angoisse [12].
Comme la douleur, l’anxiété peut être évaluée [67]
Plusieurs échelles ont été mises en place pour permettre d’évaluer le niveau d’anxiété et le comportement de l’enfant dont celles de Frankl (Tableau I) et celle de Venham, modifiée par Veerkamp (Tableau II).
Pour ces échelles, le praticien observe son patient pendant toute la séance et note son comportement et son anxiété selon différents scores.

LES MOLECULES D’ANESTHESIE LOCALE

Les molécules d’anesthésie locale forment un groupe chimique relativement homogène. Ce sont des molécules amphiphiles composées:
* d’une portion hydrophobe : permettant aux molécules de franchir la gaine et la membrane du nerf;
* d’une portion hydrophile: qui permet aux molécules de se fixer à la membrane du nerf;
* d’une chaîne intermédiaire, dont la nature chimique permet de définir trois groupes d’anesthésiques locaux :
– les amino-amides, très utilisés en odontologie,
– les amino-esters, peu utilisés en odontologie,
– les amino-ethers, jamais utilisés en odontologie.

Les amino-éthers

L’unique molécule utilisée est actuellement la procaïne (Tronothane) qui est présentée sous forme de gel hydrosoluble pour application locale lors des préparations à certaines explorations endoscopique en proctologie ou en intubation trachéale.

Les amino-esters

Le chef de file de ces anesthésiques locaux est la procaïne dont l’usage en odontologie est tombé en désuétude à cause de ses effets indésirables de type allergique et à ses performances discutables.

Les amino-amides

A l’heure actuelle, la molécule de référence est l’articaïne. La mépivacaïne, est la moins performante des amino-amides sur le plan de la puissance analgésique, du délai et de la durée d’action.

MODE D’ACTION DES MOLECULES D’ANESTHESIE LOCALE

Les neurones sensitifs transmettent les informations périphériques captées par les terminaisons nerveuses [15].
La cible pharmacologique moléculaire des anesthésiques locaux se trouve sur la partie interne de la membrane, sur le canal sodium voltage-dépendant. En bloquant la pénétration du sodium à l’intérieur de l’axone, l’anesthésique local empêche la transmission de l’influx nerveux. Et ceci, tout particulièrement pour les fibres Aδ ou C, dévolues à la transmission de l’influx douloureux [44].

ELIMINATION DES MOLECULES D’ANESTHESIE LOCALE

La voie de dégradation des molécules est déterminée par la nature de la chaîne intermédiaire.

GESTION DE L’ANXIETE

Lorsque l’anxiété de l’enfant est trop forte et qu’il refuse catégoriquement l’anesthésie, la prémédication anxiolytique ou la sédation consciente par administration de MEOPA (Mélange Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote) peuvent être indiquées [37].
La Société Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR) [81] a défini, en 2000, la sédation comme étant « l’utilisation de moyens médicamenteux ou non, destinés à assurer le confort physique et psychique du patient, et à faciliter les techniques de soins».
Nous aborderons ici deux méthodes de sédation accessibles à l’exercice libéral, les autres étant réservées à la pratique hospitalière.

La prémédication sédative 

Principe

C’est un état induit par l’administration d’une drogue, au cours duquel le patient répond normalement à une commande verbale. Elle favorise la relaxation de l’enfant et utilise des médicaments à visée anxiolytique.

Les anxiolytiques

Il existe deux familles d’anxiolytiques principalement utilisées en odontologie pédiatrique :
– Les benzodiazépines :
* Le diazépam (Valium 1% ® solution buvable) : 0,5mg/kg/j. Il est efficace 45minutes après prise.
* Le clorazépam (Tranxène 5mg ® gélules) : 0,5mg/kg/j à partir de 6ans.
– Les antihistaminiques H1 :
* l’hydroxyzine (Atarax ® sirop 10mg/5ml ou gélule 25mg chez l’enfant de plus de 30mois) dont la posologie est de 1mg/kg/j.
Le délai d’action de l’hydroxyzine est d’environ 15minutes et l’effet maximal est observé après 1 heure.

Contre- indications

Contre-indications des benzodiazépines

Les benzodiazépines sont contre-indiquées dans les cas suivant:
– hypersensibilité aux benzodiazépines
– insuffisance respiratoire sévère
– insuffisance hépatique sévère
– syndrome d’apnée du sommeil
– chez l’enfant myopathe

Contre-indications de l’hydroxyzine :

– une hypersensibilité à l’hydroxyzine
– un risque de glaucome par fermeture de l’angle
– un risque de rétention urinaire par obstacle urétro-prostatique
Quelle que soit la molécule utilisée, l’enfant devra être sous la surveillance d’un adulte responsable jusqu’au retour à un état de vigilance normal.

La sédation par inhalation d’un mélange oxygène-protoxyde d’azote

Principe

L’objectif sera de réduire l’anxiété de l’enfant pour permettre au praticien de réaliser l’anesthésie et les soins.
Cette méthode est basée sur l’inhalation d’un mélange gazeux possédant un effet relaxant : le Mélange Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote(le MEOPA). Il est composé de 50% d’oxygène et 50% de protoxyde d’azote (N2O).
C’est un gaz incolore, inodore, non irritant ; c’est un comburant (il peut provoquer la combustion d’un corps même en l’absence d’oxygène). La présence de corps gras sera à éviter (exemple : vaseline).
Il possède une faible puissance anesthésique, et sa solubilité dans le sang et le plasma est faible. Il n’y aura pas d’accumulation dans l’organisme ni de risque de relargage. Le protoxyde d’azote est très volatil : sa diffusion à partir des alvéoles pulmonaires vers le sang (et du sang vers les alvéoles) est très rapide : les effets apparaîtront rapidement (entre 3 à 5 minutes) et disparaîtront tout aussi vite.
Son absorption et son élimination se font sans transformation, uniquement par voie pulmonaire.
Les effets cliniques attendus du MEOPA seront :
– une altération légère de la conscience avec maintien de la vigilance (sédation consciente) et des réflexes pharyngo-laryngés et respiratoires.
– une analgésie (variable selon le degré d’anxiété du patient) qui facilitera l’injection.
– une augmentation du seuil de perception de la douleur.
– une perte de la notion du temps.
Il existe des effets indésirables liés au MEOPA, mais ils sont rares et toujours réversibles avec l’arrêt de l’administration du gaz :
– nausées, vomissement
– effets paradoxal (excitation)
– sédation trop profonde
– distorsion sensorielle
– céphalées
– paresthésie
– sudation
Le MEOPA sera utilisé pour des gestes de courte durée (5 à 60 minutes) et les séances devront être espacées d’au moins une semaine.
Un minimum de matériel est requis pour l’administration du MEOPA :
– masque nasal /naso-buccal,
-1 circuit d’administration et filtre anti bactérien à usage unique, -1 système d’évacuation des gaz expirés vers l’extérieur, -1 ballon pour surveiller la fréquence respiratoire,
-1 plateau de réanimation avec bouteille d’oxygène à portée de main.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
Chapitre 1 : Développement facial et innervation dentaire chez l’enfant
1.1 – CROISSANCE ET DEVELOPPEMENT FACIAL
1.1.1 – Au maxillaire
1.1.2 – A la mandibule
1.2 – INNERVATION DES DENTS TEMPORAIRES
Chapitre 2 – L’enfant et la douleur
2.1 – LA DOULEUR CHEZ L’ENFANT
2.2 –NEUROPHYSIOLOGIE DE LA DOULEUR TRIGEMINALE
2.2.1 – Voies périphériques
2.2.2 – Voies centrales
2.3 – EVALUATION DE LA DOULEUR CHEZ L’ENFANT
2.3.1 – Méthodes d’auto-évaluation
2.3.1.1 – Echelle visuelle analogique
2.3.1.2 – Echelle numérique simple
2.3.1.3 – Echelle des visages
2.3.1.4 – Echelle verbale simple
2.3.2 – Hétéro-évaluation
2.4 – DOULEUR, PEUR ET ANXIETE
Chapitre 3 : Les anesthésiques locaux
3.1 – LES MOLECULES D’ANESTHESIE LOCALE
3.1.1 – Les amino-éthers
3.1.2 – Les amino-esters
3.1.3 – Les amino-amides
3.2 – MODE D’ACTION DES MOLECULES D’ANESTHESIE LOCALE
3.3 – ELIMINATION DES MOLECULES D’ANESTHESIE LOCALE
3.4 – LES SOLUTIONS ANESTHESIQUE
Chapitre 4 – Techniques de réalisation de l’anesthésie
4.1 – GESTION DE L’ANXIETE
4.1.1 – La prémédication sédative
4.1.1.1 – Principe
4.1.1.2 – Les anxiolytiques
4.1.1.3 – Contre- indications
4.1.1.3.1 – Contre-indications des benzodiazépines
4.1.1.3.2 – Contre-indications de l’hydroxyzine
4.1.2 – La sédation par inhalation d’un mélange oxygène-protoxyde d’azote
4.1.2.1 – Principe
4.1.2.2 – Contre-indications
4.2 – TECHNIQUES
4.2.1 – Anesthésie de contact
4.2.2 – Anesthésie par infiltration
4.2.2.1 – Infiltration au maxillaire
4.2.2.1.1 – Anesthésie locale para-apicale
4.2.2.1.2 – Anesthésie loco-régionale tubérositaire haute
4.2.2.2 – Infiltration à la mandibule
4.2.2.2.1 – Anesthésie locale para-apicale
4.2.2.2.2 – Anesthésie loco-régionale
4.2.2.2.3 – Anesthésie du nerf buccal
4.2.2.3 – Autres techniques
4.2.2.3.1 – Anesthésie intra-ligamentaire
4.2.2.3.2 – Anesthésies intra-osseuses
4.2.2.3.3 – Systèmes d’injection électronique
4.2.3 – Complications
4.2.3.1 – Complications locales
4.2.3.1.1 – Complications per-opératoires
4.2.3.1.2 – Complications post-opératoires
4.2.3.2 – Complications générales
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1 – INTERET ET JUSTIFICATION
2 – MATERIELS ET METHODES
2.1 – Population et cadre et d’étude
2.2 – Type d’étude
2.3 – Collecte des données
2.4 – Analyse des données
3 – RESULTATS
3.1 – Données socio-démographiques
3.2 – Etat psychologique
3.3 – Technique opératoire
4 – DISCUSSION
4.1 – Données socio-démographiques
4.2 – Etat psychologique de l’enfant
4.2.1 – Préparation psychologique
4.2.2 – Problématiques de l’anesthésie
4.2.2.1 – Douleur et anxiété
4.2.2.2 – Acte d’anesthésie
4.2.2.3 – Coopération du patient et acceptation des soins
5 – RECOMMANDATIONS
5.1 – Comment faire accepter l’anesthésie à l’enfant ?
5.2 – Comment faire l’anesthésie sans faire mal ?
5.3 – Comment être efficace ?
5.4 – Quels sont les risques chez l’enfant ?
CONCLUSION
REFERENCES

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