Soutenance mémoire
Les algies périnéales chroniques concernent l’intimité du corps et peuvent altérer considérablement la qualité de vie du patient. Elles peuvent résulter en différents syndromes, s’étendre au-delà du périnée et entraîner des troubles urinaires, ano-rectaux ou sexuels. A la croisée de plusieurs disciplines, le tableau clinique peut être déconcertant. Elles ne constituent pas le symptôme d’une pathologie d’organe et les examens complémentaires habituellement réalisés ne mettent pas en évidence d’anomalies permettant de poser un diagnostic.
Deux entités ont notamment été caractérisées : la névralgie pudendale et la névralgie clunéale. Leur connaissance est récente et se diffuse progressivement depuis les années 1980. Les étapes de cette connaissance sont passées par des descriptions anatomiques, une compréhension étiopathogénique et l’individualisation d’entités cliniques. Elles ont permis l’essor d’un arsenal diagnostique et thérapeutique et des algorithmes de prise en charge de la névralgie pudendale et de la névralgie clunéale ont été proposés. Ils reposent d’abord sur une approche médicale, puis en deuxième lieu sur une neurolyse chirurgicale et enfin en troisième intention sur des techniques de neuromodulation.
La littérature concernant la prise en charge chirurgicale est encore limitée à ce jour. La neurolyse par abord trans-glutéal est bien codifiée dans le cadre de la névralgie pudendale et plus récemment décrite pour la névralgie clunéale. Elle a bénéficié de certaines améliorations depuis sa description et ses évaluations initiales, concernant la technique chirurgicale, mais aussi la sélection des patients.
Anatomie
L’innervation sensitive de la région périnéale est assurée par un réseau nerveux pluritronculaire : le nerf pudendal essentiellement, les nerfs clunéaux inférieurs, ainsi que les nerfs ilio-inguinal, ilio-hypogastrique et génito-fémoral.
Nerf pudendal
Le nerf pudendal est principalement issu des racines sacrées S2, S3 et S4, parmi lesquelles S3 est la racine principale. Partant du sacrum, il sort de la région pelvienne par la grande ouverture sciatique, sous le muscle piriforme. Il atteint la région glutéale dans laquelle il contourne l’épine sciatique, dans une pince ligamentaire entre le ligament sacro-épineux (LES) et le ligament sacro-tubéral (LST). Il s’engage alors dans un dédoublement du fascia du muscle obturateur interne, le canal pudendal d’Alcock, et devient périnéal. Dans ce canal, il émet ses branches collatérales : (1) une branche anale, destinée à la sensibilité de la marge de l’anus et à la motricité du sphincter externe strié de l’anus, (2) une branche périnéale, destinée à la sensibilité du noyau fibreux central du périnée, de la vulve ou du scrotum et à la motricité des muscles érecteurs (ischio-caverneux et bulbo caverneux) et du sphincter strié de l’urètre, et (3) une branche terminale, le nerf dorsal du clitoris ou de la verge.
Nerfs clunéaux inférieurs
Les nerfs clunéaux inférieurs sont des branches collatérales du nerf cutané fémoral postérieur. Le nerf cutané fémoral postérieur nait majoritairement de la racine sacrée S2, et accessoirement des racines S1 et S3, puis il quitte le pelvis par le foramen infra-piriforme. Dans son trajet glutéal, avant d’atteindre la région fémorale postérieure, il longe la face latérale de la tubérosité ischiatique. Le nerf cutané fémoral postérieur donne alors naissance à plusieurs collatérales : (1) des branches clunéales inférieures, qui se détachent médialement, à la partie inférieure de la fesse, sous le bord inférieur du muscle glutéal majeur, pour se diriger sous l’ischion, et sont destiné à la sensibilité de la région glutéale (tubérosité ischiatique, pli infra-glutéal), et (2) une branche périnéale, qui nait à la face latérale de la tubérosité ischiatique et se dirige ensuite en sous-cutané, en croisant les insertions des muscles ischio-jambiers, pour assurer la sensibilité de la partie latérale de la marge anale et des grandes lèvres ou du scrotum, sans concerner l’anus, la vulve, le clitoris ou la verge.
Nerfs d’origine thoraco-lombaire
Le nerf ilio-hypogastrique nait des racines thoracique T12 et lombaire L1, traverse le muscle psoas, croise la face antérieure du muscle carré des lombes, puis passe entre le muscle transverse de l’abdomen et le muscle oblique interne de l’abdomen auxquels il fournit des rameaux moteurs. Il longe la crête iliaque et se divise au-dessus de l’épine iliaque antérosupérieure en trois branches : (1) une branche glutéale, destinée à la sensibilité de la région glutéale (partie antérieure, latérale et supérieure de la cuisse), (2) une branche abdominale, qui longe le ligament inguinal et est destinée à l’innervation du muscle oblique interne de l’abdomen, du muscle transverse de l’abdomen et du muscle droit de l’abdomen, (3) une branche génitale, qui se dirige vers l’avant entre le muscle oblique interne de l’abdomen et le muscle oblique externe de l’abdomen pour rejoindre le canal inguinal et assure la sensibilité du pubis, de la partie antérieure des grandes lèvres ou du scrotum et de la base de la verge.
Le nerf ilio-inguinal, qui chemine en dessous du nerf ilio-hypogastrique, lui est semblable par ses racines, son trajet et ses terminaisons, avec un cheminement. Il innerve, en plus du même territoire sensitif, le muscle crémaster.
Le nerf génito-fémoral nait des racines lombaires L1 et L2, descend dans un dédoublement du fascia du muscle psoas, et se divise au-dessus du ligament inguinal en deux branches : (1) une branche génitale qui rejoint le canal inguinal et assure l’innervation du muscle crémaster et la sensibilité du pubis, de la partie antérieure des grandes lèvres ou du scrotum et de la base de la verge, et (2) une branche fémorale qui passe sous l’arcade crurale et destinée à la sensibilité de la région fémorale (partie antérieure et supérieure de la cuisse).
Etiopathogénie
La névralgie pudendale, tout comme la névralgie clunéale, est principalement secondaire à un syndrome canalaire : elle résulte de la compression chronique du nerf sur son trajet avec perte de sa mobilité. Il existe 3 niveaux de compression potentielle du nerf pudendal : (1) dans la pince ligamentaire entre le LSE et le LST (70%), (2) dans la canal pudendal d’Alcock (20%), et (3) sous le muscle piriforme (10%).
La névralgie clunéale est causée par la compression du nerf cutané fémoral postérieur et ses collatérales, dont les nerfs clunéaux inférieurs. Deux sites peuvent être impliqués : (1) à la face latérale de la tubérosité ischiatique, il existe une expansion fibreuse s’étendant entre la tubérosité ischiatique et le fascia profond du muscle glutéal majeur, dans le prolongement de l’insertion distale du LST, qui constitue le principal site de compression du nerf cutané fémoral postérieur, et (2) des adhérences nerveuses à la face latérale de la tubérosité ischiatique peuvent engendrer un manque de mobilité du nerf cutané fémoral postérieur et des nerfs clunéaux inférieurs.
La névralgie pudendale et la névralgie clunéale peuvent être associées, en raison de la proximité anatomique de leurs potentiels conflits.
Plus rarement, la névralgie, atypique, est liée à une compression par envahissement tumoral (schwannome, neurofibrome) ou à un traumatisme par section ou compression brutale (fracture, chirurgie). Dans ces cas, la symptomatologie est inhabituelle et doit faire réaliser des examens complémentaires, notamment d’imagerie. (6) Les mécanismes du travail et de l’accouchement par voie vaginale peuvent être générateurs de lésions du nerf pudendal par étirement. Ces lésions sont habituellement déficitaires et constituent des facteurs reconnus de troubles de la statique pelvienne, mais non inductrices de douleur.
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Table des matières
I. Introduction
1.1 Anatomie
1.1.1 Nerf pudendal
1.1.2 Nerfs clunéaux inférieurs
1.1.3 Nerfs d’origine thoraco-lombaire
1.2 Etiopathogénie
1.3 Clinique
1.4 Diagnostic
1.5 Prise en charge
1.5.1 1ère intention : prise en charge médicale
1.5.2 2ème intention : prise en charge chirurgicale
1.5.3 3ème intention : prise en charge par neuromodulation
1.6 Autres syndromes douloureux chroniques
1.6.1 Syndromes douloureux périnéaux chroniques
1.6.1.1 Syndrome de Maigne
1.6.1.2 Coccygodynie
1.6.1.3 Syndrome myofascial pelvi-périnéal
1.6.2 Syndromes douloureux pelviens chroniques
1.6.2.1 Syndrome douloureux de vessie
1.6.2.2 Syndrome de l’intestin irritable
1.6.3 Sensibilisation centrale
1.6.3.1 Sensibilisation régionale pelvienne
1.6.3.2 Sensibilisation extra-régionale
II. Matériels et méthodes
2.1 Population
2.2 Procédure chirurgicale
2.2.1 Neurolyse pudendale
2.2.2 Neurolyse clunéale
2.2.3 Neurolyse mixte pudendale et clunéale
2.3 Critères d’évaluation
2.4 Complications
2.5 Analyses statistiques
III. Résultats
3.1 Caractéristiques de la population
3.2 Caractéristiques de la procédure chirurgicale
3.3 Efficacité de la chirurgie
3.3.1 Critère d’évaluation principale : satisfaction au traitement
3.3.2 Critère d’évaluation secondaire : intensité maximale de la douleur
3.3.3 Critère d’évaluation secondaire : durée maximale de station assise
3.3.4 Critère composite : amélioration globale
3.4 Facteurs prédictifs d’efficacité de la chirurgie
3.5 Courbe d’apprentissage de la chirurgie
3.6 Complications
IV. Discussion
4.1 Efficacité de la chirurgie
4.2 Caractéristiques des patients
4.3 Facteurs prédictifs d’efficacité de la chirurgie
4.4 Courbe d’apprentissage
4.5 Complications
V. Conclusion
Annexes
