NEUROFIBROMATOSE DE TYPE 1 CHEZ L’ENFANT

Le rôle de la cellule de Schwann

Les neurofibromes et les neurofibrosarcomes sont des tumeurs hétérogènes. Les cellules hétérozygotes participent à la tumeur, mais ne sont pas capables de la générer. La cellule de Schwann est la cellule dont la modification génétique est la condition sine qua non à la formation des tumeurs. C’est le type cellulaire prédominant dans les neurofibromes et les neurofibrosarcomes (jusqu’à 80% du contingent cellulaire). Les cellules de Schwann isolées à partir de neurofibromes sont capables de promouvoir l’angiogenèse et sont invasives, contrairement aux autres cellules des mêmes tumeurs et aux cellules de Schwann normales [50].

Les neurofibromes à l’origine des neurofibrosarcomes

Il semble que 5% des neurofibromes plexiformes se transforment en neurofibrosarcomes, et que 60% des neurofibrosarcomes proviennent de neurofibromes plexiformes [90]. En fait, seuls les neurofibromes plexiformes sont susceptibles de se transformer en neurofibrosarcome.

Répartition des anomalies somatiques

Parmi les nombreuses descriptions cliniques de la neurofibromatose de type 1, une grande place était faite aux neurofibromatoses « segmentaires », définies par la présence de signes cutanés de NF1 limités à une région. Leur origine repose sur la théorie de la mutation somatique : mutation survenant après la première division cellulaire de l’embryon. L’étendue et la variété des tissus NF1 +/- dépendent alors de la date de survenue de cette mutation dans le développement embryonnaire, les neurofibromes, porteurs du génotype NF1-/-, survenant dans ces zones embryologiquement homogènes de l’organisme [73]. La localisation de ces tumeurs est fonction de la date de survenue de la mutation affectant le premier allèle, tandis que la nature des tumeurs est fonction du degré de maturité de la cellule hébergeant la deuxième mutation.

Les taches café au lait (TCL)

Ce sont des taches planes arrondies ou ovalaires à contours réguliers, de quelques millimètres de diamètre et de couleur homogéne (du bistre au marron foncé) [1]. Sur peau noire, l’aspect est grisâtre voire plus foncé. Les taches café au lait sont parmi les premières manifestations de la NF1. Elles peuvent être présentes en nombre suffisant dès la naissance ou apparaître au cours des deux premières années. Leur répartition est aléatoire. En général, elles sont presque toujours présentes avant l’âge de cinq ans. Leur taille doit être supérieure ou égale à 5mm et leur nombre supérieur ou égal à 6. A l’adolescence elles sont présentes dans plus de 90% des cas et elles deviennent, au cours de la vie, souvent plus pâles jusqu’à disparaître pour certaines [86].

Le névrome plexiforme de la paupière supérieure

Cette tumeur unilatérale du bord palpébral provoque un ptosis et présente les mêmes caractères de « pelotte de ficelle » que les autres névromes. Dans la moitié des cas on constate alors un glaucome du même côté, dont le mécanisme est inconnu [77]. Il apparait dés la naissance sous forme d’une ptose, d’une hypertrophie hémifaciale homolatérale sans exophtalmie. Son association avec une buphtalmie ou une hydrocéphalie incluant parfois la cécité réalise le syndrome de François. L’hémangiome capillaire palpébral est un diagnostic différentiel et seule l’étude histologique permet de trancher [28].

Les lésions cranio- encéphaliques

 La macrocéphalie : Elle est en rapport avec une mégalencéphalie (par augmentation du volume de la substance blanche), et touche jusqu’à 50 % des enfants atteints de NF1 ou plus rarement une hémimégalencephalie [86].
 Les lacunes de la voûte du crâne : Elles sont classiques, mais rares dans la NF1 purement dysplasique sans neurofibrome associé. Elles se caractérisent sur les cliches simples par la présence d’une plage d’ostéolyse, bien limitée ronde, ovale ou irrégulière. De tels défects de la voûte du crâne sont quasi pathognomoniques de la NF1. Ces lésions se localisent préférentiellement au niveau de la suture lambdoïde, et sont associées à un défaut de pneumatisation de la mastoïde adjacente et à la partie postérieure de la suture sagittale.
 La dysplasie du sphénoïde : Elle atteint préférentiellement la grande aile, avec un large défect qui est responsable d’une communication entre la fosse cérébrale moyenne et l’orbite. Sur les clichés simples, la cavité orbitaire apparait plus claire et élargie. Sur la vue de face, on note une disparition des structures anatomiques normales telles que la fente sphénoïdale, la ligne de Stenver, donnant un aspect de grande orbite vide. Sur les clichés de profil, la portion verticale de la grande aile du sphénoïde est déplacée en avant, alors que son segment horizontal est abaissé. Toutes ces anomalies sont analysables sur la TDM ou par IRM qui permettent de bien préciser les lésions associées au niveau des méninges [13].
 Lésions dysplasiques intra parenchymateuses : L’IRM, met en évidence des plages d’hypersignal par rapport au parenchyme adjacent. Ces images, appelées OBNI sont des lésions bénignes, asymptomatiques survenant chez 93 % des enfants atteints de NF1 avec une fréquence maximale entre 4 et 10 ans, constituant quasiment un critère diagnostique supplémentaire [18]. Elles ont tendance à régresser puis disparaître progressivement avec l’âge. Elles sont rares après l’âge de 30 ans. Cependant, il est fréquent d’observer une augmentation transitoire en taille et/ou en nombre pendant l’enfance. La survenue d’accident vasculaire cérébral est possible en rapport avec l’angiodysplasie [13].

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Table des matières

Introduction
Première Partie
I -Historique
II-Pathogénie de la NF1
II-1-Le gène NF1 : transmission et isolement
II-2-Produit de NF1
II-3-Les mutations de NF1
II-4- Le rôle de NF1
II-5-Le rôle de la cellule de Schwann
II-6-Des neurofibromes différents ont une origine différente
II-7- Les neurofibromes à l’origine des neurofibrosarcomes
II-8-Répartition des anomalies somatiques
III- Symptomatologie clinique et histologique
III-1- Les signes cutanés de la NF1
III-1-1- Les taches café au lait (TCL)
III-1-2- Les lentigines ou « éphélides »
III-1-3- Les neurofibromes
III-1-3-1-Description clinique
III-1-3-1-1-Les neurofibromes cutanés
III-1-3-1-2- Les neurofibromes nodulaires
III-1-3-1-3-Les neurofibromes plexiformes
III-1-3-2-Aspect histologique
III-1-4-Les autres signes cutanés
III-2- Les atteintes oculaires
III-2-1-Les nodules de Sakurai-Lisch
III-2-2-Le névrome plexiforme de la paupière supérieure
III-2-3-Le gliome des voies optique (GVO)
III-3- Les atteintes osseuses spécifiques
III-3-1- Les dysplasies des os longs
III-3-2- Les dysplasies des ailes sphénoïdes
IV- Signes radiologiques
IV-1-Les lésions tumorales
IV-2-Les lésions dysplasiques
IV-2-1- Les lésions cranio- encéphaliques
IV-2-2-L’atteinte rachidienne
IV-2-3 Les Lésions du bassin et des membres
IV-2-4-Les lésions viscérales
V- Complications
V-1- Les complications neurologiques
V-1-1-Les tumeurs du SNC
V-1-2-L’épilepsie
V-1-3-L’hydrocéphalie
V-1-4-La macrocranie
V-1-5- Les anomalies neuropsychologiques
V-2- Les complications cutanées
V-3- Les complications orthopédiques
V-3-1- La scoliose
V-3-2- La pseudarthrose des os longs
V-3-3- Les troubles de la croissance
V-4- Les complications cardiovasculaires
V-5-Les complications uro-génitales et néphrologiques
V-6- Les complications endocriniennes
V-7-NF1 et cancer
V-7-1-Les tumeurs du système nerveux central
V -7-2-Les tumeurs malignes des gaines nerveuses (TMGN)
V-7-3-Les hémopathies malignes
VI- Diagnostic positif
VII- Diagnostic de gravité
VIII- Diagnostique différentiel
VIII-1- La Neurofibromatose de type 2 (NF2)
VIII-2- Le syndrome de Watson
VIII-3- La maladie des taches café au lait isolées ( NF6)
VIII-4 – Le syndrome de Noonan
VIII-5- Le syndrome Léopard
IX- Prise en charge et suivi des patients atteints de NF1
IX-1-Prise en charge
IX-2- Suivi des enfants atteints de NF1
Deuxième Partie
I- Cadre d’étude et méthodes
I-1- Cadre d’étude
I- 1-1-Patients
I-1-1 -1- Critères d’inclusion
I-1-1-2- Critères de non inclusion
I-2- Méthodes
I-2-1- Type et durée d’étude
I-2-2- Recueil des données
II- Résultats
II-1- Epidémiologie
II-1-1- Fréquence
II-1-2- Age
II-1-3- Sexe
II-1-4- Notion de consanguinité parentale et ou de NF1 familiale
II-1-5- Notion de scolarisation
II-2- Clinique
II-2-1- Répartition des patients selon les circonstances de découverte de la Maladie
II-2-2- Répartition des patients selon les signes dermatologiques
II-2-3- Répartition des patients selon les signes extracutanées
II-2-3-1- Répartition des patients selon les signes ophtalmologiques
II-2-3-2- Répartition des patients selon les signes orthopédiques
II-2-3-3- Répartition des patients selon les signes auditifs
II-2-3-4- Répartition des patients selon les signes neurologiques
II-2-3-5- Répartition des patients selon les complications et les tranches d’âge
II-3- Paraclinique
II-4- Prise en charge
II-4-1-Traitement
II-4-2- Evolution
III- Discussion
III-1-Epidémiologie
III-1-1- Fréquence
III-1-2- Age
III-1-3- Sexe
III-1-4- Notion de consanguinité parentale ou de NF familiale
III-2- Clinique
III-2-1 Les signes dermatologiques
III-2-2 Les signes neurologiques
III-2-3-Les signes orthopédiques
III-2-4 Les signes oculaires
III-2-5 Les signes auditifs
III-2-6 Les complications
III-3 Paraclinique
III-4- Prise en charge
III-4-1-Traitement
III-4-2- Evolution
Conclusion
Références Bibliographique
Annexes