Soutenance mémoire
ETAT DES CONNAISSANCES
Radiologie interventionnelle
Définition
La Société française de radiologie et la Fédération de radiologie interventionnelle définissent la radiologie interventionnelle de la façon suivante : « La radiologie interventionnelle comprend l’ensemble des actes médicaux invasifs ayant pour but le diagnostic ou le traitement d’une pathologie, réalisés sous guidage et sous contrôle d’un moyen d’imagerie (Rayons X, ultrasons, scanner, IRM) ».
La radiologie interventionnelle concerne de nombreux domaines :
• Vasculaire (angioplasties, embolisations),
• Uro-digestif (pose d’endoprothèses urétérales ou des voies biliaires),
• L’évacuation de collections guidée par échographie ou scanner,
• Ostéoarticulaire par voie percutanée (vertébroplasties de lésions osseuses),
• Oncologique : destruction par des ondes de radiofréquence ou la cryothérapie de lésions bénignes ou cancéreuses.
Ainsi, on parle de radiologie interventionnelle lorsque ces interventions sont réalisées par des radiologues, des cardiologues, des chirurgiens et des praticiens de toutes autres spécialités médicales. La radiologie interventionnelle regroupe un grand nombre d’actes différents qui peuvent être à but diagnostique ou thérapeutique. Le guidage radiologique rend possible le repérage et l’accès à l’organe cible par différentes voies anatomiques.
Selon la Société française de radiologie, l’accès à l’organe cible peut se faire selon trois modalités :
1) Par le réseau vasculaire après cathétérisme d’un vaisseau périphérique,
2) Par voie transcutanée directe (vertébroplasties),
3) Par un orifice naturel de l’organisme (tube digestif, voies urinaires, voies génitales).
Du point de vue du patient, la radiologie interventionnelle procure plusieurs avantages : une réduction du risque opératoire, une limitation de la douleur, un délai de récupération plus court et un moindre recours à l’anesthésie générale .
Historique
La première dilatation d’une artère fémorale superficielle a été réalisée en 1964 par un radiologue américain, Charles Dotter. Il a permis ainsi d’éviter l’amputation de sa patiente et a marqué le début de la médecine interventionnelle. La radiologie interventionnelle s’est d’abord développée dans le domaine vasculaire avec la création, à partir de 1969, des premiers stents et l’utilisation des fibrinolytiques pour désobstruer les artères. A partir des années 1980, les angioplasties ont permis de traiter les vaisseaux obstrués par dilatation. La prise en charge de différentes hémorragies (post traumatiques, digestives, bronchiques, néoplasiques) a été rendue possible grâce à l’apparition de l’embolisation, ayant pour principe l’occlusion d’un vaisseau par l’injection de matériel. De nos jours, le traitement des malformations vasculaires et des anévrysmes intracrâniens ou médullaires, repose essentiellement sur la neuro-embolisation. D’autres actes interventionnels se développent au fil des années et ne concernent pas uniquement le domaine vasculaire.
Exemples d‘actes fréquents en radiologie interventionnelle
Neuro-embolisation cérébrale
Les vaisseaux cérébraux peuvent présenter des anomalies telles que la malformation artérioveineuse cérébrale (MAV) et l’anévrysme artériel, qui restent rares mais non exceptionnels. La paroi du vaisseau sanguin est fragilisée et amincie (concerne une artériole dans le cas de l’anévrysme et une veinule dans le cas de la MAV). Il existe un risque que la paroi du vaisseau se rompe lorsqu’elle est distendue sous la haute pression du sang artériel. La rupture d’un vaisseau cérébral engendre ainsi une hémorragie cérébrale, qui peut engager le pronostic vital et fonctionnel du patient.
La technique interventionnelle a pour objectif d’obstruer l’anévrysme ou la MAV, à l’aide de colles acryliques pour les MAV et de « coils » pour les anévrysmes (entraînant la coagulation et la formation d’un thrombus fibreux à la suite du ralentissement du flux sanguin par les ressorts). Les matériels sont introduits par cathétérisme artériel, le plus souvent par l’artère fémorale.
Chimio-embolisation d’une tumeur hépatique
La chimio-embolisation associe à la fois un traitement médicamenteux anticancéreux et une embolisation en bloquant le flux sang alimentant la tumeur. La tumeur va ainsi régresser sous l’effet de la destruction cellulaire, grâce à l’action de la chimiothérapie et à la privation de sang. Le radiologue va injecter, au niveau de la tumeur hépatique, par cathétérisme artériel, des billes enrobées de chimiothérapie. Le repérage se fait par artériographie fournissant une cartographie détaillée des vaisseaux et permettant de choisir le meilleur trajet pour injecter le produit au plus près de la tumeur hépatique.
Drainage biliaire
Le principe du drainage biliaire percutané est de rétablir une communication entre les voies biliaires intra-hépatiques et le duodénum. L’obstruction des voies biliaires (par une lithiase ou une tumeur du pancréas) peut se compliquer d’une angiocholite ou d’une insuffisance hépatique aiguë.
Le drainage biliaire se compose d’une ponction percutanée des voies biliaires intrahépatiques, du franchissement de la sténose biliaire puis de la mise en place d’une prothèse ou d’un drain, permettant l’élimination de la bile vers le tube digestif.
Vertébroplastie
Le corps vertébral peut être fragilisé par une pathologie osseuse (métastase, ostéoporose) ou par un traumatisme. Le but de la cimentoplastie vertébrale va être de consolider la vertèbre à l’aide d’un ciment constitué de résine polymère. L’injection du ciment directement dans le corps vertébral, se fait par voie transcutanée entre les processus interépineux. La scopie per-opératoire permet le contrôle du trajet de l’aiguille et une injection précise du ciment dans le corps vertébral.
Développement de l’activité de radiologie interventionnelle
Les avancées technologiques concernant le matériel utilisé lors des actes interventionnels et l’amélioration des performances des générateurs de rayons X, permettent à de plus en plus de centres médicaux de pouvoir développer et exercer une activité de radiologie interventionnelle. Ces actes radioguidés peuvent être une alternative à certaines opérations chirurgicales complexes en diminuant le risque opératoire, la durée d’hospitalisation pour le patient ainsi que le coût financier de l’intervention.
En 2011, l’Institut national de recherche et de sécurité (INRS) a évalué le nombre d’actes interventionnels, qu’ils soient diagnostiques ou thérapeutiques, à plus d’un million par an en France (2). Dans les pays européens, plus de 400 procédures différentes ont été identifiées avec une croissance de 10 à 20 % du nombre d’actes de radiologie interventionnelle chaque année, selon Le Comité Scientifique des Nations Unies pour l’étude des effets des rayonnements ionisants (UNSCEAR) .
Exposition professionnelle aux rayonnements ionisants
Historique
En novembre 1895, le physicien allemand Wilhelm Conrad Röntgen découvre les rayons X. Les professionnels de santé, notamment les radiologues, sont les premières populations de travailleurs étudiées en raison de fortes expositions professionnelles de la fin du XIXème siècle au début du XXème siècle (4). Dès 1904, un radiologue Antoine Béclère insiste sur la nécessité de mettre en place des moyens de protection pour les médecins et leurs patients, contre l’action nocive des rayonnements ionisants. Thomas Edison se lance rapidement dans la production de tubes à rayons X. L’année 1905 est marquée par la mort de son assistant Clarence Dally, des suites d’une radiodermite. Il s’agit du premier décès imputé à une exposition professionnelle aux rayonnements ionisants.
Dès 1911, l’association entre l’exposition aux rayonnements ionisants et la leucémie est évoquée dans la communauté scientifique. De 1920 à 1930, de nombreux cas de leucémies sont déclarés chez des radiologues particulièrement exposés. La commission internationale de protection contre les rayons X et du radium, qui deviendra par la suite, la Commission internationale de protection radiologique (CIPR), est créée en 1928 à la suite d’une mobilisation internationale des radiologues, pour une meilleure protection du personnel médical.
Une démarche de radioprotection se développe progressivement, premièrement avec le principe de limitation de la dose d’exposition afin de supprimer les effets déterministes des rayonnements ionisants, puis à partir des années 1940, avec le principe ALARA (as low as reasonably achievable). Grâce à une politique de radioprotection efficace, à l’amélioration des techniques et à une meilleure connaissance des effets des rayonnements ionisants sur la santé, les niveaux d’exposition aux rayonnements ionisants du personnel médical ont drastiquement diminué depuis le début du XXème siècle (5). Cependant, depuis les années 1970, le développement rapide et l’activité croissante de la radiologie interventionnelle entraînent une nouvelle augmentation de l’exposition aux rayonnements ionisants chez certains professionnels de santé.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. ETAT DES CONNAISSANCES
A. Radiologie interventionnelle
1. Définition
2. Historique
3. Exemples d‘actes fréquents en radiologie interventionnelle
a) Neuro-embolisation cérébrale
b) Chimio-embolisation d’une tumeur hépatique
c) Drainage biliaire
d) Vertébroplastie
4. Développement de l’activité de radiologie interventionnelle
B. Exposition professionnelle aux rayonnements ionisants
1. Historique
2. Notions de rayonnement direct et rayonnement diffusé
3. Exposition de la tête du praticien interventionnel
a) Exposition du cristallin et cataractes radio-induites
(1) Anatomie du cristallin
(2) Cataracte : présentation clinique
(3) Physiopathologie de la cataracte radio-induite
(a) Altération des capacités de défense antiradicalaire
(b) Modifications métaboliques
(c) Modifications cellulaires
(4) Exposition du cristallin chez le praticien interventionnel
b) Exposition cérébrale et lésions radio-induites
(1) Tumeurs cérébrales
(2) Altérations vasculaires
(3) Effets neurologiques
4. Exposition des mains et lésions radio-induites
a) Radiodermite chronique
(1) Présentation clinique
(2) Physiopathologie
(a) Altérations cellulaires
(b) Altérations tissulaires
b) Lésions microvasculaires et apport de la capillaroscopie
c) Exposition des mains du praticien interventionnel
C. Radioprotection
1. Définition et grands principes
a) Justification
b) Optimisation
c) Limitation
2. Réglementation relative à la radioprotection
a) Evaluation du risque
b) Classement des travailleurs
c) Délimitation du zonage radiologique
d) Surveillance individuelle de l’exposition
(1) Suivi dosimétrique et radioprotection du cristallin
(a) Dosimètre cristallin
(b) Valeurs limites d’exposition du cristallin
(c) Suivi de l’exposition du cristallin aux rayonnements ionisants
(2) Suivi dosimétrique et radioprotection des mains
(a) Dosimétrie des extrémités mains
(b) Valeurs limites d’exposition des extrémités
(c) Suivi de l’exposition des extrémités aux rayonnements ionisants
3. Recommandations de radioprotection en radiologie interventionnelle
a) Equipements de protection individuelle
(1) Radioprotection du cristallin
(2) Radioprotection des mains
b) Equipements de protection collective
II. L’ETUDE
A. Contexte
B. Objectifs
C. Matériels et méthodes
1. Population et suivi
2. Quantification et détermination de l’activité interventionnelle
3. Exposition du cristallin aux rayonnements ionisants
a) Dosimétrie cristallin
b) Efficacité des lunettes plombées
c) Différence d’exposition entre les cristallins gauche et droit
d) Relation dosimétrie cristallin et PDS
e) Extrapolation annuelle de la dosimétrie cristallin
4. Exposition des mains aux rayonnements ionisants
a) Dosimétrie bague
b) Relation dosimétrie bague et PDS
c) Extrapolation annuelle dosimétrie bague
5. Utilisation des équipements de protection individuelle et collective
D. Résultats
1. Quantification de l’activité interventionnelle
2. Typologie de l’activité interventionnelle
3. Exposition du cristallin aux rayonnements ionisants
a) Dosimétrie cristallin
b) Efficacité des lunettes plombées
c) Différence d’exposition entre les cristallins gauche et droit
4. Exposition des mains aux rayonnements ionisants
5. Utilisation des équipements de protection individuelle et collective
E. Discussion
1. Exposition du cristallin aux rayonnements ionisants
a) Dosimétrie du cristallin
b) Efficacité des lunettes plombées
c) Différence d’exposition entre les cristallins gauche et droit
d) Relation dosimétrie cristallin et PDS
(1) Dosimétrie intérieure gauche aux lunettes plombées
(2) Dosimétrie cristallin extérieure gauche
e) Extrapolation annuelle cristallin
2. Exposition des mains aux rayonnements ionisants
a) Dosimétrie bague
b) Relation dosimétrie bague et PDS
c) Extrapolation annuelle bague
3. Utilisation des équipements de protection individuelle
4. Dosimétrie passive poitrine
5. Suivi médical individuel
F. Limites
G. Conclusion
CONCLUSION
III. BIBLIOGRAPHIE
IV. ANNEXES
