Soutenance mémoire
Solutions d’irrigation
Historiquement, de nombreux produits ont été utilisés comme solutions d’irrigation en Endodontie. Parmi ces dernières, on peut citer : les solutions alcalines (hypochlorite de sodium, l’hydroxyde de sodium, l’urée, l’hydroxyde de potassium), les agents oxydants (eau oxygénée, peroxyde d’urée, eau superoxydée),l’eau distillée, les ammoniums quaternaires, les chélateurs (EDTA), les acides (citrique et phosphorique), et enfin la Chlorhexidine. Mais, à l’heure actuelle, rien ne peut remplacer l’hypochlorite de sodium qui demeure la solution d’irrigation de choix car elle est la seule à remplir au mieux les conditions requises.
Hypochlorite de sodium (NaOCl)
C’est la solution la plus utilisée en Endodontie. Elle possède un large spectre antibactérien et son efficacité a pu être démontrée sur les bactéries, les spores, les levures et les virus . Cette action est dûe à sa capacité d’oxydation et d’hydrolyse des protéines cellulaires et son hypertonicité permet par diffusion l’évacuation des fluides cellulaires.
Digluconate de Chlorhexidine (CHX)
La tendance actuelle est de vouloir remplacer l’hypochlorite de sodium par la Chlorhexidine (CHX) car cette dernière ne possède pas certaines des caractéristiques indésirables de NaOCl notamment, sa cytotoxicité supposée trop grande pour le péri apex et son odeur désagréable.
En endodontie, la Chlorhexidine est recommandée comme solution d’irrigation et/ou en médication intra-canalaire sous forme liquide ou de gel à une concentration de 2%. L’adjonction d’un agent tensio-actif à une solution de CHX à 2% semble apporter une meilleure efficacité pour éliminer les bactéries planctoniques et partiellement celles du bio-film.
EDTA et Acide Citrique
Les manœuvres instrumentales effectuées lors de la mise en forme canalaire créent, en milieu humide, une pellicule de boue dentinaire ou « smear layer » de1 à 5 μmd’épaisseurcomposée d’un agrégat de débris organiques et minéraux.
Aujourd’hui, même s’il n’existe pas de consensus sur l’élimination de « smear layer » , il est généralement recommandé de la faire afin de réaliser un parage canalaire complet et améliorer l’efficacité des médications intracanalaires ainsi que l’étanchéité de l’obturation. La « smear layer » n’existe qu’aux cites où les instruments interviennent. A condition d’utiliser les produits appropriés, on peutdonc l’éliminer de façon prévisible et reproductible car, les solutions d’irrigationsuivront la trajectoire de la mise en forme canalaire.
Actuellement, l’EDTA est habituellement utilisé sous forme liquide à 17%. Il en est de même pour l’acide citrique dont la concentration la plus courante est 10%. Les deux produits ont une efficacité comparable pour éliminer la « smear layer » en rinçage final alterné avec l’hypochlorite de sodium en fin de mise en forme. Cette combinaison améliore l’action antibactérienne des médications intra-canalaires au niveau des couches profondes de la dentine.
Séquences d’irrigation recommandée
– Après sa réalisation, la cavité d’accès est rincée abondamment avec de l’hypochlorite de sodium. Elle constituera ainsi un réservoir qui devra être continuellement rempli de solution d’irrigation.
– Lors de la pénétration initiale, une fine couche de gel chélatant d’EDTA (Glyde File Prep ® ) est déposée sur les limes manuelles afin de lubrifier le canal principal etfaciliter leur travail. – Une fois la pénétration initiale réalisée, le système canalaire est irrigué à l’hypochlorite de sodium à une concentration variant entre 0,5% et 5,25%.
– Le gel chélatant est ensuite déposé sur la première lime rotative (ou dans le canal directement) qui commence son travail d’élargissement homothétique.
– Suite au passage de l’instrument rotatif, une irrigation à l’hypochlorite de sodium est immédiatement réalisée. Ces deux gestes (irrigation à l’hypochlorite de sodium et mise en place de gel chélatant) seront répétés en alternance pendant toute la mise en forme canalaire.
– Une fois la mise en forme terminée, l’hypochlorite de sodium est aspiré du canal qui sera irrigué avec 1ml d’EDTA liquide pendant 2 minutes.
Son action pourra être optimisée à l’aide d’une lime fine à ultrasons.
– Un rinçage abondant à l’hypochlorite de sodium est ensuite réalisé afin d’éliminer complètement l’EDTA.
– Lecontenu du canal aspiré, le système canalaire est séché avec les pointes de papier stériles. Il est alors prêt pour l’obturation définitive, dense et durable.
OBTURATION CANALAIRE
Définition
L’obturation canalaire, étape ultime du traitement endodontique, est un acte opératoire biologique principalement mécanique et secondairement médicamenteux. Elle consiste à combler l’espace vide laissé par l’élimination de la pulpe, par un matériau d’obturation.
L’obturation du système canalaire constitue la dernière étape du traitement endodontique. Elle ne peut en aucun cas compenser un défaut de parage et/ou de mise en forme. Il est donc nécessaire de respecter les impératifs de la phase de mise en forme canalaire.
Technique de Compactage latéral à froid de gutta percha
Elle utilise la plasticité naturelle de la gutta percha qui est écrasée latéralement sans apport de chaleur par un fouloir latéral afin de la déformer et de la mouler aux parois canalaires. La technique est simple et efficace, les résultats constants et elle ne requiert qu’un apprentissage rapide. La sécurité de la technique rend les risques de dépassement très limités. L’instrumentation exigée est simple et réduite. L’étanchéité est très bonne. Elle est cependant longue et coûteuse (utilisation de nombreux cônes). La densité des 2/3 coronaires est moins bonne que celle du 1/3 apical.
Technique de condensation verticale à chaud de gutta
Des fouloirs verticaux (pluggers) et une source de chaleur vont permettre la formation d’un bouchon de gutta percha qui va être déplacé en direction apicale, jusqu’à son adaptation dans les derniers millimètres apicaux. Cette technique permet l’obturation tridimensionnelle du système canalaire avec une herméticité et une homogénéité parfaites. Lamanipulation est longue et nécessite un travail à quatre mains. La méthode exige une mise en forme trop mutilante voiretraumatisante (cas de canaux à forte courbure ou à racine frêle). Le défaut majeur est le risque de dépassement.
Techniques actuelles
Technique de compactage Thermomécanique (Mac SPADDEN)
Il s’agit d’une technique assistée par un compacteur mis en rotation sur un contre angle à 8/10000 tours/ minutes. Le maître cône de gutta, enduit de ciment, est plastifié et condensé par l’instrument rotatif. Le compacteur assure une poussée latérale et verticale de la masse de gutta. Cette technique permet l’adaptation de l’obturation à un canal modérément élargi. L’anatomie canalaire est respectée et les risques de fracture radiculaire sont à peu près nuls. La technique permet un gain de temps, une économie de cônes de gutta et utilise très peu d’instruments. Les risques de fracture de l’instrument sont grands si on le fait tourner trop longtemps, et s’il se bloque contre les parois canalaires. Elleexige un apprentissage très sérieux et parfois prolongé.
Technique Multi phases
Son principe repose sur l’utilisation de deux types de gutta percha présentée en seringues prêtes à l’emploi après réchauffement :
– Gutta phase 1, type bêta : à haute température de fusion, de viscosité élevée ;
– Et gutta phase 2, type alpha : fluide à basse température et très adhésive.
Après avoir séché le canal, un peu de ciment est déposé à l’entrée du canal. Le compacteur est introduit dans la seringue contenant la gutta phase I préchauffée et on maintient une pression sur le piston jusqu’à ce que le compacteur soitenrobé d’une fine couche de gutta percha. Le compacteur chargé de gutta phase I est ensuite introduit dans la seringue contenant la gutta phase II, puis chargé de la même façon d’une fine couche de gutta phase II. Le compacteur chargé des deux couches de gutta est introduit immédiatement, à l’arrêt dans le canal,jusqu’à une longueur déterminée à l’avance en fonction de la conicité canalaire et de la taille du foramen apical.
La technique est simple, rapide, très efficace d’autant plus qu’elle fait partie d’un concept complet de traitement endodontique basé sur des principes nouveaux d’utilisation d’instruments en NiTi en rotation pure. Les risques de fracture instrumentale sont presque absents. Il existe une faible densité de l’obturation et l’absence de contrôle de la poussée verticale peut provoquer desdépassements. L’autre inconvénient de cette technique est le coût du matériel nécessaire à sa mise en œuvre.
Techniques Mixtes
Cette technique a été élaborée par Peli . Il s’agit d’une condensation latérale classique pour l’obturation du tiers apical et un compactage thermomécanique pour les 2/3 coronaires du canal. Cette technique présente une diminution des risques de fractures instrumentales et de dépassement, une meilleure homogénéité de la gutta percha, un gain de temps appréciable par rapport à la technique classique de condensation latérale.
Système Obtura II
Le 1/3 coronaire du canal doit être bien élargi pour permettre la pénétration de la pointe de la seringue dans le canal. Le ramollissement de la gutta percha est obtenu directement à partir de l’unité électrique de contrôle de la température reliée à la seringue dans laquelle sera logée la canule de gutta. Ce système utilise la gutta percha à la température de 160°. La technique d’obturation est simple et rapide. Le canal est obturé en quelques secondes. Il est difficile de contrôler l’injection de la gutta percha. On obtient soit, un dépassement soit, une obturation incomplète. Elle nécessite un élargissement important du canal pour bien loger la canule.
Système Ultrafile
Il comprend une seringue dans laquelle seront logés la canule et un réservoir chauffant. La température de la gutta percha sera de 70° C. Le 1/3 coronaire du canal doit être bien élargi pour permettre la pénétration de la pointe dans le canal. La canule pré dosée est préchauffée à l’avance dans le réservoir durant 15mn.
Système B de BUCHANAN
Il est basé sur l’utilisation d’un seul instrument jouant le rôle de fouloir et de réchauffeur. Ce fouloir est utilisé pour compacter verticalement et en une seulevague descendante, la gutta percha qui a été préalablement ajustée. Cette vague de descente aboutit à l’obturation du système canalaire latéralement et à la création d’un bouchon apical. Elle est suivie d’une phase de remontée visant à obturer le reste du canal.
CONCLUSION
L’endodontie est une discipline qui permet, avec la parodontie, de maintenir la dent sur l’arcade pendant toute la durée de vie de l’individu. Le nettoyage et la mise en forme du système canalaire constituent la pierre angulaire de la thérapeutique endodontique. Leur réalisation efficace, suivie d’une obturation dense et tridimensionnelle du système endodontique, permet de rétablir ou de maintenir les conditions biologiques nécessaires à la santé du parodonte périradiculaire.
RESULTATS
Les résultats sont répartis en cinq (05) grands groupes : les caractéristiques des dents, durée de mise en forme, fracture d’instruments, perte de la longueur de travail et modifications de l’anatomie originelle.
Caractéristiques des dents
Notre échantillon est constitué de 120 molaires réparties entre les 3 systèmes (40 pour chacun). Sur chaque dent, un seul canal a été préparé. Les caractéristiques des canaux pour chaque système sont indiquées dans le tableau II. Les moyennes en degrés des courbures canalaires sont de 31,37 ± 3,30 pour le Protaper ® , 31,40 ± 3,28 pour le Wave One ®et31,36 ± 3,27 pour le Reciproc ®.
Pour le rayon de courbure, les moyennes (en mm) sont de 7,59 ± 1,13 pour le Protaper ® , 7,6 ± 1,08 pour le Wave One ® , et 7,53 ± 1,11 pour le Reciproc ® .
Aucune différence statistiquement significative n’a été constatée concernant les caractéristiques des dents.
Modifications de l’anatomie originelle
Aucun cas de butée ou de perforation n’a été constaté lors de la mise en forme avec tous les systèmes. Par contre, des redressements de courbure canalaire ont été notés. Les redressements moyens (en degré) des canaux sont montrés dans le (Tableau VI). L’utilisation du système Reciproc ® permet de mieux maintenir la trajectoire originelle du canal par rapport aux deux autres systèmes (Protaper ® et Wave One ® ), bien que cette différence ne soit pas statistiquement significative (P> 0,05). Les moyennes en degré obtenues sont de 3,16 ± 2,56 pour le Protaper ® , 3,09 ± 2,43 pour le Wave O ne ® et 2,37 ± 1,98 pour le Reciproc®.
Fracture d’instruments
Lors du nettoyage et de la mise en forme canalaire, aucun instrument des systèmes Reciproc ® et Wave One ® on s’était fracturé. Par contre, avec le système Protaper ® on a noté la fracture de deux instruments (F2). Cette observation permet d’affirmer que les instruments de Wave One ® et Reciproc ® ont une résistance à la fracture plus élevée comparativement à ceux de Protaper ® . Une étude de Kimévaluant la résistance à la fracture et à la fatigue cyclique, met aussi en évidence cette observation. Il met en corrélation cette résistance à la fracture avec l’aire de section transversale de chaque instrument, cette dernière étant supérieure pour le Wave One ® . Les instruments de réciprocité seraient avantagés par les qualités de l’alliage NiTi MWire ® dans lequel ils sont usinés. Il s’agit d’un procédé de mise sous tension du fil en NiTi en le soumettant à des cycles de variation thermique. Ce procédé permet l’augmentation de la résistance à la fracture instrumentale 26, 35 . En outre, les instruments de réciprocité présentent un angle et un pas d’hélice variables pour augmenter la flexibilité et permettre une meilleure évacuation des débris ; mais aussi une spacement des lames plus important que ceux du Protaper ®.
Perte de la longueur de travail
Les résultats ont montré une diminution de la longueur de travail au niveau des trois systèmes utilisés au cours de cette étude. Ces résultats constatés avec les instruments en NiTi, sont en adéquation avec ceux d’autres études évaluant la modification de la longueur de travail en cas d’utilisation des limes en acier inoxydable et de forêt de Gates Glidden . Par ailleurs, d’autres études consacrées uniquement auxinstruments rotatifs en NiTi, ont montré aussi une diminution de la LT après le nettoyage et la mise en forme canalaire . Ces pertes de la LT sont moins importantes avec les instruments en NiTi en comparées avec ceux en acier. Ceci est probablement lié à la capacité supérieure des instruments en NiTi de rester centrés dans le canal par rapport aux instruments en acier inoxydable. Dans cette étude, la plus grande perte est observée avec le système Protaper ® . Ce constat est probablement lié à l’action importante des limes S1 ou Sx au niveau de la portion coronaire du canal. Cette action est d’autant plus importante que la courbure est marquée. En effet, Berutti et al., dans une étude sur les altérations de la longueur de travail lors de l’utilisation duWave One ® et du Reciproc ® avait montré que deux facteurs principaux influençaient la modification de la LT. Ces facteurs sont l’anatomie du canal (courbure), le redressement canalaire au niveau coronaire. Dans cette présente d’étude, en comparant les deux systèmes de réciprocité, les meilleurs résultats sont obtenus avec le système Reciproc ® qui probablement respecte au mieux l’anatomie originale du canal.
Concernant la LT, il est fortement conseiller de vérifier la LT avant de procéder au nettoyage et mise en forme canalaire du tiers apical pour éviter, d’une part de propulser des débris et des bactéries au delà du foramen apical et d’autre part d’agresser le tissu parodontal au niveau de la zone péri-apicale qui peut être à l’origine d’une douleur postopératoire importante.
CONCLUSION
Un nettoyage et une mise en forme efficaces du système canalaire sont essentiels pour atteindre les objectifs biologiques et mécaniques du traitement endodontique. Ces objectifs consistent en l’élimination aussi complète que possible du contenu organique du système canalaire.
Dans le but de comparer les systèmes mono-instrumentaux Wave One ® et Reciproc ® au système Protaper ® , une étude expérimentale est réalisée sur 120 molaires naturelles avec 40 dents pour chaque système. Sur chaque dent, un seul canal a été préparé. Les canaux choisis présentaient des courbures sévères. Les moyennes en degré des courbures étaient de 31,40 ± 3,28 pour le Wave One ® , 31,36 ± 3,27 pour le Reciproc® et 31,37 ± 3,30 pour le Protaper ® . Pour le rayon de courbure, les moyennes en mm sont de 7,6 ± 1,08 pour le Wave One ® , 7,53 ± 1,11 pour le Reciproc®et 7,59 ± 1,13 pour le Protaper ®.
Le calcul de la durée moyenne de préparation d’un canal pour chacun des trois systèmes de mise en forme canalaire a montré que le système monoinstrumental permet un gain de temps d’environ 50% par rapport au système Protaper ® .Aucun instrument n’est fracturé lors de la mise en forme avec les systèmes Wave One ® et Reciproc ® ; par contre, avec le Protaper ® deux instruments F2 sont fracturés.
Des pertes de longueur de travail ont été notées avec les trois systèmes de nettoyage et de la mise en forme canalaire. Les incidences sont de 95 % pour le Protaper ® , 77,5 % pour le Wave O ne ® et 70 % pour le Reciproc ® . Les moyennes en mm sont de 0,30 ± 0,31 pour le Protaper ® , 0,10 ± 0,18 pour le Wave O ne® et 0,09 ± 0,19 pour le Reciproc ®.
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Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE I : TRAITEMENT ENDODONTIQUE
I.DEFINITION ET OBJECTIF
II. DIAGNOSTIC
2.1. Anamnèse
2.1.1.Anamnèse médicale
2.1.2.Anamnèse dentaire
2.2. Examen radiographique
2.3. Tests diagnostiques
III. VOIED’ACCES ENDODONTIQUE
3.1. Préalables
3.1.1.Anesthésie de la dent
3.1.2.Pose de la digue
3.1.3.Dépose des restaurations existantes
3.2. Réalisation d’une cavité d’accès
3.2.1.Matériels
3.2.2.Etapes de réalisations
IV. NETTOYAGE ET MIS EN FORME CANALAIRES
4.1. Définition
4.2. Objectifs
4.3. Principes
4.4. Historique
4.5. Instrumentation
4.5.1.Instruments manuels
4.5.2.Instruments Nickel Titane en rotation continue
4.5.3.Instruments Nickel Titane en mouvement réciproque
4.5.3.1. Wave One®
4.5.3.2. Reciproc ®
4.6. Concept actuel de mise en forme canalaire
V. IRRIGATION
5.1 . Objectifs
5.2 . Solutions d’irrigation
5.2.1.Hypochlorite de sodium (NaOCl)
5.2.2. Digluconate de Chlorhexidine (CHX)
5.2.3.EDTA et Acide Citrique
5.3. Séquences d’irrigation recommandée
VI. OBTURATION CANALAIRE
6.1. Définition
6.2. Objectifs
6.3. Conditions opératoires
6.4. Techniques d’obturation canalaire
6.4.1.Techniques classiques
6.4.1.1. Technique du Monocône ajusté
6.4.1.2. Technique de Compactage latéral à froid de gutta percha
6.4.1.3. Technique de condensation verticale à chaud de gutta
6.4.2.Techniques actuelles
6.4.2.1. Technique de compactage Thermomécanique (Mac SPADDEN)
6.4.2.2. Technique Multi phases
6.4.2.3. Techniques Mixtes
6.4.2.4. Système Obtura II
6.4.2.5. Système Ultrafil
6.4.2.6. Système B de BUCHANAN
VII. CONCLUSION
PARTIE II : LA MISE EN FORME CANALAIRE PAR LES SYSTEMES MONO-INSTRUMENTAUX (WAVE ONE ® ET RECIPROC ® ) VERSUS PROTAPER ®
I. JUSTIFICATION
II. OBJECTIFS
III. CADRE D’ETUDE
IV.. MATÉRIELS ET MÉTHODE
4.1. Matériels
4.2. Méthode
4.2.1 Collecte et Préparation des dents
4.2.2 Détermination de l’angle et du rayon de courbure
4.1.2.1. Anglede courbure
4.1.2.2. Rayon de courbure
4.2.3. Mise en forme canalaire
4.2.3.1. Mise en forme avec le système Protaper®
4.2.3.2. Mise en forme avec les systèmes Wave One®et Reciproc®
4.3. Evaluation
4.4. Analyse statistique des données
4.5. Conflit d’intérêt
5. RESULTATS
5.1. Caractéristiques des dents
5.2. Durée de mise en forme
5.3. Fracture d’instruments
5.4. Perte de la longueur de travail
5.5. Modifications de l’anatomie originelle
6. DISCUSSION
6.1. Limite
6.2. Dents extraites
6.3. Systèmes de mise en forme
6.4. Durée de mise en forme
6.5. Fracture d’instruments
6.6. Perte de la longueur de travail
6.7. Modifications de l’anatomie originelle
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
