Soutenance mémoire
Trajet
Trajet intra bulbaire du nerf facial
Les fibres motrices sortent du noyau facial et se dirigent vers le plancher du quatrième ventricule. Le nerf contourne le noyau abducens (VI) en dedans, en arrière puis latéralement formant ainsi le genou du facial. Il émerge du tronc cérébral au niveau du sillon bulbo-pontin entre le nerf oculo-moteur (VI) en dedans et le nerf cochléo- vestibulaire (VIII) en dehors. Après un trajet intra-bulbaire qui se termine à la partie latérale du sillon bulbopontin, le nerf facial chemine dans la partie postérieure de la base du crâne.
Nerf facial dans la partie postérieure de la base du crâne
Dans la partie postérieure de la base du crâne, le nerf facial traverse la citerne ponto-cérébelleuse et forme, avec le nerf cochléo-vestibulaire, l’axe du trigone ponto- cérébelleux. On parle de paquet acoustico-facial, formé par :
– le nerf facial (VII),
– le nerf vestibulo-cochléaire(VIII), en dessous du nerf facial,
– le nerf intermédiaire de Wrisberg (VII bis), entre le VII et le VIII,
– l’artère cérébelleuse antérieure et inférieure dont la position anatomique varie.
Après un trajet d’une vingtaine de millimètres, le paquet acoustico-facial atteint le méat acoustique interne à la face postérieure du rocher.
Nerf facial dans le méat acoustique interne
Dans le méat acoustique interne, le nerf facial suit un trajet rectiligne d’environ 8 millimètres. Il repose dans la gouttière formée par le nerf cochléo-vestibulaire. L’intermédiaire de Wrisberg chemine entre les deux. Ces nerfs sont accompagnés par l’artère labyrinthique née indirectement de l’artère cérébelleuse antérieure et inférieure. Au fond du méat acoustique interne, le nerf facial pénètre dans le rocher.
Nerf facial dans le rocher
Le nerf facial traverse le rocher dans un canal osseux, le canal facial, également appelé Aqueduc de Fallope. Ce canal présente un trajet complexe d’une trentaine de millimètres : il s’agit du plus long trajet nerveux intra-osseux. Dans le canal, le nerf facial effectue un parcours en « baïonnette » appelé trajet intra-pétreux. Il se divise en trois segments :
– une partie initiale, labyrinthique,
– une partie intermédiaire, tympanique,
– une partie terminale, mastoïdienne.
Entre ces trois portions, se situent deux angulations :
– le genou du nerf facial, entre les portions labyrinthique et tympanique,
– le coude du nerf facial entre les portions tympanique et mastoïdienne.
Le canal facial est très vascularisé : artère auditive interne, artère méningée moyenne et artère stylo-mastoïdienne. Le nerf est donc, dans cette partie, très exposé aux phénomènes de congestion et de vasodilatation.
La portion labyrinthique
La première partie du trajet intra-pétreux parcourt l’arrière du labyrinthe. La portion labyrinthique est courte, 3 à 5 millimètres, et le canal osseux est étroit. Son trajet est oblique en avant et en dehors, perpendiculaire à l’axe du rocher. Il passe entre le canal semi circulaire supérieur en arrière et la cochlée en avant. La portion labyrinthique se termine par une angulation de 75 degrés en arrière : le genou du nerf facial. Sur la face antérieure du genou, se trouve le ganglion géniculé où prennent naissance les fibres afférentes de l’intermédiaire de Wrisberg. Dans la première partie du trajet le nerf facial et le nerf intermédiaire cheminent ensemble ; à partir du ganglion géniculé, ils fusionnent.
La portion tympanique
La partie tympanique, longue d’une dizaine de millimètres, s’étend du genou au coude du nerf facial. Le canal est situé sur la partie interne du tympan au-dessus et en arrière de la fenêtre ovale et au-dessous et en avant du canal semicirculaire latéral. Dans cette portion, le nerf facial est proche de l’oreille moyenne. Il est très exposé aux otites (otites moyennes aiguës ou otites chroniques cholestéatomateuses) et donc aux risques de compression qui peuvent engendrer une paralysie faciale périphérique. A l’extrémité de ce segment, le canal facial se coude une seconde fois pour devenir vertical. Il suit un angle de 120 degrés ouvert en avant et en bas puis se prolonge par la partie mastoïdienne.
La portion mastoïdienne
La portion mastoïdienne est la plus longue, de 15 à 20 millimètres. Elle descend dans la partie antérieure du processus mastoïdien. Le nerf facial suit la partie profonde du mur de Gellé qui sépare la caisse du tympan en avant des cellules mastoïdiennes en arrière.
Il termine son trajet intra-pétreux au niveau du foramen stylo-mastoïdien en dedans de la pointe de l’apophyse mastoïdienne. Il pénètre alors dans la partie haute de l’espace rétrostylien. Dans son trajet intra-crânien et pétreux, le nerf facial est en rapport étroit avec le nerf cochléo-vestibulaire (VIII). Cette organisation explique la fréquence des paralysies faciales dues au neurinome de l’acoustique .
Nerf facial dans sa partie exocrânienne
L’espace rétrostylien
Le trajet exocrânien débute dans la région rétrostylienne. Le nerf facial traverse le rideau stylien entre le ventre postérieur du digastrique en dehors et le muscle stylo- hyoïdien en dedans. Ce court segment donne lieu à de nombreuses collatérales sensitives et motrices.
La région parotidienne
Le nerf facial quitte rapidement la région rétrostylienne dans un trajet oblique en avant et en bas pour entrer dans la loge parotidienne. A ce niveau, les rapports entre le nerf facial et la glande parotide sont étroits. Ainsi, les paralysies faciales périphériques sont fréquentes lors de tumeurs malignes de la parotide. Il peut y être touché aussi lors d’interventions chirurgicales de la parotide. Le nerf traverse la glande puis se divise en deux branches terminales :
– la branche supérieure, temporo-faciale, volumineuse,
– la branche inférieure, cervico-faciale, plus grêle.
Mode de distribution du nerf facial
Le nerf facial donne des branches collatérales et des branches terminales.
Les branches collatérales motrices du nerf facial
Trois branches collatérales du nerf facial assurent une fonction motrice :
Le nerf du muscle de l’étrier naît dans la partie mastoïdienne du nerf facial. Il quitte le canal osseux par un canalicule particulier et se termine dans le muscle de l’étrier. Ce nerf joue un rôle majeur dans la protection de l’oreille interne. De fait, le muscle stapédien se contracte lors de stimulations sonores intenses. Son intervention permet de bloquer la chaîne ossiculaire et de protéger ainsi la fenêtre ovale. On parle de réflexe stapédien. L’examen de ce réflexe permet de localiser la lésion du nerf facial : au-dessus ou en dessous du nerf du muscle de l’étrier. Le rameau auriculaire postérieur est musculaire et sensitif. Il se détache du nerf facial dans la région rétrostylienne à la sortie du trou stylo-mastoïdien. Le rameau se divise en deux filets : un filet ascendant pour les muscles auriculaires postérieur et supérieur et les muscles de la face interne du pavillon et un filet horizontal pour le muscle occipital. Ces muscles ont un rôle moteur très limité chez l’homme. Ils permettent de dilater le méat acoustique externe et d’orienter le pavillon. Les rameaux du digastrique et du stylo-hyoïdien naissent soit isolément soit par un tronc commun à la sortie du trou stylo-mastoïdien. Le premier rameau innerve le ventre postérieur du digastrique ; le second se termine dans le muscle stylo-hyoïdien. Leur contraction permet l’élévation de l’os hyoïde.
Les branches terminales du nerf facial
Les fibres nerveuses issues des branches terminales du nerf ont exclusivement une fonction motrice. Elles assurent l’innervation des muscles cutanés de la face et du cou. La branche temporo-faciale, supérieure, donne les rameaux zygomatiques et buccaux supérieurs.
Innervation par la branche terminale supérieure, temporo-faciale :
Rameaux nerveux
Rameaux temporaux
Rameaux zygomatiques
– Muscles innervés
– Muscle auriculaire antérieur
– Ventre frontal du muscle occipito-frontal
– Muscle orbiculaire de l’œil
– Muscle corrugateur du sourcil
– Muscle pyramidal
– Muscle grand zygomatique
– Muscle petit zygomatique
– Muscle canin
– Muscle élévateur de la lèvre supérieure
– Muscle releveur naso-labial
– Muscle buccinateur
– Muscle orbiculaire de la bouche
– temporaux,
– Rameaux buccaux supérieurs .
La branche cervico-faciale, inférieure, se partage en rameaux buccaux inférieurs,
mandibulaires et cervicaux.
Innervation de la branche terminale inférieure, cervico-faciale :
Rameaux nerveux
Rameaux buccaux inférieurs
Rameau marginal de la mandibule
– Muscles innervés
– Muscle buccinateur
– Muscle orbiculaire de la bouche
– Muscle triangulaire des lèvres
– Muscle carré du menton
– Muscle mentonnier.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
II. Rappels Anatomo-physiologiques
II.1.Anatomie du nerf facial
II.1.1Origine réel
II.1.2Origine apparente
II.1.3Trajet
II.1.3. 1Trajet intra bulbaire du nerf facial
II.1.3. 2.Nerf facial dans la partie postérieure de la base du crâne
II.1.3.3. Nerf facial dans le méat acoustique interne
II.1.3.4. Nerf facial dans le rocher
II.1.3.5. La portion labyrinthique
II.1.3.6. La portion tympanique
II.1.3.7.La portion mastoïdienne
II.1.3. 8.Nerf facial dans sa partie exocrânienne
II.1.3. 8.1. L’espace rétrostylien
II.1.3.8.2. La région parotidienne
II.1.3. 8.3. Mode de distribution du nerf facial
II.1.3. 8.4. Les branches collatérales motrices du nerf facial
II.1.3. 8.5. Les branches terminales du nerf facial
II.1.4.Les différents composantes
II.1.4.1. Fibres motrices du nerf facial
II.1.4.2. Fibres sensitives et sensorielles du nerf facial
II.1.4.2.1. Prolongement périphérique des fibres sensitives
II.1.4.2.2. Prolongement périphérique des fibres sensorielles
II.1.5.Relations centrales du noyau du nerf facial
II.1.5. 1. Les fibres pyramidales
II.1.5. 2. Les fibres extra-pyramidales
II.1.5. 4.Relations centrales des fibres sensitives et sensorielles
II.1.6.Les muscles
II.1.6.1. Muscles peauciers de la face et du cou
II.1.6.2.Les muscles des paupières et des sourcils
II.1.6.3.Les muscles du nez
II.1.6.4.Les muscles des lèvres
II.1.6.5.Le muscle du cou
II.2.Physiologie
III.SIGNES
III .1.Examen de la face au repos
III.2. Examen de la face en mouvement
III.3. Examens Complémentaires
III .4.Autres examens complémentaires
III.5. Les formes frustres
III.6. Les patients comateux
III.7. Les formes bilatérales
IV.DIAGNOSTIC
IV .1.Diagnostic Positif
IV .2.Diagnostic topographique
IV .2.1. Atteinte auriculaire
IV .2.2. Atteinte salivaire
IV .2.3. Agueusie des deux tiers antérieurs de l’hémi-langue
IV .2.4. Hypoesthésie de la zone de Ramsay-Hunt
IV .2.5. Hyperacousie
IV.3.Diagnostic de gravité
IV.3.1. Le grading de House et Brackmann
IV.3.2. L’évaluation graphique de Lazarini
IV.3.3. Le testing musculaire de Freyss
IV.4. Diagnostic différentiel
IV.4.1. Paralysie faciale centrale
IV.4.2. Atteinte des ganglions de la base
IV.4.3. Myasthénieoculo-faciale
IV.4.4. Asymétrie faciale acquise ou constitutionnelle
IV.4.5. Mécanismes de conversion hystérique et paralysie faciale hystérique
IV.5. Diagnostic Etiologique
IV.5.1. Paralysie faciale périphérique idiopathique
IV.5.2. Paralysies faciales périphériques infectieuses
IV.5.2.1. La paralysie faciale zoostérienne
IV.5.2.2. Les autres paralysies faciales infectieuses d’origine virale
IV.5.2.3. La paralysie faciale d’origine parasitaire : la maladie de Lyme
IV.5.2.4. Les paralysies faciales infectieuses d’origine bactérienne
IV.5.3. Paralysies faciales périphériques otitiques
IV.5.4. Paralysies faciales périphériques traumatiques
IV.5.4.1. Paralysie faciale et fracture du rocher
IV.5.4.2. Paralysie faciale et traumatismes de la région parotidienne
IV.5.4.3. Paralysies faciales postopératoires
IV.5.5. Paralysies faciales périphériques tumorales
IV.5.6. Paralysies faciales périphériques et maladies générales
IV.5.6.1. Les maladies métaboliques
IV.5.6.2. La sarcoïdose
IV.5.6.3. Les vascularites
IV.5.7. Paralysies faciales périphériques et affections neurologiques
IV.5.8. Paralysies faciales périphériques du nouveau-né et de l’enfant
IV.6.EVOLUTION
IV.6.1.modalités évolutives
IV.6.1.1. Spasticité
IV.6.1.2. Récupération naturelle
IV.6.2. Complications et séquelles
IV.6.2.1. Infection oculaire
IV.6.2. 2.Séquelles sensitives et sensorielles
IV.6.2.3. Séquelles motrices
IV.6.2.3.1. L’hémi-spasme facial
IV.6.2.3.2. Les syncinésies
IV.6.3.Autres complications
IV.6.4. Retentissement psychologique
IV.6.5.Retentissent fonctionnel
V.Traitements précoces de la paralysie faciale périphérique
V.1.Buts
V.2. Moyens
V.2.1. Traitement médical
V.2.1.1.La corticothérapie
V. 2.1.2. Le traitement anti-viral
V.2.1.3. Les autres traitements médicaux
V.2.2. Traitements chirurgicaux
V.2.2.1. La décompression du nerf
V.2.2.2. La suture et la greffe nerveuse
V.2.2.3. Anastomose nerveuse
V.2.2.4. Myoplastie
V.2.2.5. Traitement des paupières paralysées
V.2.3.autres moyens chirurgicaux chirurgical
V.5. Traitement du côté sain
V.5.1. Orthophonie
V.6. Le traitement kinésithérapique
V.6.1. Suivi psychologique
V.6.1.2. Psychothérapie et paralysie faciale périphérique
CONCLUSION
