Soutenance mémoire
Néphropathies lupiques (NL)
Définition
La NL désigne l’atteinte rénale retrouvée au cours du lupus systémique. Elle est souvent précoce et s’installe rapidement, survenant dans les trois premières années d’évolution du lupus, mais est rarement révélatrice. Le risque majeur est l’insuffisance rénale (IR) terminale. Elle conditionne le pronostic fonctionnel et vital du patient et représente l’une des complications les plus sévères du LES. La NL regroupe plusieurs atteintes caractérisées par des lésions de natures et de localisations différentes. Les lésions sont principalement glomérulaires ; dans ce cas, l’atteinte rénale est appelée « glomérulonéphrite lupique (GNL) ». Il existe d’autres atteintes qui peuvent être tubulo-interstitielles et/ou vasculaires (thromboses veineuses, purpura thrombotique thrombocytopénique plus ou moins associé à un SAPL, et la microangiopathie thrombotique). Les manifestations cliniques de la NL peuvent varier d’anomalies urinaires asymptomatiques à une IR rapidement progressive. Plusieurs anomalies biologiques peuvent indiquer sa présence (hypertension artérielle [HTA] récente, diminution de la clairance de la créatinine [< 80 ml/min], protéinurie importante [> 0,5g/24h], hématurie associée à une leucocyturie sans infection urinaire), mais seule une PBR permettra d’en préciser la sévérité et le pronostic.
Epidémiologie
30 à 60 % des patients lupiques présentent une atteinte rénale. La prévalence de la NL varie selon les critères utilisés pour définir l’atteinte rénale et le type de population étudiée. Le lupus rénal est plus fréquent et plus grave dans certains groupes ethniques tels que les afro-américains, les hispaniques et les asiatiques. Les hommes sont plus touchés et développent plus tôt l’atteinte rénale que les femmes après le diagnostic de LES.
Physiopathologie
La NL est une complication grave du LES avec une pathogenèse complexe. Son mécanisme exact fait encore l’objet de recherches et de débats continus à cause du polymorphisme des lésions.
– les dépôts intra-rénaux (essentiellement glomérulaires), de CI circulants ;
– l’attaque rénale par des auto-anticorps reconnaissant des antigènes rénaux ou des antigènes circulants (nucléosomes et ADN) qui se sont fixés sur les parois glomérulaires ou vasculaires ;
– les micro-thromboses vasculaires dues aux anticorps anti-phospholipides. Ces mécanismes sont amplifiés par un processus de fibrose et de sclérose.
– Les lésions intra-rénales constatées sont à la fois liées aux dépôts glomérulaires d‘immunoglobulines (Ig) et de complément mais sont aussi souvent secondaires à l‘infiltration du parenchyme rénal par des cellules inflammatoires et des cytokines.
La présence d‘anti-ADN est corrélée au développement des lésions glomérulaires dans le lupus, mais les AAC qui semblent en grande partie responsables de cette atteinte rénale sont les AAC anti-NCS. Il a été ainsi démontré que les NCS circulants dans le LES se déposent sur la membrane basale glomérulaire, associés à des anti-NCS.
Présentation clinique et biologique
La NL est suspectée chez tout patient lupique présentant une IR, même minime, une protéinurie, une anomalie du sédiment urinaire et/ou une HTA. Cependant, le diagnostic de NL reste un diagnostic histologique. Le clinicien peut être confronté à plusieurs situations cliniques révélant une NL . La protéinurie est la manifestation la plus fréquente de la NL. Elle serait présente, quel que soit son taux, dans presque 100% des cas et peut aller jusqu’au syndrome néphrotique (SN) dans 45 à 65% des cas. La présence d’une hématurie microscopique confirmée, non liée à une infection urinaire, est également évocatrice d’une atteinte rénale, signant souvent son caractère prolifératif. Elle est notée dans près de 80% des NL à un stade ou un autre de l’évolution. La présence de cylindres urinaires signe l’origine rénale de l’hématurie microscopique.
L’IR est rarement présente lors des phases initiales de la maladie mais peut survenir dans les années qui suivent. Le caractère silencieux que possède cette néphropathie sur le plan clinique impose de rechercher des anomalies biologiques devant toute poussée lupique, typique ou non. Le bilan comprend une mesure de la pression artérielle, un dosage régulier de la créatininémie, le ratio protéinurie/créatininurie sur échantillon et/ou la protéinurie des 24 heures, une étude du sédiment urinaire (ECBU) à la recherche d’hématurie, d’une leucocyturie et de cylindres urinaires (hématiques et/ou granuleux). L’élévation du titre des AAN et la consommation des fractions C3 et C4 du complément témoignent d’une maladie active et particulièrement au cours de la NL.
Place de la biopsie rénale
Intérêts :
La PBR est l’examen « gold standard » qui a un rôle primordial dans la prise en charge de la NL. Elle permet de confirmer le diagnostic, éliminer les néphropathies non lupiques, préciser les lésions histologiques rénales et leur classification. Elle permet notamment d’établir un pronostic, guider le traitement spécifique et de déterminer les signes d’activité et de chronicité. La PBR est aussi intéressante dans les cas où la présentation clinique pourrait ne pas refléter la gravité des lésions histologiques notamment chez certains patients. Elle est également nécessaire pour rechercher des lésions tubulo-interstitielles (microangiopathie thrombotique et SAPL).
Indications
Les indications de la PBR sont larges dans le LES. Une PBR est généralement réalisée devant toute suspicion d’atteinte rénale dans la maladie lupique : une protéinurie ≥ 0,5g/jour, une hématurie microscopique associée à une protéinurie, un SN ou une IR non expliquée par le contexte (sepsis ou hypovolémie). Elle comprend un examen en microscopie optique (MO) et en immunofluorescence (IF).
Limites
La PBR est un examen invasif avec un risque de développement de complications aigües, tels des hématomes autour du rein, qui peuvent nécessiter l’embolisation. La complication la plus dangereuse est l’apparition d’une fistule artério-veineuse. En raison de leur nature invasive, les biopsies en série et répétées ne sont pas pratiques dans la surveillance de la NL. De plus, la PBR nécessite une hospitalisation en service de néphrologie et certaines précautions doivent être prises avant sa réalisation. Il faudra notamment envisager l’arrêt des antiagrégants plaquettaires (aspirine 5 jours, clopidogrel 10 jours avant le geste), un bilan d’hémostase primaire (interrogatoire, TP, TCA…), une mesure de l’HTA, ou encore d’exclure toute anomalie morphologique après échographie rénale (polykystose, rein en fer à cheval…). En outre, un nombre limité de glomérules est généralement obtenu, ce qui soulève la question de la représentativité réelle de la biopsie par rapport à l’activité et à la chronicité de la NL. Enfin, la PBR permet de confirmer le diagnostic de NL, mais elle n’a aucune valeur prédictive et ne permet pas d’anticiper le développement de l’atteinte rénale.
|
Table des matières
I. Introduction
II. LES
II.1. Définition
II.2. Epidémiologie
II.3. Physiopathologie
II.4. Critères de classification
II.5. Diagnostic biologique
II.5.1. Anomalies biologiques
II.5.2. Anomalies immunologiques
II.5.2.1. Auto-anticorps anti-nucléaires
II.5.2.2. Complément sérique
II.5.2.3. Auto-anticorps anti-phospholipides
II.5.3. Autres auto-anticorps à valeur diagnostique ou pronostique
II.5.3.1. Auto-anticorps anti-nucléosomes
II.5.3.2. Auto-anticorps anti-C1q
II.5.3.3. Auto-anticorps anti-ribosomes
II.6. Evolution et pronostic
II.7. Prise en charge thérapeutique du lupus
III. Néphropathies lupiques
III.1. Définition
III.2. Epidémiologie
III.3. Physiopathologie
III.4. Présentation clinique et biologique
III.5. Place de la biopsie rénale
III.5.1. Intérêts
III.5.2. Indications
III.5.3. Limites
III.6. Classification de la néphropathie lupique
III.6.1. Classification anatomopathologique
III.6.2. Index d’activité et de chronicité
III.7. Evolution et pronostic rénal
III.8. Prise en charge thérapeutique de la néphropathie lupique
III.8.1. Traitement des classes I et II
III.8.2. Traitement des classes III et IV
III.8.3. Traitement de la classe V
III.8.4. Traitement de la classe VI
III.8.5. Traitement symptomatique
IV. Biomarqueurs dans la néphropathie lupique
IV.1. Définition d’un biomarqueur
IV.2. Biomarqueur idéal dans la néphropathie lupique
IV.2.1. Critères
IV.2.2. Approche du biomarqueur candidat
IV.2.3. Approche de la protéomique
IV.3. Biomarqueurs sériques
IV.3.1. Biomarqueurs utilisés en pratique courante
IV.3.2. Biomarqueurs potentiels
IV.3.2.1. Auto-anticorps
IV.3.2.2. Chimiokines sériques
IV.3.2.3. Autres cytokines sériques
IV.3.2.4. Molécules d’adhérence
IV.3.2.5. Analyse du protéome sérique
IV.4. Biomarqueurs urinaires
IV.4.1. Biomarqueurs utilisés en pratique courante
IV.4.2. Biomarqueurs potentiels
IV.4.2.1. Chimiokines urinaires
IV.4.2.2. Autres cytokines urinaires
IV.4.2.3. Molécules d’adhérence
IV.4.2.4. Micro-ARN urinaires
IV.4.2.5. Analyse du protéome urinaire
IV.4.2.6. Autres biomarqueurs urinaires
V. Conclusion
Annexes
Bibliographie
