NEPHRECTOMIES CHEZ L’ADULTE

Morphologie du rein

Forme du rein Le rein est de couleur rouge brun, de consistance ferme, entouré d’une capsule lisse et résistante, classiquement en forme de haricot avec deux faces, deux bords et deux pôles:
Faces convexes : ventro-latérale et dorso-médiale
Un bord latéral convexe et un bord médial présentant une échancrure, le hile rénal.
Deux pôles : cranial et caudal
Dimension Le rein mesure 12 centimètres de longueur, 6 centimètres de largeur et 3 centimètres d’épaisseur. Son poids est variable. Chez l’homme il pèse environ 150 grammes et 130 grammes chez la femme.
Direction et orientation Son grand axe est longitudinal, oblique en caudal et en latéral. Son petit axe est transversal, oblique en ventral et médial, donc le hile du rein regarde vers l’avant.
Situation et projection Le rein droit est plus bas situé que celui du gauche :
• Rein droit : Bord inférieur de T11 – Bord inférieur du processus transverse de L3
• Rein gauche : Bord supérieur de T11 – Bord supérieur du processus transverse de L3.
Voies excrétrices Le rein possède une capsule qui se laisse cliver et se réfléchit au niveau du hile. Le hile se présente comme une cavité, profonde de 3 cm (mais il existe des variations importantes) : le sinus du rein contient des vaisseaux et des cavités excrétrices, c’est à dire les calices et une plus ou moins grande partie du bassinet : Calices mineurs, au nombre de 8 à 10 tubes qui coiffent les papilles Calices majeurs (ou pyélon), formés par la réunion des calices mineurs. Le plus souvent au nombre de 3 : les calices ou pyelon supérieur, moyen, et inférieur qui se réunissent pour former le bassinet (ou pelvis rénal) qui peut être plus ou moins large et plus ou moins extra-sinusal. L’aspect des calices majeurs ou pyélons peut être modifié par des processus pathologiques : hydronéphrose, pyélonéphrite, tumeur rénale
Anomalies
– Anomalie de situation : ectopie rénale, rein pelvien, rein iliaque, 2 reins du même coté.
– Anomalie de nombre : absence d’un rein, rein en fer en cheval.

EMBRYOLOGIE RENALE

Au cours de la vie intra-utérine, il se forme trois appareils rénaux différents qui se chevauchent légèrement. Le plus précoce et le plus simple est le Pronéphros. Il est remplacé par le Mésonéphros, le plus évolué. Puis ce dernier est remplacé à son tour par le Métanéphros qui va donner le rein définitif. Dans la région cervicale et thoracique supérieure de l’embryon (3ème semaine), le mésoblaste intermédiaire constitue des amas cellulaires disposés en métamères qui vont s’allonger et se creuser d’une lumière, formant ainsi un tubule :le « Néphrotome ». Le « Pronéphros » est représenté par 7 à 10 amas cellulaires pleins ou tubulaires de la région cervicale. C’est un appareil non fonctionnel qui régresse complètement à la fin de la 4 ème semaine. Pendant la régression de l’appareil pronéphrotique, les premiers tubules du Métanéphros font leur apparition. Durant la régression de l’appareil mésonéphrotique non fonctionnel apparaît un troisième organe urinaire, le Métanéphros ou rein définitif, primitivement situé dans la région lombaire basse et sacrée, se déplace en direction craniale (abdominale) due à une diminution de courbure du corps, ainsi qu’ à la croissance persistante du bourgeon urétéral.

Antécédents

– 12 patients (18,03 %) ont présenté des antécédents familiaux de pathologies tumorales, des polykystoses rénales.
– Dans la majorité des cas (98,36 %) un épisode de colique néphrétique non exploré a été décelé.
– Une notion d’hyperthermie non chiffrée à répétition est observée chez 37,70 % de nos patients.
– 08 patients ont présenté une infection urinaire.
– 20 patients (32,78 %) ont des lithiases rénales découvertes après une échographie rénale et voies urinaires mais leur prise en charge était inadéquate ou négligée par le patient lui-même.
– Un patient a présenté un antécédent de tuberculose pulmonaire.
– 13,11 % des patients mènent une vie sédentaire. 6,55 % de nos patients (4 patients) ont une habitude d’automédication au calcium.
– 06 patients ont reçu un traitement contre la bilharziose urinaire.

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

Dans les pays développés, la néphrectomie se rencontre surtout dans la pathologie tumorale. Dans notre série, les indications sont très élargies. On rencontre des lithiases rénales dans les pays développés. Elles affectent environ 10% de la population de ces pays (20). Leurs prises en charge sont précoces dans ces pays. Elles sont traitées en première intention par la Lithotritie Extra Corporelle (LEC), qui présente l’avantage d’être une technique non invasive et de pouvoir être répétée si nécessaire pour parfaire la fragmentation (21). La LEC est indiquée dans la majorité des cas pour les calculs rénaux de 20 mm à 30 mm de diamètre (22). Néanmoins, sur une série de 181 néphrectomies sous laparoscopie effectuée en 10 ans (1996- 2005), Rantomalala et al ont trouvé 12 cas de lithiases rénales (23). La néphrectomie partielle s’impose lorsque la néphrectomie élargie rendra le patient anéphrique et insuffisant rénal (avec obligation de dialyse et/ou de transplantation rénale). Ces cas sont représentés par le cancer du rein bilatéral et le cancer sur rein unique congénital ou acquis (24). Pour la néphrectomie partielle par chirurgie conventionnelle, les complications post-opératoires les plus fréquentes sont la fistule urinaire et l’insuffisance rénale aiguë (25). Nous n’avons pas pu réaliser une néphrectomie partielle vu le stade tardif des pathologies rénales rencontrées. Actuellement la chirurgie laparoscopique, par son caractère « minimal invasif » s’impose comme le « gold standard » pour la néphrectomie (23). Pour la chirurgie laparoscopique, on rencontre un taux de complication global qui varie de 4 à 37% (26, 27, 28, 29, 30). Les principales complications rencontrées sont : hémorragie, plaie vasculaire, plaie viscérale, infection pariétale, Œdème Aigu du Poumon (OAP) (23). Nous n’avons pas pu pratiquer la néphrectomie sous laparoscopique parce que nous ne disposons pas de matériels nécessaires. Néanmoins, la chirurgie classique a encore sa place dans la prise en charge d’une pathologie rénale. Malgré les difficultés causées par les modifications pathologiques locales dues à un retard de prise en charge adéquate, nous n’avons pas rencontré des incidents peropératoires. La néphrectomie totale pourrait être évitée si la prise en charge était précoce et adéquate.

Mesures générales

L’éducation de la population pour le changement de comportement sur l’ampleur et la gravité des pathologies rénales. Ainsi, on devrait effectuer une campagne de CCC (Communication pour le Changement de Comportement) pour la masse populaire concernant les pathologies rénales bénignes ou malignes. Ces pathologies évolueront le plus souvent vers la destruction du rein, si la prise en charge est inadéquate et/ou tardive.

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Table des matières

INTRODUCTION
RAPPELS THEORIQUES
I- ANATOMIE DESCRIPTIVE
1- Morphologie du rein
1-1-Forme du rein
1-2- Dimension du rein
1-3- Direction et orientation du rein
1-4- Situation et projection du rein
1-5- Voies excrétrices
1-6- Anomalies
2- Rapports des reins
2-1- La loge rénale
2-2- Rapports de la loge rénale
2-2-1- Rapports de la face dorso-médiale
2-2-2- Rapports de la face ventro-latérale
2-2-3- Bords latéraux
2-2-4-Bord médial
2-2-5- Pôle cranial
2-2-6- Pôle caudal
3- Vaisseaux et nerfs
3-1- Artères rénales
3-1-1- Origine
3-1-2- Trajet
3-1-3- Terminaison
3-1-4- Collatérales
3-2- Veines rénales
3-2-1- Origine
3-2-2- Trajet
3-2-3- Terminaison
3-2-4- Collatérales
3-3- Lymphatiques
3-4- Nerfs
II- EMBRYOLOGIE
III- HISTOLOGIE
1- Configuration interne macroscopique
2- Configuration interne microscopique
IV- HISTORIQUE DE LA NEPHRECTOMIE
V- LES VOIES D’ABORD DU REIN
ETUDE PROPREMENT DITE
I- CADRE DE L’ETUDE
II- PATIENTS ET METHODES
1- Critères d’inclusion
2- Critères d’exclusion
III- RESULTATS
1- Age
2- Sexe
3- Motif de consultation
4- Répartition géographique
5- Côté opéré
6- Antécédents
7- Clinique
8- Examens paracliniques
8-1- Biologie
8-2- Imagerie
9- Prise en charge thérapeutique
10- Etiologie
11- Evolution
11-1- Evolution normale
11-1-1- Fonction rénale
11-1-2- Sérologie
11-2- Complications post-opératoires
11-2-1- Complications post-opératoires immédiates
11-2-2- Complications post-opératoires tardives
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I- EPIDEMIOLOGIE
II- CLINIQUE
III- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
IV- ETIOLOGIE
SUGGESTIONS
1- Mesures générales
2- Mesures particulières
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE