NEFOPAM SUBLINGUAL CONTRE LA DOULEUR POST-CESARIENNE

Physiologie de la douleur

             La douleur est véhiculée en premier lieu par les fibres A-delta qui conduisent le message nocicepteur à une vitesse de 15 à 30 m/s. Selon les littératures [14,15], le circuit de la douleur est individualisé en :
– voies nociceptives ascendantes, de la périphérie vers le cortex cérébral en passant par la moelle épinière.
– voies de contrôles de la sensation nociceptive, partant du cortex cérébral vers la périphérie.
Leur but est la modulation de la perception de la douleur dans le sens d’une diminution ou aggravation de la sensation douloureuse. Ces voies nociceptives transmettent l’information du stimulus nociceptif grâce à des mécanismes électrobiochimiques faisant intervenir de nombreuses molécules.
 La Douleur post-opératoire (DPO) : La DPO est une fonction d’alarme par perturbation physiologique, suite à une vraie lésion tissulaire. En général, trois mécanismes sont mis en jeu [14,15]: l’excès de nociception, le mécanisme neuropathique et enfin le mécanisme psychogène. La DPO est de type inflammatoire, par la suite d’une lésion tissulaire vraie qui active 3 groupes de médiateurs de l’inflammation favorisant la pérennisation du cercle vicieux de la douleur: les ions H+ ; la bradykinine (dans la perméabilité capillaire) ; les prostaglandines (PGE1 et PGE2), l’histamine (prurit) et la sérotonine (issues de la dégranulation des mastocytes) ; les cytokines pro-inflammatoire ; la substance P (libérée par les nocicepteurs eux-mêmes dans la fente synaptique et excite le neurone post-synaptique) [14,15]. La DPO associe 2 composantes physiopathologiques : Nociceptive et hyperalgésique. La composante nociceptive étant la conséquence de stimulations au niveau du site opératoire dont l’intensité est au dessus du seuil de la nociception. Puis hyperalgésique qui s’installe au bout de quelques minutes et qui contribue à majorer la sensation douloureuse [15]. Elle admet plusieurs effets adverses tels des réponses physiologiques (respiratoires, cardiovasculaire, gastro-intestinale, endocrinienne et métabolique…), psychologique par augmentation de l’anxiété [15,16].

Epidémiologie par rapport à la césarienne

            Pendant notre période d’étude, nous avons eu 1639 accouchements dont 391 par voie haute, soit une fréquence de césarienne de 23,95%. Par rapport au site d’étude, ce chiffre rejoint celui de Rasoambola et al. en 2015 [1] au même site avec un taux de césarienne de 24,38% ; ou celui de Razafindraibe et al. en 2011 avec 20% de césariennes au CENHOSOA [35], mais légèrement inférieure à celle de Norohasina et al.[32] qui étaient de 28,77 années. Ce taux est assez élevé par rapport au taux recommandé par l’OMS qui est de 5 à 15% du total des accouchements. Cette moyenne de taux fixée par l’OMS permettrait de réduire la mortalité et la morbidité foeto-maternelle mais aussi de limiter les indications non justifiées de césarienne ainsi que les complications qui s’en suivraient [36,37]. Notre chiffre élevé s’expliquerait par le fait que le CHUGOB est le centre de référence dans la ville d’Antananarivo et les périphériques. La majorité des parturientes sont entrées directement aux urgences. Une grande partie des femmes recrutées étaient référées pour échec de tentative d’accouchement par voie basse. Par ailleurs, ce chiffre a augmenté depuis 2003, avec 10,61% selon Razafindratovo et al.[38] ; 12,56% en 2004 [39], et il était 22,55% en 2009[40], 24,38% en 2015[1], au même site, c’est dire que l’opération césarienne a évolué dans la technique et dans sa pratique dans le CHUGOB. Mais ces chiffres sont bas par rapport aux chiffres aux Etats-Unis (environs de 33%) [41] ou au Mexique (environs de 40%) [42]. Ces différences sont logiques si on compare les plateaux techniques, la disponibilité des consommables nécessaires, du personnel habilité pour effectuer les césarienne, l’existence de système de sécurité sociale dans le cadre sanitaire pour ces pays. Le niveau de performance technique d’un hôpital donné est un élément qui conditionne la qualité de la prise en charge de la douleur post-césarienne par rapport aux facteurs favorisants de cette douleur.

CONCLUSION

               Prendre en charge la douleur post-césarienne nécessite une bonne évaluation première de sa sévérité, les outils existent ; l’intérêt des échelles d’évaluations de la douleur est de pouvoir offrir une meilleure satisfaction aux patients. Le choix d’un antalgique repose sur le niveau de la douleur. La douleur post-césarienne est une douleur aigüe avec lésion organique réelle. Le néfopam est un antalgique non morphinique de palier I de l’OMS, son efficacité est démontrée dans la littérature. Le néfopam sublingual trouve sa place dans l’arsenal thérapeutique de la pratique hospitalière entre le paracétamol et certains antalgiques d’échelon II. Nous avons réalisé une étude prospective, analytique, comparative sur des femmes post-césarisées choisies au hasard dans le service de réanimation du CHUGOB. Nous avons comparé la douleur post-césarienne sur 12 heures, ressentie chez un groupe ayant pris un protocole basique de la réanimation, avec un groupe où on a ajouté du néfopam sublingual. Nous avons trouvé que le néfopam sublingual prenait effet entre la première et la deuxième heure après administration ; que l’efficacité est significative à partir de la deuxième heure (p=0,01809) et même aux soins(p=0 ,0000) et aux levées (p=0,00001). Cliniquement, la différence moyenne des EVA pour les deux groupes dans notre étude était de 0,92 ± 0,68 avec un maximum de1,63. Nous n’avons pas trouvé d’effet secondaire majeur amputable à la molécule. Selon la littérature, la voie sublinguale semble être mieux tolérée que la voie injectable et lui serait une alternative intéressante à condition que la prise orale soit possible. Chaque femme césarisée est à considérer au cas par cas, après un bon interrogatoire, un examen clinique systématisé et bien conduit. Nous avons proposé un protocole applicable qui s’intègre dans cette prise en charge multimodale de la douleur post-césarienne, basée sur une écoute mutuelle entre la post-césarisée et le médecin. Mais malgré son efficacité, le néfopam sublingual n’est pas toujours le médicament idéal qui s’adapterait à chaque situation, ni le moins coûteux parmi l’arsenal disponible en réanimation. Cette étude est loin de représenter tous les cas à Antananarivo ou à Madagascar ; les résultats de nos études retrouvent l’inefficience seule du système de santé de reproduction à Madagascar face aux contextes sociaux réels de la population et des familles, et aussi face à la liberté sexuelle galopante en train de s’instaurer dans la société. Enfin, notre étude pourrait représenter une enquête préliminaire en vue de potentiels essais cliniques randomisés comparant l’efficacité du néfopam dans la douleur en gynécologie entre la voie sub-linguale et la voie intramusculaire à Madagascar.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. A propos de l’opération césarienne
I.1. Définition
I.2. Historique
I.3. Indications
I.4. Contre indications
I.5. Technique
II. A propos de la douleur
II.1. Physiologie de la douleur
II.2. Conséquences physiopathologiques de la douleur
II.3. Classifications des différents types de douleur
II.4. Evaluation de l’intensité de la douleur
II.5. La prise en charge de la douleur
III. A propos du Néfopam
III.1. Description générale
III.2. Utilisation du Néfopam en sublingual
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I – METHODES
I-1. Caractéristiques du site d’étude
I.2. Type d’étude
I.3. Durée d’étude
I.4. Période d’étude
I.5. Population d’étude
I.6. Mode d’échantillonnage
I.7. Taille d’échantillonnage
I.8. Variables de l’étude
I.9. Mode de collecte des données
I.10. Mode d’analyse de données
I.11. Considération éthique
I.12. Limites d’étude
II. RESULTATS
II.1. Etude des variables épidémio-cliniques
II.2. Les Effets secondaires
II.3. A propos de la douleur
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS
I. Caractéristiques épidémiologiques et socio-démographiques
I.1. Epidémiologie par rapport à la césarienne
I.2. Epidémiologie statistique par rapport aux études sur le néfopam sublingual
I.3. Paramètres socio-démographiques
I.4 Paramètres techniques et cliniques
II A propos de l’efficacité du néfopam sublingual
III. Coûts
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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