Soutenance mémoire
Nature du corps étranger
La nature des corps étrangers ingérés est variable d’une étude à l’autre, mais surtout variable selon l’âge des patients. Tout objet qui peut être appréhendé par un enfant peut le porter alors volontier à la bouche et l’ingérer. Aux Etats-Unis comme en Europe, les pièces de monnaie sont les corps étrangers les plus fréquents chez l’enfant. Les autres objets souvent ingérés sont les jouets ou morceaux de jouets, les objets pointus ou coupants (comme les épingles, les clous ou les lames de rasoir…), les piles et plus rarement les corps étrangers alimentaires (os, arête de poisson).
L’étude de Benhassine faite à l’unité d’explorations digestives pédiatriques en Algérie concernant 82 enfants avec corps étranger œsophagien, a rapporté 58 corps étrangers radio-opaques (71%) (pièces de monnaie, épingles, bijoux, piles…) et 24 cas de corps étrangers radio-transparents (29%) (pièces de jouets, jetons…) . A Ouagadougou, Ouabak a rapporté dans son étude 52% de corps étrangers mous contre 48% de corps étrangers à bords vulnérants .
Dans l’étude faite à Fès, le corps étranger dominant était représenté par les pièces de monnaie retrouvées chez 68 cas (64,7%). Ceci a été constaté aussi dans l’étude réalisée par Lin au service des urgences pédiatriques à Taiwan incluant 74 enfants avec ingestion de corps étranger, le corps étranger dominant était représenté par les pièces de monnaie chez 42 enfants (56,8%), suivies par les piles boutons retrouvées chez 16 cas (21,6%) .
Investigations paracliniques
Elles ont pour buts de confirmer et de préciser le diagnostic (nature, taille, forme, disposition et nombre de CE en cause), de localiser l’objet et de rechercher les lésions préexistantes ou les complications . Le bilan paraclinique demandé ne doit pas retarder la prise en charge en cas de complication inaugurale évidente.
Examen radiologique standard sans contraste
La réalisation d’une radiographie thoracique de face et/ou d’un abdomen sans préparation (ASP) est systématique et permet de localiser les corps étrangers radio-opaques, déterminer leur taille et leur nature, dépister les complications (pneumothorax, pneumomédiastin, pneumopéritoine) Il est nécessaire de réaliser des clichés de face et de profil pour visualiser toute la région cervicale et thoracique, voire abdominale chez l’enfant .
Le diagnostic d’un corps étranger radio-opaque est en principe aisé sur des clichés standards : ce bilan est positif dans 84 % des cas chez l’enfant. La valeur prédictive positive de la radiographie simple est excellente, en particulier chez l’enfant .
La majorité des corps étrangers ingérés sont radio-opaques, visibles sur une radiographie du thorax élargie au cou et à la cavité gastrique. Au niveau du cou et du thorax, le cliché de profil confirme si nécessaire la position postérieure du corps étranger œsophagien par rapport aux clartés antérieures du larynx, de la trachée et de la carène. Au niveau de l’abdomen, une position antérieure du corps étranger sur le cliché de profil est en faveur de sa localisation intra-gastrique alors qu’une position plus postérieure est en faveur d’une localisation intestinale.
Les corps étrangers non alimentaires et métalliques (verre, pièce, pile, aiguille, épingle…) sont en général radio-opaques et visibles sur la radiographie faite de face, qui est souvent suffisante. Si le calibre est fin (aiguille, épingle…), un cliché de face trop peu percé risque de ne pas mettre l’objet en évidence, alors qu’il est visible sur la radio de profil.
Oesophagographie avec contraste
L’opacification digestive haute peut permettre la localisation d’un corps étranger ingéré mais n’est pas recommandée en première intention, car elle met inconstamment en évidence le corps étranger et gêne.
Une oesophagographie, réalisée après une opacification par ingestion d’une quantité de produit de contraste hydrosoluble, est indiquée en cas de : l’endoscopie œsogastroduodénale réalisée secondairement .
Doute concernant la localisation précise d’un corps étranger œsophagien, gastrique ou intestinal, si l’objet ingéré est non visualisé sur les radiographies standards .
Suspicion de traumatisme œsophagien ou de perforation digestive . De ce fait, cette technique peut être La baryte est le meilleur contraste pour démontrer de petites lacérations, elle est relativement inerte en cas d’inhalation. Il ne faut cependant pas l’utiliser si l’on craint une perforation. La Gastrografine donne des images précises pour la démonstration des réalisée pour visualiser un corps étranger digestif radio-transparent, en particulier chez les patients symptomatiques et chez les enfants qui présentent des infections respiratoires récidivantes d’origine inexpliquée. Elle permet également la mise en évidence de perforation digestive . petites fistules, mais est sans danger en cas de fuite médiastinale. Si le patient est incapable de déglutir, l’administration de produit de contraste doit être évitée en raison du risque d’inhalation (pneumopathie ou œdème pulmonaire) .
Stratégie thérapeutique
Si la plupart des corps étrangers ingérés traversent le tractus digestif sans manifestation clinique ni complication, 10 à 20% d’entre eux doivent être extraits par voie endoscopique et moins de 1% nécessitent un traitement chirurgical en raison d’une complication majeure (obstruction, perforation, abcès) .
La décision d’extraction du corps étranger dépend, à la fois, de sa taille, de sa nature (toxique ou non), de son caractère (traumatisant ou non), de sa localisation (œsophagienne, gastrique ou intestinale), mais également de la symptomatologie présentée par l’enfant . Et donc, la stratégie thérapeutique consiste à extraire le corps étranger du tube digestif ou à surveiller sa progression, en la favorisant éventuellement. Les vomissements provoqués sont inefficaces, dangereux et sont formellement proscrits. La prescription d’émétiques peuvent conduire au reflux du corps étranger de l’estomac vers l’œsophage ou les voies respiratoires et sont également contre-indiqués.
Attitude thérapeutique en fonction de la localisation
Corps étrangers intra-œsophagiens
Le principal risque lié à la présence d’un corps étranger œsophagien est la survenue d’ulcérations œsophagiennes, secondaires au péristaltisme œsophagien (ondes péristaltiques secondaires), qui peuvent se compliquer de sténose ou de perforation œsophagienne. Un corps étranger œsophagien peut être à l’origine d’une gêne respiratoire chez le nourrisson, plus rarement d’une asphyxie parfois secondaire à une migration antipéristaltique du corps étranger . Il est nécessaire de retirer par voie endoscopique en urgence :
Tout corps étranger même non traumatisant bloqué dans le tiers supérieur ou le tiers moyen de l’œsophage. Un corps étranger traumatisant, quelle que soit sa position œsophagienne.
Si l’enfant présente des manifestations faisant craindre une complication aigue (douleur thoracique, hématémèse, hyperthermie,…).
Si le corps étranger œsophagien est mou et de petite taille et de ce fait ne peut être extrait facilement, il est alors poussé dans l’estomac .
Si le corps étranger est localisé au niveau du tiers inférieur de l’œsophage, qu’il est non traumatisant et que l’enfant est totalement asymptomatique, une surveillance clinique et radiologique est proposée en milieu hospitalier pour une durée maximale de 12 heures éventuellement associée à la prise de quelques gorgées d’eau froide, car la plupart des corps étrangers mous du bas œsophage passent spontanément dans l’estomac. En effet, 25 à 30% des pièces localisées au niveau du bas œsophage passent ainsi spontanément sans complication .
Corps étrangers intra-gastriques
Compte tenu du risque de perforation en cas de migration dans le tube digestif, les corps étrangers intra-gastriques sont extraits en urgence s’ils sont :
De grande taille (diamètre supérieur à 20 mm, longueur supérieure à 3 cm avant 1 an et 5 cm après 1 an). Toxiques, caustiques.
Potentiellement traumatisants : pointus (aiguille, épingle, clou) ou tranchants (lame de rasoir). En effet, en cas d’ingestion d’un objet tranchant ou pointu, le risque de complication augmente de moins de 1% à plus de 15 à 35%
Les autres corps étrangers intra-gastriques non traumatisants de petite taille, non caustiques ou non toxiques (pièce de monnaie, bille…) ne sont enlevés qu’en cas de persistance dans l’estomac 3 à 4 semaines après leur ingestion chez un enfant asymptomatique ou plus rapidement s’ils sont à l’origine d’une symptomatologie évoquant un ulcère ou une obstruction pylorique.
Le transit spontané permet le plus souvent l’élimination d’un corps étranger intestinal. Une alimentation riche en fibres peut être proposée, même si aucune étude n’a démontré l’efficacité d’un tel régime dans la prévention des complications liées à la présence d’un corps étranger. Les accélérateurs du transit n’ont pas fait non plus la preuve de leur efficacité .
Les parents doivent rechercher le corps étranger dans les selles et la réalisation d’un cliché d’abdomen sans préparation, 3 à 4 semaines après l’ingestion, permet de s’assurer de la progression ou de l’élimination naturelle du corps étranger radio-opaque lorsque celui-ci n’a pas été retrouvé dans les selles .
Cas particuliers : les piles miniaturisées et les aimants
L’ingestion accidentelle d’une pile bouton est un accident fréquent chez l’enfant. Cette ingestion justifie une attitude particulière vu les lésions différentes qu’elle cause .
Les piles intra-œsophagiennes, quelle que soit leur position dans l’œsophage, doivent être extraites en urgence, en raison de la gravité potentielle des complications (ulcération, perforation œsophagienne et sténose œsophagienne cicatricielle secondaire).
Pour les piles intra-gastriques, la conduite à tenir est controversée. Les piles doivent être extraites si elles restent en position intra-gastrique plus de 24 heures, voire en urgence en cas de symptômes cliniques.
L’utilisation d’une sonde aimantée peut faciliter leur extraction, mais une endoscopie œsogastrique est de toute façon nécessaire pour l’extraction de la pile et pour rechercher d’éventuelles lésions muqueuses, secondaires à la présence de la pile .
En cas de localisation intestinale de la pile, en l’absence de symptôme, une simple surveillance clinique avec inspection des selles à domicile sont proposées jusqu’à l’évacuation spontanée de la pile . Certains auteurs proposent de surveiller la progression de la pile par la réalisation de radiographies de l’abdomen tous les 3 à 4 jours .
L’ingestion d’aimants ou d’objets aimantés doit être considérée avec une particulière attention. L’ingestion d’un aimant unique ne pose pas habituellement de problème particulier s’il ne reste pas bloqué dans l’œsophage . En revanche, l’ingestion de plusieurs aimants, ingérés ensemble ou sur une période rapprochée, expose à des risques de compression des parois intestinales secondaire à l’attraction de 2 aimants, pouvant conduire à des nécroses des parois du grêle, des perforations ou des fistules . Une observation de volvulus intestinal, chez un garçon âgé de 1 an, secondaire à l’ingestion accidentelle de 2 aimants a été rapportée par Nui.
En cas d’ingestion simultanée de plusieurs aimants, ceux-ci doivent être extraits en urgence lorsqu’ils sont localisés dans l’estomac. Si les aimants sont localisés dans l’intestin, une surveillance clinique et radiologique est nécessaire pouvant conduire en cas de syndrome douloureux abdominal à une laparotomie .
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Table des matières
INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
RESULTATS
I. Données épidémiologiques
1. Sexe
2. Age
3. Origine géographique
4. Niveau d’instruction des parents
II. Données cliniques
1. Antécédents
2. Circonstances de survenue
3. Délai de consultation
4. Nature du corps étranger
5. Modes de révélation
III. Données paracliniques
IV. Prise en charge
1. Anesthésie
2. Modalités de traitement
3. Traitement médical
4. Délai d’extraction
5. Durée de séjour au service des urgences
6. Evolution-complications
DISCUSSION
I. Epidémiologie
1. Fréquence
2. Age
3. Sexe
4. Nature du corps étranger
4.1. Objets mous
4.2. Objets tranchants
5. Localisation du corps étranger
II. Diagnostic positif
1. Clinique
1.1. Interrogatoire
1.1.1. Signes digestifs fréquents
1.1.2. Hémorragie digestive
1.1.3. Signes respiratoires
1.2. Examen somatique
2. Investigations paracliniques
2.1. Examens radiologiques sans contraste
2.2. Œsophagographie avec contraste
2.3. Autres méthodes de détection des corps étrangers
III. Stratégie thérapeutique
1. Urgence : Prise en charge respiratoire
2. Techniques d’extraction
2.1. Abstention thérapeutique
2.2. Traitement médical
2.3. Pharyngoscopie
2.4. Œsophagoscopie rigide
2.5. Fibroscopie
2.6. Sonde de Foley ou de Fogarthy (technique radiologique)
2.7. Place de la chirurgie
3. Attitude thérapeutique en fonction de la localisation
3.1. Corps étrangers intra-œsophagiens
3.2. Corps étrangers intra-gastriques
3.3. Cas particuliers : les piles miniaturisées et les aimants
IV. Complications et séquelles
V. Prévention
CONCLUSION
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