Myocardiopathies restrictives primaires

Myocardiopathies restrictives primaires

Myocardiopathie restrictive humaine

En 1996, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies définit la myocardiopathie restrictive comme une affection « caractérisée par un remplissage restrictif et un volume diastolique réduit de l’un ou des deux ventricules avec une fonction systolique et une épaisseur pariétale normales ou presque normales » [57]. Cet état résulte d’une augmentation de la rigidité du myocarde, entraînant une augmentation rapide de la pression intraventriculaire pour une augmentation faible du volume [38]. Une fibrose interstitielle accrue est souvent présente. La cardiopathie peut être idiopathique ou associée à une autre maladie (infiltration de type amyloïde la plupart du temps). En 2006, l’American Heart Association publie une extension du document précédent : « Contemporary Definitions and Classification of the Cardiomyopathies » [47]. Dans cette version, la partie concernant la myocardiopathie restrictive primaire reste quasiment inchangée. La myocardiopathie restrictive primaire est définie comme une maladie cardiaque caractérisée par « un volume ventriculaire normal ou diminué pour les deux ventricules avec une dilatation biatriale, une épaisseur pariétale ventriculaire gauche normale, des valves atrioventriculaires normales, un remplissage ventriculaire défaillant avec une physiologie restrictive, et une fonction systolique normale (ou presque normale) » [47]. Des formes sporadiques et familiales sont décrites. Des autopsies d’enfants présentant une myocardiopathie restrictive et des échocardiographies ont permis de démontrer les caractéristiques de l’atteinte cardiaque décrites dans la définition.

Myocardiopathies restrictives primaires

La myocardiopathie restrictive primaire/idiopathique est l’une des rares myocardiopathies retrouvées chez l’enfant. En effet, chez ce dernier, les myocardiopathies restrictives secondaires sont exceptionnelles [38]. Les myocardiopathies familiales représentent 30% des cas de myocardiopathies restrictives juvéniles , et il semble qu’une origine génétique soit courante. Plusieurs mutations du gène de la desmine ont été découvertes chez l’Homme en association avec des myocardiopathies, y compris des formes restrictives [4,19,74]. La desmine joue un rôle important dans le maintien de l’intégrité structurale et fonctionnelle des myofibrilles (muscles squelettiques et muscle cardiaque). La plupart des mutations de la desmine se transmet sur un mode autosomique dominant et est associée aussi bien à des myopathies squelettiques qu’à des myocardiopathies. Ces mutations conduisent à des défauts de conduction, notamment des blocs atrioventriculaires de haut grade [4,19,28]. Certains cas de mutation de la desmine sont associés à des myocardiopathies restrictives sans myopathies squelettiques [74]. La myocardiopathie restrictive a également été associée à des anomalies des protéines sarcomériques. Une mutation du gène codant pour la troponine I a été identifiée en 2003 par Mogensen et al. [50] dans une grande famille concentrant de nombreux cas de myocardiopathies hypertrophiques (hypertrophie faible à modérée avec un « phénotype restrictif », c’est-à-dire un déficit de remplissage ventriculaire) et restrictives. Dans cette étude, neuf autres cas de myocardiopathies restrictives ont été étudiés, et six d’entre eux présentaient également des mutations différentes de la troponine I. Une mutation du gène codant pour la troponine T a également été mise en évidence [55].

Myocardiopathies restrictives secondaires

La plupart des myocardiopathies restrictives sont secondaires à une infiltration entrainant une réduction de la compliance ventriculaire diastolique (Tableau 1). Sont décrites notamment les surcharges glycogéniques, la mucopolysaccharidose, l’hémochromatose, l’amyloïdose, la sarcoïdose et la fibrose endomyocardique [7]. L’amyloïdose primaire semble être plus souvent à l’origine de myocardiopathies que l’amyloïdose secondaire. Plusieurs variants génétiques de la protéine transthyrétine plasmatique (pré-albumine) pourraient être à l’origine de formes héréditaires d’amyloïdose associées à des myocardiopathies restrictives. La mutation semble se transmettre sur un mode autosomique dominant et pourrait apparaître avec ou sans neuropathie périphérique. Presque tous les cas se déclarent à l’âge adulte [38].

La fibrose endomyocardique et la myocardiopathie éosinophilique seraient différentes manifestations d’une myocardiopathie restrictive, toutes deux associées à une éosinophilie. Le contenu des granules cytoplasmiques des éosinophiles activés aurait un effet toxique sur le coeur, conduisant à une diminution de sa compliance [63]. La myocardiopathie éosinophilique, ou endocardite de Löffler, ou syndrome hyperéosinophilique, est caractérisée par une hyperéosinophilie marquée, tandis que la fibrose endomyocardique, ou maladie de Davies, n’est pas toujours associée à une éosinophilie importante [8,24,25,54]. D’autres auteurs présentent la fibrose endomyocardique comme une séquelle de vasculite myocardique ou endocardique [33]. La sarcoïdose cardiaque provoque une inflammation interstitielle qui altère dans un premier temps la fonction diastolique, tandis que la fonction systolique reste normale. Une hypokinésie diffuse peut apparaître ainsi que des anomalies focales ou régionales de la mobilité pariétale affectant particulièrement le septum basal et épargnant l’apex [38]. La maladie du coeur carcinoïde est une complication tardive du syndrome carcinoïde [38]. Les lésions consistent en des plaques fibreuses envahissant la valve tricuspide et la valve pulmonaire, ainsi que l’endocarde du ventricule droit. Il existe une forme rare de myocardiopathie restrictive liée à une mitochondriopathie. Cette atteinte est due à une mutation du gène mitochondrial codant pour l’ARNt 3243. Le nombre et la taille des mitochondries cardiaques est alors élevé. C’est pourquoi les personnes atteintes de cette maladie présentent généralement une hypertrophie myocardique [70].

Pathogénie de la fibrose myocardique

Le tissu myocardique normal est constitué de différentes cellules : les myocytes cardiaques qui occupent 75% du volume tissulaire, les myofibroblastes qui synthétisent et dégradent le collagène, les macrophages qui synthétisent des métalloprotéinases et facteurs de fibrose. Entre les cellules se trouvent les fibres de collagène formant la matrice extracellulaire. Des vaisseaux sanguins circulent dans l’interstitium. Les collagènes de types I et III sont les fibres prédominantes dans le myocarde. Elles assurent l’intégrité structurale des myocytes adjacents. Les collagènes de types IV, V et VI sont également retrouvés dans l’interstitium et les vaisseaux du coeur. Les fibroblastes cardiaques régulent la matrice extra-cellulaire par trois mécanismes : les synthèse et le dépôt de substances matricielles, la dégradation et le renouvellement de la matrice par la production et le relargage d’enzymes protéolytiques, et le maintien d’une tension mécanique sur la trame collagénique [5]. Les métalloprotéinases matricielles (MMPs) font partie de la famille de enzymes qui participent à la dégradation des protéines matricielles. Les MMPs sont produites et sécrétées sous forme inactive (pro-MMPs), puis activées par d’autres MMPs, plasmine, interleukine (IL)-1β, facteur de nécrose tumorale (TNF)-β et autres médiateurs.

Elles sont inhibées de manière spécifique par quatre inhibiteurs tissulaires de métalloprotéinases matricielles (TIMPs), qui peuvent inhiber tous les MMPs en formant avec elles un complexe irréversible. Les isoformes de facteurs de croissance tranformant (TGF)-β (TGF-β1, -β2, -β3) sont des cytokines aux fonctions diverses et souvent contradictoires. Dans le coeur, TGF-β stimule les gènes responsables du contrôle de la fibrose, de l’angiogenèse, de la prolifération cellulaire, de la différenciation, de la migration et de l’apoptose par une régulation des protéines de matrice extracellulaire et des TIMPs [5]. TGF-β1 est le facteur principal de la régulation de la fibrose cardiaque chez l’Homme [34]. Dans les conditions physiologiques, le réseau de fibres de collagène est en étroite relation avec les différentes cellules du myocarde. Il joue un rôle important dans le maintien de la forme, de la taille et de la fonction ventriculaires [49]. La fibrose myocardique est définie par une augmentation significative du volume occupé par les fibres de collagène au sein du tissu myocardique [71]. Elle est toujours présente à un stade avancé d’insuffisance cardiaque. La répartition de la fibrose varie selon la cardiopathie en cause. L’accumulation progressive de collagène conduit à un dysfonctionnement ventriculaire qui affecte généralement d’abord la diastole puis la systole. Différents types de fibrose myocardique ont été rapportés (Figure 3).

Le premier type de fibrose est une fibrose interstitielle réactionnelle, de répartition diffuse dans l’interstitium, voire périvasculaire. Ce type de fibrose est d’évolution progressive et suit l’augmentation de la synthèse de collagène par les myofibroblastes, sous l’influence de divers stimuli. Il a été démontré que l’hypertension et le diabète sucré contribuent à ce mécanisme, en activant le système rénine-angiotensine-aldostérone et le système beta-adrénergique, en provoquant un excès de dérivés réactifs de l’oxygène, et en créant des perturbations métaboliques. On retrouve également cette fibrose chez les personnes âgées, dans les cas de myocardiopathie dilatée idiopathique et dans les cas de sténose et d’insuffisance aortique. La fibrose interstitielle est un marqueur intermédiaire de sévérité de la maladie puisqu’elle précède la fibrose de remplacement, irréversible [49].

Table des matières

LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
INTRODUCTION
LA MYOCARDIOPATHIE RESTRICTIVE, ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE
MYOCARDIOPATHIE RESTRICTIVE HUMAINE
Définition
Classification
Épidémiologie
a) Myocardiopathies restrictives idiopathiques
b) Myocardiopathies restrictives secondaires
Étiologie a) Myocardiopathies restrictives primaires
b) Myocardiopathies restrictives secondaires Pathogénie et conséquences physiopathologiques
a) Pathogénie de la fibrose myocardique
b) Conséquences physiopathologiques
Présentation clinique
a) Symptômes
b) Examen clinique Diagnostic
a) Électrocardiographie
b) Imagerie
(1) Radiographie thoracique
(2) Échocardiographie – Doppler
(a) Caractéristiques des myocardiopathies restrictives
(b) Particularités liées à l’étiologie
(c) Doppler continu et pulsé
(d) Doppler tissulaire
(3) IRM
c) Cathétérisme cardiaqued) Biopsie et examen histologique de l’endomyocarde
e) Examen immunohistochimique de l’endomyocarde
f) Examen nécropsique
Traitement a) Thérapies non chirurgicales
(1) Traitements symptomatiques
(2) Traitements spécifiques
b) Thérapies chirurgicales
(2) Exérèse cardiaque partielle
Pronostic
MYOCARDIOPATHIE RESTRICTIVE FELINE
Définitions
Classification
Épidémiologie
Étiologie
Pathogénie et conséquences physiopathologiques
Présentation clinique
a) Symptômes
b) Examen clinique
Diagnostic
a) Électrocardiographie
b) Imagerie
(1) Radiographie thoracique
(2) Échocardiographie – Doppler
(a) Échocardiographie bi-dimensionnelle
(b) Particularités échocardiographiques de la fibrose endomyocardique
(c) Doppler continu et pulsé
(d) Doppler tissulaire
(3) IRM – Scanner
c) Cathétérisme cardiaque
d) Examen nécropsique
e) Examen histologique
f) Examen immunohistochimique
Diagnostic différentiel
Pronostic Traitement
Complications et suivi
LA MYOCARDIOPATHIE RESTRICTIVE, ETUDE RETROSPECTIVE EPIDEMIOLOGIQUE, CLINIQUE, ECHO-DOPPLER ET PRONOSTIQUE DE 112 CAS (2000-2011)
OBJECTIFS DE L’ETUDE
MATERIEL ET METHODES
Animaux
Critères étudiés
a) Critères épidémiologiques et cliniques
b) Examen écho-Doppler
c) Analyse de survie
Analyse des données
RESULTATS
Critères épidémiologiques
a) Prédisposition sexuelle
b) Prédispositions raciales
c) Poids corporel des chats
d) Motif de l’examen échocardiographique et Doppler
e) Âge au diagnostic
f) Association à d’autres affections
g) Analyses sanguines
Critères cliniques
a) Symptômes
b) Radiographie thoracique
c) Fréquence cardiaque
d) Souffles cardiaques
e) Arythmies
f) Pression artérielle systolique (PAS)
Examen échocardiographique et Doppler
a) Rapport AG / Ao
b) Rapport largeur atriale droite / largeur atriale gauche
c) Diamètres des ventricules
d) Septum interventriculaire et parois ventriculaires gauches et droites
e) Fraction de raccourcissement
f) Flux aortique et pulmonaire
g) Valve mitrale
h) Reflux tricuspidien
i) Temps de relaxation isovolumique
j) Autres observations
Traitement
Suivi et analyses de survie
a) Âge à la première décompensation cardiaque
b) Type de décompensation
c) Analyse de la mortalité
d) Analyse de survie : survie globale
e) Analyse de survie : mort d’origine cardiaque
DISCUSSION
Critères épidémiologiques, cliniques, écho-Doppler Critères pronostiques
Biais et limites
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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