Soutenance mémoire
L‟impact des cancers à l‟échelle mondiale devient de moins en moins soutenable, tant le nombre de malades et de décès ont augmenté au cours des dernières années. Dans les pays développés, le cancer du sein est le premier cancer de la femme tandis qu‟il occupe le second rang dans les pays en voie de développement. Il représente donc un problème de santé publique dans le monde. En 2010, selon l‟Organisation Mondiale de la Santé, le nombre de nouveaux cas serait estimé à 97.743 en Afrique avec une mortalité estimée à 52.855 [1, 2]. Au Sénégal à l‟image des pays en voie de développement, la population subit les affres de ce cancer en termes d‟incidence et de mortalité. Selon l‟agence internationale de recherche sur le cancer, on dénombre plus de 853 cas de cancer du sein par an avec un taux de mortalité avoisinant les 50%. La plupart des femmes sont dépistées tardivement à un stade très avancé. De plus l‟épidémie prend une allure particulière, avec un diagnostic à un âge de plus en plus jeune et sous une forme très agressive. La majorité des cancers du sein sont sporadiques cependant 5 à 10% sont héréditaires et sont dus à une prédisposition génétique. Le mécanisme de la cancérogénèse dans les formes héréditaires implique le plus souvent des gènes suppresseur de tumeur parmi lesquels deux gènes majeurs, les gènes BRCA1 et BRCA2 [3]. L‟identification de ces gènes dont certaines mutations confèrent un risque élevé de développer un cancer du sein a permis une meilleure compréhension des formes familiales de cancer du sein. Outre ces deux gènes il existe d‟autres gènes impliqués dans la prédisposition au cancer du sein parmi lesquels on peut citer le gène p53 qui est également un gène suppresseur de tumeur. Plusieurs mutations du gène p53 ont été associées au cancer du sein sur différentes populations. Ces mutations ont été décrites sur les populations européennes, américaine, asiatique, mais rarement chez les populations africaines.
L‟identification de mutations prédisposant au cancer du sein chez une patiente ayant une histoire familiale de cancer devrait orienter vers une consultation d‟oncogénétique pour une meilleure prise en charge mais surtout pour prévenir la survenue de ce cancer chez les autres membres de la famille porteurs de la mutation. Cette consultation est en routine dans les pays développés mais n‟existe pratiquement pas en Afrique.
Anatomie du sein
Configuration externe
Au nombre de deux, les seins occupent la partie antéro-supérieure du thorax de chaque côté du sternum, en avant des muscles pectoraux et en regard de l’espace compris entre la troisième et la septième côte. Cette situation varie en fonction de la forme et du type thoracique. Sur le plan morphologique, le sein est constitué de trois zones.
– La zone périphérique est lisse et se continue en dedans de l’aréole. Sa coloration est identique à celle de la peau adjacente.
– La zone intermédiaire appelée aréole est la zone de coloration rougeâtre et de forme circulaire située autour du mamelon.
– La zone centrale ou mamelon qui occupe le centre de l’aréole. Sa pigmentation est identique à celle de l’aréole. Les canaux galactophores y débouchent par des orifices.
Configuration interne
Une coupe sagittale du sein en passant par le mamelon, permet de reconnaitre de la surface vers la profondeur :
– L‟enveloppe cutanée: qui comprend trois zones
➤ La zone périphérique : le tissu cellulo graisseux pré-mammaire occupe ce plan
➤ La zone moyenne aréolaire: la peau y est fine et mobile doublée du muscle aréolaire (muscles peauciers)
➤ La zone centrale ou mamelon: son axe est occupé par les canaux galactophores entourés de fibres conjonctives élastiques et des fibres musculaires lisses.
– Corps mammaire ou glande mammaire : il est enveloppé par une mince lame de tissu conjonctif, la capsule, qui est composée de plusieurs lobes indépendants les uns des autres.
– La couche de cellule adipeuse dite rétromammaire. Elle est séparée du corps mammaire par la lame pré-mammaire du fascia superficialis thoracique.
Rapports avec les autres organes
Situé en avant des muscles pectoraux et en regard de l’espace compris entre la troisième et la septième côte, la glande mammaire est rattachée aux structures de son voisinage.
– En avant la glande mammaire est rattachée à la peau grâce aux crêtes de Duret. Ces crêtes sont de structure fibroglandulaire constituée du feuillet superficiel du fascia superficialis et de prolongement de tissus conjonctifs. L’espace à travers les crêtes entre la peau et la glande mammaire est rempli par du tissu adipeux sans qu’il y ait une vraie zone de séparation.
– En arrière, la glande mammaire est rattachée à la paroi thoracique par la bourse séreuse de Chassaignac constituée en avant par le feuillet postérieur du fascia superficialis et en arrière par le fascia prépectoral. Il s’agit d’un plan de clivage postérieur rétro-glandulaire facilement individualisable, traversé par des vaisseaux performants .
Physiologie du sein
Les variations fonctionnelles du sein sont hormono-dépendantes. L’organisation tissulaire et l’activité épithéliale sont le résultat d’un équilibre entre les influences des hormones sexuelles (estrogènes et progestérone), de la prolactine, de l’hormone de croissance et de facteurs de croissance divers (EGF, insuline, IGF-1). A un moindre degré, les glucocorticoïdes et les minéralocorticoïdes peuvent également intervenir[4]. Ces variations fonctionnelles évoluent avec l‟âge.
Avant la puberté
Dans les jours qui suivent la naissance une sécrétion se produit dans les tubulo-alvéoles des lobules avec parfois un écoulement aux mamelons appelé « crise néonatale ». La régression se fait en une à deux semaines. Pendant l‟enfance et jusqu‟à la puberté, le système canaliculaire excréteur de la glande mammaire est rudimentaire et les tubulo-alvéoles sont absents [5].
Pendant la puberté
Pendant la puberté et au cours des cinq à dix années suivantes, une prolifération intense du tissus épithélial et du stroma sous l‟effet conjoint des estrogènes et de la progestérone, ainsi que des facteurs de croissance, accompagne la mise en place des structures glandulaires, des canaux, des canalicules et des lobules, en particulier de l‟unité terminale ductulo-lobulaire (UTDL), siège des cancers du sein. Cette prolifération épithéliale intense post pubertaire correspond aussi à une sensibilité élevée aux différents effets des carcinogènes, (produits chimiques, contraception orale, tabagisme précoce…) [6].
Pendant le cycle menstruel
Les modifications au cours du cycle menstruel sont surtout nettes pendant la phase lutéale et sont marquées par une prolifération des acini, une ébauche de sécrétion dans certains territoires glandulaires et une infiltration œdémateuse lymphocytaire et monocytaire du tissu conjonctif. Cette modification se manifeste parfois cliniquement par une hypertrophie douloureuse des seins, c‟est la mastodynie du syndrome prémenstruel. Après les règles les acini et l‟infiltration œdémateuse régressent [4].
Pendant la grossesse
Pendant les 5 premiers mois de gestation, la glande se congestionne: les vaisseaux se dilatent et l‟appareil lymphatique s‟hypertrophie. Les canaux et les acini prolifèrent ce qui réduit d‟autant la proportion de tissu interstitiel fibroadipeux. Une activité mitotique importante s‟installe, c‟est la phase cinétogène. Les derniers mois de la grossesse correspondent à la phase colostrogène, marquée par une réduction de l‟activité mitotique, une accumulation de graisses et de granulations basophiles au niveau du pôle apical des cellules acineuses et l‟apparition dans les tubes des corpuscules de Donné, grands éléments cellulaires de 10 à 40 microns, pourvus de 1 à 2 noyaux avec un protoplasme bourré de graisse [4].
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Table des matières
INTRODUCTION
I- Anatomie du sein
I-1-Configuration externe
I-2-Configuration interne
I-3-Rapports avec les autres organes
II-Physiologie du sein
II-1-Avant la puberté
II-2- Pendant la puberté
II-3- Pendant le cycle menstruel
II-4- Pendant la grossesse
II-5- Pendant la lactation
II-6- A la ménopause
III-Histopathologie du cancer du sein
III-1-Aspects macroscopiques des tumeurs
III-2- Aspects cytologiques
III-2-1- Classification histologique
III-2-1-1- Tumeurs épithéliales non infiltrantes
III-2-1-2- Tumeurs épithéliales infiltrantes
III-2-2- Classification clinique des cancers du sein
III-2-3- Classification SBR ou histopronostique
III-2-4- Classification prédictive
III-2-4-1- Evaluation des récepteurs hormonaux
III-2-4-2- Evaluation de l‟expression de (HER2)
III-3-Diagnostic et traitement
III-3-1- Diagnostic
III-3-1-1-L‟examen clinique
III-3-1-2-Les examens radiographiques
III-3-1-2-1- La mammographie
III-3-1-2-2- L‟échographie mammaire
III-3-1-2-3-L‟examen anatomopathologique
III-3-2- Le traitement
III-3-2-1- La chirurgie
III-3-2-2- La chimiothérapie
III-3-2-3- La radiothérapie
III-3-2-4- L‟hormonothérapie
IV- Epidémiologie du cancer du sein
IV-1-Epidémiologie descriptive
IV-2- Les facteurs de risque
IV-2-1- L‟âge
IV-2-2- Le sexe
IV-2-3- La vie génitale
IV-2-3-1-L‟âge des premières règles
IV-2-3-2- Le nombre de jours de saignement
IV-2-3-3- L‟âge à la ménopause
IV-2-3-4- L‟âge de la première grossesse et la partie
IV-2-3-5-L‟allaitement
IV-2-3-6-La Contraception Orale (CO)
IV-2-3-7-Traitement Hormonal Substitutif (THS)
IV-2-3-8-Obésité, diabète et syndrome métabolique
IV-2-3-9-Le risque histologique
IV-2-4- Les facteurs environnementaux
IV-2-4-1- L‟alcool et le tabac
IV-2-4-2- Les radiations ionisantes
IV-2-5- Les facteurs génétiques
V- Génétique du cancer du sein familial
V-1- Les gènes majeurs
V-1-1- Les gènes BRCA1 et BRCA2
V-1-1-1-Généralités
V-1-1-2-Structures des gènes BRCA
V-1-1-3-Fonctions des gènes BRCA
V-1-1-3-1- La détection et la communication des dommages de l‟ADN
V-1-1-3-2-La réparation de l‟ADN
V-1-1-3-3- Le contrôle du cycle cellulaire
V-1-1-4- Mutation des gènes BRCA
V-1-2- Le gène p53
V-1-2-1-Généralités
V-1-2-2- Structure du gène p53
V-1-2-3-Structure et fonction de la protéine p53
V-1-2-4- Fonction et régulation
V-1-2-5- Mutation du gène p53
V- 2- Les autres gènes
VI- Problématique de l’étude
CONCLUSION
