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Les surfaces articulaires
Les surfaces articulaires du fémur sont le condyle médial, le condyle latéral et la trochlée. La surface articulaire de la patella est sa face postérieure. Les surfaces articulaires du tibia sont les surfaces glénoïdes médiale et latérale situées sur sa face supérieure. Il est donc possible de distinguer trois compartiments : le compartiment fémoro-tibial médial, le compartiment fémoro-tibial latéral et le compartiment fémoro-patellaire.
Les ménisques
Les ménisques sont des fibrocartilages intra-articulaires semi-lunaires interposés entre les condyles fémoraux et les glènes tibiales. Ce sont des lames prismatiques triangulaires recourbées en forme de croissant. Ils sont au nombre de deux, le ménisque médial en forme de « C » et le latéral en forme de « O ». On leur reconnaît:
– une face supérieure concave en rapport avec les condyles fémoraux ;
– une face inférieure appliquée sur la périphérie de la cavité glénoïde correspondante ;
– une face latérale ou périphérique (base du prisme) convexe, très épaisse, adhérente à la capsule.
– un bord médial ou central, concave et tranchant ;
– deux extrémités ou cornes, fixées aux surfaces pré ou rétrospinales.
Les ménisques sont reliés par des ligaments : transverse entre le deux cornes antérieures, ménisco-fémoral et ménisco-patellaire.
Les moyens d’union [6]
Ce sont la capsule, la membrane synoviale, les ligaments.
La capsule articulaire
C’est un manchon fibreux qui relie les surfaces articulaires. Elle a la forme d’un cylindre et s’insère près du cartilage articulaire. Elle présente en avant une solution de continuité qui répond à la surface articulaire de la patella. Elle est mince et lâche sur presque toute son étendue, sauf sur la face postérieure des condyles, qu’elle coiffe d’une coque résistante : les coques condyliennes.
Elle adhère latéralement à la face périphérique des ménisques.
La membrane synoviale
Elle s’insère en avant sur le rebord antérieur de la trochlée fémorale, puis remonte pour constituer le cul de sac sous quadricipital.
Le cul de sac sous quadricipital autorise le glissement du système extenseur au cours de la flexion, il peut être lésé lors des fractures distales du fémur et sera responsable d’une raideur du genou si sa lésion passe inaperçue.
Ligaments (fig.4)
*Les ligaments antérieurs:
Interrompus par la rotule, on cite :
En haut : le tendon quadricipital.
En bas : le tendon rotulien s’étend de l’apex de la patella à la tubérosité du tibia. C’est un cordon fibreux épais de 5 à 7 mm, large d’environ 3 cm et de longueur variable de 43 mm en moyenne. Sa vascularisation est assurée par les artères articulaires distales, par l’artère transverse inférieure et par l’artère récurrente tibiale antérieure.
Latéralement : les ailerons rotuliens sont recouverts par les expansions des muscles vastes.
*Les ligaments postérieurs formés par :
Le ligament poplité oblique: c’est le tendon récurrent du demi membraneux, s’étend en haut et en dehors vers la coque condylienne externe.
Le ligament poplité arqué : constitué par deux faisceaux, un interne tibial fixé sur la crête qui surmonte la surface d’insertion du poplité, l’autre externe sur l’apophyse styloïde du péroné.
*Le ligament latéral externe: s’étend du tubercule condylien externe vers la facette pré styloïdienne du péroné
*Le ligament lateral interne: part du tubercule condylien interne vers la face interne du tibia en arrière du tendon de la patte d’oie.
*Les ligaments croisés:
-Le ligament croisé antéro externe (LCAE) s’étend de la surface pré spinale du plateau tibial à la face interne du condyle externe du fémur. Il est antérieur en bas et externe en haut : antéro- externe.
– Le ligament croisé postéro interne (LCPI) s’étend de la surface rétro spinale du plateau tibial à la face externe du condyle interne du fémur. Il est postérieur en bas et interne en haut : postéro interne.
Muscles de l’extrémité distale du fémur (fig.5)
Le groupe musculaire antérieur :
Le tenseur du fascia lata : descend de façon verticale à la face externe de la cuisse pour aller se fixer sur le tubercule de Gerdy au niveau de l’extrémité supérieure du tibia.
Le muscle couturier : muscle polyarticulaire intéressant à la fois l’articulation de la hanche et celle du genou, il constitue un repère anatomique important car il est satellite des vaisseaux fémoraux. Il chemine en arrière du condyle médial du fémur pour se terminer par un tendon sur le versant médial de l’épiphyse proximale du tibia, au niveau des tendons de la patte d’oie
Le quadriceps crural : constitué de deux muscles latéraux les vastes, externe et interne, le droit antérieur et le muscle crural.
Le muscle crural : couvre presque toute la face antérieure et externe du fémur avant de se terminer par une lame tendineuse d’insertion.
Le muscle vaste interne : recouvre la portion interne du muscle crural, et se termine par une lame tendineuse qui participe à la formation du tendon terminal du quadriceps.
Le vaste externe : recouvre la portion externe du muscle crural, il est plus large que le précédent.
Le muscle droit antérieur : plus superficiel, se termine par un tendon aplati qui participe à la formation du tendon terminal du quadriceps.
La terminaison du quadriceps : Les quatre muscles se terminent en formant une nappe fibreuse résistante, adhérente à l’aponévrose superficielle constituant le tendon terminal du quadriceps qui est fait de trois plans :
Plan profond fait des fibres tendineuses du muscle crural qui se fixent sur la berge postérieure du bord supérieur de la rotule.
Plan intermédiaire fait par les terminaisons des deux vastes qui forment un tendon commun qui se fixe sur le bord supérieur de la rotule en avant de celui du crural.
Plan superficiel fait de fibres issues du muscle droit antérieur, il se termine sur la berge antérieure de la rotule.
Le groupe musculaire postérieur (Fig.6)
Fait par le tendon terminal du demi membraneux et du demi tendineux et du biceps.
Le tendon terminal du demi-tendineux : le demi-tendineux se termine par un tendon long et grêle qui apparaît au tiers inférieur de la cuisse passe en arrière du condyle interne et s’insère sur la partie supérieure de la face interne du tibia.
Le tendon terminal du demi membraneux : s’isole complètement en arrière du condyle interne du fémur et se divise en trois faisceaux, un direct qui se termine sur la tubérosité interne du tibia, un tendon réfléchi recouvert par le ligament latéral du genou et se termine sur la tubérosité interne du tibia, et un tendon récurrent qui constitue le ligament poplité oblique de l’articulation du genou.
Le muscle biceps fémoral : Ses deux chefs se terminent par un tendon commun au niveau de l’épiphyse proximale du fibula.
Le groupe musculaire interne (fig.6)
Constitué de cinq muscles disposés en trois plans : Ventral, avec les muscles pectiné, long adducteur et gracile. Intermédiaire, avec le court adducteur.
Dorsal, avec le grand adducteur.
Vascularisation et Innervation (fig.7)
Vascularisation
Les artères de l’articulation du genou sont les dix vaisseaux qui entrent dans la constitution du réseau anastomotique péri articulaire du genou : les artères du genou originaires des artères fémorale et poplitée ainsi que les branches récurrentes des artères récurrentes tibiales antérieures et circonflexes de la fibula. Les branches de l’artère moyenne du genou pénètrent dans la capsule fibreuse et irriguent les ligaments croisés, la membrane synoviale et la partie externe des ménisques.
Le système veineux est établi sur le même modèle que le réseau artériel.
ANATOMIE FONCTIONNELLE ET DESCRIPTIVE
Le genou est l’articulation intermédiaire du membre inférieur comprenant 3 os et 2 surfaces articulaires, fémoro-patellaire et tibio-fémorale.
Cette articulation assure un degré de liberté principal en flexion /extension et un second degré de liberté qui n’apparait qu’en flexion : la rotation.
Mouvements de flexion-extension (fig.9)
La flexion-extension est le mouvement principal du genou. La position de référence est constituée lorsque la jambe est dans l’axe de la cuisse.
La flexion
La flexion rapproche la face postérieure de la cuisse de la face postérieure de la jambe, elle dépend essentiellement des ischio- jambiers. La flexion active atteint 140° si la hanche est fléchie, 120° si la hanche est étendue. La flexion passive atteint 160° et permet au talon d’entrer en contact avec la fesse.
L’extension
L’extension éloigne la face postérieure de la cuisse de la face postérieure de la jambe, elle dépend essentiellement du quadriceps. Elle est normalement de 0°. Un recurvatum est possible, surtout passivement, de 5 à 10°.
Mouvements de rotations
C’est la rotation interne automatique du genou. Elle se fait suivant un axe vertical passant par les épines tibiales, dans l’articulation ménisco-tibiale. Elle n’est possible que sur le genou fléchi. La rotation active s’accompagne de flexion ou d’extension ; elle est toujours inférieure à 15°. La rotation passive peut atteindre 40° et est maximale dans la demi-flexion.
Les positions de stabilité de l’articulation du genou
La stabilisation ligamentaire (fig.4):
La stabilisation des condyles en flexion-extension est assurée par les ligaments périphériques et les croisés et elle est maximale en extension.
Stabilisation due aux ligaments collatéraux :
Les ligaments latéraux ont un rôle de renfort pour la capsule assurant la stabilité du genou en extension. Ils sont tendus lors de l’extension et détendus lors de la flexion.
Stabilisation due aux ligaments croisés :
Ils sont indispensables à la stabilisation antéro-postérieure en dehors de l’extension pour lutter contre le déplacement en tiroir antéro-postérieur.
Ils pallient l’insuffisance des formations périphériques en flexion.
Leur disposition fasciculaire et croisée explique que les ligaments croisés sont toujours en tension au cours de la flexion extension. Ainsi :
Le Ligament croisé antérieur : le plus exposé au traumatisme.
Il freine le recul du condyle externe lors de la flexion et lui impose un roulement patinant.
Le ligament croisé postérieur :
– freine l’avancée du condyle interne lors du passage de la flexion à l’extension et lui impose un roulement patinant.
Etude clinique
Interrogatoire
L’interrogatoire concerne le traumatisme et le traumatisé.
Pour le traumatisé : on recherche l’état civil, la profession, le côté atteint et les antécédents. La douleur représentait le signe fonctionnel majeur ainsi que l’impotence fonctionnelle du membre concerné.
Pour le traumatisme : on recherche les circonstances, les mécanismes, la date, l’heure et le lieu de survenue du traumatisme.
Circonstances
Les fractures de l’EIF surviennent dans 2 types de circonstances :
– traumatismes à haute énergie : Il s’agit d’AVP, d’accidents de travail (AT), d’ACR, de chute de lieu élevé, de violences. Dans ces contextes, ils surviennent le plus souvent chez des sujets jeunes, et sont souvent associés à des lésions graves réalisant un polytraumatisme.
– traumatismes minimes généralement chez le sujet âgé : il s’agit de la chute de sa hauteur dans les accidents de la vie courante type domestique. L’ostéoporose est un facteur favorisant chez les sujets âgés.
L’ostéoporose est une maladie généralisée du squelette caractérisée par une baisse de la masse osseuse et des altérations micro-architecturales conduisant à une augmentation de la fragilité osseuse avec risque accru de fracture. Elle est la maladie osseuse métabolique la plus fréquente et est à l’origine d’une morbidité et d’une mortalité importante. L’ostéoporose associe sur le plan anatomo-pathologique : une diminution d’épaisseur des corticales osseuses, une diminution des travées osseuses de l’os spongieux, des modifications de l’architecture osseuse. Depuis les travaux de Riggs et Melton en 1986 [32], on distingue deux types d’ostéoporose :
– Type I : Il est la conséquence de la carence en oestrogène et se manifeste 15 à 20 ans après la ménopause. Elle atteint essentiellement l’os trabéculaire et est responsable de tassement de vertèbres et de fractures au niveau du poignet.
– Type II : Il survient après 70 ans et touche préférentiellement l’os cortical de telle sorte qu’elle se manifeste surtout par des fractures de l’extrémité supérieure du fémur.
Les principaux facteurs de risque d’ostéoporose sont : âge supérieur à 60 ans, âge de la ménopause précoce (avant 40 ans), sexe féminin (ostéoporose post-ménopausique), antécédents familiaux de fracture de l’extrémité supérieure du fémur, faible indice de masse corporelle (<19kg/m2), corticothérapie systémique en cours, tabagisme, alcoolisme.
L’ostéodensitométrie par absorptiomètre biphotonique aux rayons X est la technique de référence pour mesurer la densité minérale osseuse (DMO) et permet d’apprécier le degré de fragilité osseuse, partant du risque de fracture. Elle est indiquée chez les personnes présentant des facteurs de risque d’ostéoporose et permet d’isoler les sujets à basse DMO (supérieure au seuil de – 2,5 T- score) afin de mettre en place des mesures préventives tels que : une alimentation adaptée, une activité physique, une prévention des chutes, un traitement adjuvant. Les médicaments contre l’ostéoporose (Vitamine D, biphosphonates, raloxifene, denosumab), avec un traitement de longue durée et une efficacité qui ne se manifeste qu’à long terme chez des patients d’un âge avancé est actuellement proposé.
Examens complémentaires
La radiographie standard
Elle confirme le diagnostic et permet de visualiser les traits et les déplacements.
Elle comporte deux clichés de face et de profil du genou atteint et du bassin de face et de la cuisse face et profil.
La radiographie recherche aussi les lésions associées telles:
– une fracture de la rotule,
– une fracture de l’extrémité supérieure du tibia ;
– une fracture de l’extrémité supérieure de la fibula.
Le scanner La tomodensitométrie (TDM) simple ou la reconstruction bi ou tridimensionnelle
rendent parfaitement compte du siège du trait de fracture et les déplacements. Elle ne doit cependant pas entrer dans le cadre des examens complémentaires systématiques. On indique dans les fractures articulaires complexes.
Classification
Plusieurs classifications ont été utilisées concernant les fractures de l’EIF depuis celle de NEER à celle de CHIRON en passant par les classifications de Vidal, de NORDIN, d’AO, de la SOFCOT. Ces classifications ont en commun le siège de la fracture et la complexité de la fracture prédisposant a la difficulté thérapeutique et a l’impact sur le pronostic fonctionnel.
Pour notre étude, nous avons choisi celle d’AO (fig.10) qui est une classification à la fois numérique distinguant 3 groupes et 3 sous-groupes [19].
Elle distingue :
Les fractures extra-articulaires ou métaphysaires désignées par la lettre A.
Les fractures articulaires simples désignées par B.
Les fractures articulaires complètes désignées par C.
A : fractures extra articulaires :
A1 : extra-articulaires simples
A2 : Extra articulaires mixtes à trait en partie simple ou en partie plurifocale.
A3 : Extra articulaires complexes.
B : Fractures uni condyliennes :
B1 : uni condylienne latérale.
B2 : uni condylienne médiale.
B3 : uni condylienne frontale (Hoffa fracture).
C : fractures bi condyliennes :
C1 : inter condyliennes simples
C2 : Inter condyliennes simples associées à une comminution métaphysodiaphysaire
C3 : Bi condyliennes à comminution métaphyso-epiphysaire.
Chirurgical
Le traitement chirurgical occupe depuis plusieurs années une place prépondérante dans l’arsenal thérapeutique du traitement des fractures de l’EIF [3, 51,18].
L’objectif de cette chirurgie est ambitieux puisqu’il veut tout gagner d’un seul coup: la consolidation osseuse et la conservation de la fonction du genou [48].
Quel que soit le matériel utilisé et la technique choisie, le traitement chirurgical ne se conçoit que s’il autorise une réduction parfaite de l’épiphyse, une correction des défauts d’axe, un montage stable sans contention externe postopératoire.
Historique [8]:
Le traitement chirurgical des fractures de l’EIF débute réellement avec le XXème siècle. Signalons néanmoins quelques tentatives antérieures :
• En 1888, Reclus traite avec succès une pseudarthrose sus-condylienne par résection du tissu fibreux et suture au fil d’argent, tandis que Walter en 1895 fixe une fracture unicondylienne à l’aide de catgut.
• Mais c’est Lambotte qui définit l’ostéosynthèse en 1907; il préconise l’ostéosynthèse par cerclage, agrafage, vissage, boulonnage ou fixation externe.
Ses adeptes ont par la suite essayé tous les matériels possibles et imaginables:
• le fixateur externe a été utilisé dès 1902,
• le clou centromédullaire simple de Kuntsher a été amélioré par Soeur en 1949, grâce à un système de blocage à ailette;
• Gosset en1953 défendait l’enclouage fémoro-tibial et Spriet en 1952 le montage en tour Eiffel. Cependant dès les années 40, il est apparu que le meilleur moyen de stabiliser une épiphyse fracturée, était d’une part de s’appuyer par une plaque sur la région diaphyso métaphysaire externe du fragment proximal et d’autre part, d’obtenir un ancrage épiphysaire le plus solide possible par vis ou clou telle la lame plaque de Strelitza.
Depuis les années 70, plusieurs moyens d ostéosynthèses ont été proposés (lame plaque, vis plaque, vissage, clou rétrograde). Actuellement l’enclouage rétrograde a révolutionné le traitement de ces fractures.
Ostéosynthèse extramédullaire
-La Lame Plaque (fig.11)
Principe : C’est une plaque pré modelée, monobloc qui assure la stabilité de l’épiphyse par une lame quadrangulaire plate, rigide, impactée et qui se fixe sur la diaphyse par des vis bicorticales. Avantages : Ce matériel monobloc est très stable, notamment en compression. Sa pose est facilitée par un guidage sur broche. Il est peu volumineux.
Inconvénients : L’impaction de la lame peut être traumatisante sur une épiphyse fracturée. La résistance à l’arrachement est faible sur une épiphyse ostéoporotique. Une erreur au point d’entrée ou sur l’orientation de la lame conduit irrémédiablement à un défaut d’axe dans tous les plans. Il faut disposer d’un nombre important de plaques pour s’adapter en longueur, en largeur et en angulation.
1-Lame ciseau
2-Porte lame plaque
3-Cle quadrant
4-Diapason
5- Impacteur
-Lame-plaque de Judet
La vis-plaque de Judet, née dans les années 1960, a une forme anatomique prémoulée et un ancrage épiphysaire en triangulation par trois vis de 7,4 mm avec jonction vis/plaque par système conique. Les deux vis épiphysaires proximales sont orientées à 120° par rapport à l’axe de la plaque. L’ancrage épiphysaire en triangulation assure une stabilité dans tous les plans. Le système de jonction conique est stable sans être rigide et autorise une certaine correction peropératoire secondaire des axes après pose d’une première vis. La résistance à l’arrachement est bonne sur os porotique, la surface filetée des trois vis étant importante. Le modèle initial a été dessiné pour l’extrémité proximale du fémur. La forme de la plaque et la direction des vis ne sont pas adaptées à l’extrémité distale et sont à l’origine de cal vicieux ou d’instabilité ; si l’opérateur pose la plaque en position haute , zone de bonne congruence avec la jonction métaphyso-épiphysaire, et oriente les vis vers leur direction originelle, les fractures bas situées restent instables et les vis sont dirigées vers la surface articulaire du condyle ; s’il abaisse la plaque et oriente les vis vers la corticale médiale du condyle médial, lors du serrage des vis la prise du cône entraîne automatiquement un déplacement en valgus et une médialisation ; s’il oriente vers l’arrière l’ensemble des vis épiphysaires pour éviter la zone trochléenne souvent comminutive, il se produit par le même principe un déplacement en rotation externe . Enfin la présence d’un sabot antirecul rend la plaque volumineuse pour cette localisation anatomique. Le matériel mis au point par Letournel dans les années 1980, spécifiquement adapté à l’extrémité distale, a une forme plus anatomique, mais conserve la direction initiale des vis.
-Fixateur externe:
Principe : Il permet de ponter le foyer de fracture sans abord direct en s’appuyant à distance avec des fiches osseuses percutanées.
Avantages : La pose d’un fixateur externe est rapide. Il est possible secondairement de modifier un défaut d’axe ou de mettre le foyer en compression.
Inconvénients : La fréquence des fractures ouvertes pourrait conduire à poser des fixateurs externes de manière abusive. Le fixateur externe permet difficilement une bonne prise épiphysaire. Ces fractures sont parfois longues à consolider, avec un bras de levier entre le fémur et le tibia très important. Les fiches épiphysaires posées en percutané traversent le cul-de-sac synovial latéral de Poirier avec un risque important d’arthrite, risque que le fixateur avait initialement pour but d’éviter. Il convient, pour poser les fiches distales, de réaliser un abord de quelques centimètres, de disséquer le cul-de-sac latéral synovial en extra-articulaire et de le relever vers l’avant avant de poser des fiches du fixateur externe. Le FE entraine également un risque de raideur du genou.
-Vis-plaque condylienne de compression (DCS)
Principe : Ce matériel reprend le principe de la DHS de l’extrémité supérieure du fémur. La prise épiphysaire distale est assurée par une vis unique à filetage volumineux, à compression. L’orientation de la vis et de la plaque est à 95° de manière à prendre pour repère l’interligne articulaire.
Avantages : La technique est simple. L’ancrage de la vis est bon et la résistance à l’arrachement satisfaisant si l’os est de bonne qualité. Sa pose est peu traumatisante.
Inconvénients : le trou d’introduction du canon est volumineux, conduisant à des pertes de substance osseuses du condyle latéral; toute erreur de point d’entrée ou de direction de la vis conduit à un défaut d’axe dans le plan frontal.
Ostéosynthèse intramédullaire
-Clou verrouillé antérograde :
Principe : Il a été conçu initialement pour traiter les fractures instables et comminutives diaphysaires, mais les indications ont été étendues à l’EIF. Introduit par le sommet du grand trochanter comme un clou centromédullaire classique, il est verrouillé par vissage supérieur et inférieur.
Avantage : Ce sont ceux du pontage biologique : le clou est positionné en extra-articulaire, son ablation est aisée. Le matériel n’altère pas le cartilage de l’épiphyse en restant extra articulaire. La stabilité proximale du matériel est bonne.
Inconvénients : Le verrouillage distal est techniquement plus difficile. La correction de la bascule postérieure du fragment distal peut être complexe à foyer fermé [45]. Le montage devient d’autant plus instable que la fracture est basse sur la métaphyse. Il n’est pas adapté aux fractures articulaires complexes du moins lors d’une technique à foyer fermé.
L’enclouage centromédullaire rétrograde du fémur (ERF) :
-Historique
Dans les années 1980, plusieurs séries ont été publiées sur le traitement des fractures supracondyliennes du fémur avec dispositifs d ostéosynthèse à ciel ouvert. La plupart des fractures ont été fixées par une plaque condylienne ou une vis de compression dynamique (DCS) et/ou une lame plaque supracondylienne.
Dans les études de Giles et al. [16] et de Pritchett [35], il est intéressant de noter que l’ostéosynthèse à foyer ouvert n’a été tentée qu’après échec d’une réduction adéquate à foyer fermée. Ces auteurs étaient préoccupés par l’exposition chirurgicale étendue et le risque potentiel d’infection du site opératoire.
En 1988, Green [17] a introduit une nouvelle technique d’enclouage centromédullaire à introduction distale pour le traitement des fractures supracondyliennes du fémur. Une étude menée à Rancho, il notait devant la présence d’os ostéoporotique dans le fémur distal, présentant une fracture de l’EIF un échec débricolage de vis plaque.
L’avantage évident d’un dispositif intra-médullaire est qu’il aligne la tige fémorale sur les condyles, réduisant ainsi la tendance à créer un moment varisant au foyer de fracture. L’inconvénient serait l’effondrement axial et la compression du foyer. Et comme le moment de flexion d’un dispositif intramédullaire est considérablement réduit, l’échec de la fixation dans un os ostéoporotique devrait être moins grave.
Soins postopératoires et rééducation : [39,47]
La mobilisation du genou est entamée sur arthromoteur dès J1. L’arthromoteur est réglé sur vitesse lente, la flexion est limitée à 60°.
De même, une rééducation agressive avec mobilisation intempestive du genou peut conduire à un échec. Les objectifs recherchés au cours de la première semaine post-opératoire sont : le contrôle de l’oedème de la jambe, le réveil du quadriceps, la mobilisation active de la cheville.
La prophylaxie thromboembolique est systématique, l’utilisation d’héparine de bas poids moléculaire est recommandée.
Lorsque l’oedème diminue, un programme de rééducation du quadriceps est institué par mobilisation active assistée avec une limite définie (initialement à 45° de flexion). La rééducation progresse selon un rythme adapté à chaque patient. Lorsque le patient gagne 30 à 50° de flexion et peut utiliser un fauteuil roulant, il est autorisé à quitter l’hôpital. La rééducation est alors poursuivie jusqu’à obtention d’une flexion à 90°. L’accent est mis sur le travail isométrique de renforcement du quadriceps et la mobilisation rotulienne. La rééducation de la marche en appui monopodal est effectuée chez les patients coopérants à l’aide d’un déambulateur ou de cannes-béquilles.
Le premier pansement ainsi que l’ablation des points de suture sont faits à la première consultation (J 21-30)
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
GENERALITES
I. Anatomie du genou
1.1 Ostéologie du genou
1.2. Arthrologie
1.3. Muscles de l’extrémité distale du fémur
1.4. Vascularisation et Innervation
II. BIOMECANIQUE DU GENOU
III. Etude clinique
IV. TRAITEMENTS
4.1. But
4.2. Moyens
4.3. Indications
4.4 .Evolution et pronostic
DEUXIEME PARTIE
I. MATERIELS ET METHODES
1.1. Matériels
1.2. Méthode
II. RESULTATS
1. Les aspects anatomo-cliniques
2. Données Thérapeutiques
3. Les données post-opératoires
4. Evaluation fonctionnelle et anatomique
5. Corrélation entre types de fractures et les résultats
III. DISCUSSION
1. Aspects anatomie-cliniques
2. Données opératoires
3. Données post-opératoires
4. Evaluation fonctionnelle et anatomique.
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE
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