MOYENS D’EVACUATION DES VICTIMES D’ACCIDENT DE LA CIRCULATION ROUTIERE

MOYENS D’EVACUATION DES VICTIMES D’ACCIDENT DE LA CIRCULATION ROUTIERE

Introduction

L’insécurité routière est devenue un sujet préoccupant à travers le monde, c’est pourquoi elle a été qualifiée par l’OMS de « fléau sanitaire mondial » compte tenu du nombre croissant des victimes : 3000 personnes sont quotidiennement victimes d’accident de la circulation routière.
Les accidents de la voie publique constituent la troisième cause de mortalité dans le monde après les maladies infectieuses et cardiovasculaires, et la première cause de mortalité dans la tranche d’âge de 15 à 30ans.
Le problème des traumatismes dus aux accidents de la circulation a commencé avant l’avènement de l’automobile.
Cependant, c’est avec elle, puis avec les autocars, autobus, camions, motocyclistes, mobylettes et autres véhicules, que le problème a pris rapidement l’ampleur.
Il semble, d’après diverses sources, que le premier blessé lors d’une collision était un cycliste et voiture, et cela se passé à New York, le 30mai1896.
Le premier mort a suivi quelques mois plus tard à Londres, et il s’agissait d’une piétonne renversée par une voiture.
Les données de l’OMS montrent qu’en 2002, près de 1,2 millions de personnes sont accidentées dans le monde de suites de traumatismes aux accidents de la circulation routière.
Les accidents de la route tuent en moyenne 3000 personnes par an dans le monde. En plus de ces décès, on estime qu’entre 20millions et 50 millions de personnes sont blessés ou handicapées dans le monde tous les ans.
Cette souffrance frappe particulièrement les jeunes et n’épargne aucun pays. Un patrimoine humain se trouvent ainsi anéanti et entrainant avec lui de très lourdes conséquences sociales et économiques.
En Afrique, le taux de mortalité routière pour 100.000 habitants chez les moins de 25 ans est de 24,24 contre 10 pour les pays européens.
En Afrique subsaharienne les accidents représentent 11% de l’ensemble des accidents dans le monde.
Le Mali n’échappe pas à la tendance globale de l’augmentions de l’insécurité routière .Il a été relevé selon le rapport de la Direction Nationale de la Police en 2006 pour l’ensemble du pays :
‐564personnes ont été tuées sur les routes en 2005 contre 642 en 2006, une augmentation de 14% et 6634personnes ont été blessées en 2005 contre 7830 en 2006, soit une progression de18%.
En 2006 on a dénombré 2832 accidents corporels dont 168 tués ,1388 blessés graves et 1276 blessés légers[14].
Au Mali denombreux difficultés sont liés au transport des blessés.
Nous avons jugé nécessaire de faire une étude prospective pour comprendre les problèmes liés aux transports des accidentés de la circulation routière dans le District de Bamako en vue de tirer des recommandations.

OBJECTIFS
OBJECTIF GENERAL
Etudier l’impact des difficultés du transport des accidentés de la circulation dans le district de Bamako.
OBJECTIFS SPECIFIQUES
a‐ Etudier la fréquence annuelle des accidents de la circulation routière dans le district de Bamako
b‐ Décrire les moyens de transport utilisés en cas d’accident de la circulation routière dans le district de Bamako
c‐ Etudier les difficultés du transport des accidentés de la circulation routière dans le District de Bamako.

GENERALITES

Concept de l’assistance médicale pré hospitalière

Les secours sanitaires d’urgences pré hospitaliers peuvent se définir par l’ensemble des moyens mis en oeuvre pour répondre et porter assistance à toute personne se trouvant en difficulté dans un quelconque endroit autre que l’hôpital, et dont l’état de santé inspire inquiétude à l’intéressé, et ou son entourage.
Au maximum il peut s’agir de situations constituant de véritables urgences vitales, potentielles ou avérées, qu’il convient de prendre en charge sur les lieux mêmes de la détresse le plus rapidement possible.
L’assistance médicale pré hospitalière de l’ère moderne a réellement vu le jour au début des années cinquante. Son essor à cette époque coïncide avec l’émergence des spécialités comme l’anesthésiologie et la réanimation, et répond notamment à la nécessité de porter secours sur le terrain aux accidentés de la route de plus en plus nombreux. Son fondement repose de fait sur la prise de conscience que certaines techniques d’urgences, jusqu’alors réservées à l’intérieur de l’hôpital, pouvaient être efficacement et utilement pratiquées sur les lieux de la détresse, à condition d’intégrer dans ce concept l’importance toute particulière revêtue par le facteur temps.

Facteur temps ou Golden Hour

Le terme « Golden Hour(heure d’or) » traduit l’idée que tout blessé doit être à l’hôpital en moins de 60 minutes après le traumatisme. Le concept de l’évacuation rapide vers l’hôpital des blessés qui existe au moins depuis D.
Larrey [8] et ses ambulances napoléoniennes, a été repris par les américains lors de la guerre de Sécession. Il est utile de noter qu’à cette époque, les chirurgiens et médecins intervenaient directement sur le champ de bataille, toutefois les contraintes humaines (peu de praticiens disponibles) et matérielles les ont rapidement contraints à déléguer leurs fonctions.
Pendant la première guerre mondiale, le taux de mortalité était de 10% chez les blessés admis à l’hôpital moins d’une heure après leurs blessures versus 75% lorsque l’admission était effectuée plus de 8 heures après. Les guerres successives vont renforcer cette doctrine d’évacuation rapide vers l’arrière, avec comme point culminant, la guerre du Vietnam, où le concept d’évacuation rapide, le plus souvent par hélicoptère, vers un « trauma center (centre de traumatologie) » est érigé en règle.

Scoop and run etfield stabilization

L’approche anglo‐saxonne des secours pré hospitaliers est axée sur la rapidité d’arrivée à l’hôpital. Le système se caractérise par l’envoi de secouristes dont la tâche première est de ne pas perdre de temps sur le terrain. Il existe une graduation du niveau des intervenants dont certains (les paramedics) sont habilités par des protocoles à entreprendre des gestes de réanimation. La réalisation de gestes de réanimation en pré hospitalier (Advanced Life Support :
ALS) fait l’objet d’une controverse. Deux métas analyses récentes) ne retrouvent pas d’effet favorable sur la mortalité lorsque des gestes sont entrepris sur le terrain[37]. L’évaluation du blessé est effectuée au moyen de scores de triage et le patient est dirigé le plus souvent sur l’hôpital le plus proche. Le rôle des médecins se limite actuellement à la formation des paramedics et à la validation des protocoles, bien que certains auteurs préconisent un rôle médical plus actif sur le terrain. A l’inverse du « scoop and run », le système européen des SAMU‐SMUR se caractérise par l’implication sur le terrain de médecins qualifiés dont le rôle va du triage des victimes aux gestes de réanimation nécessaires à la stabilisation de l’état du blessé jusqu’à l’arrivée à l’hôpital. La régulation médicale est un temps essentiel qui permet, entre autre, d’adresser la victime à l’hôpital le mieux adapté possible à son état et prêt à la recevoir. Le temps de prise en charge des traumatisés graves par le SAMU‐SMUR est manifestement plus long qu’avec les paramedics (30 à 50 minutes d’écart en moyenne avant l’arrivée à l’hôpital).

Principes généraux de la régulation médicale

L’appelant formule une demande d’aide médicale urgente (DAMU), l’opérateur doit déterminer le besoin d’aide médicale urgente (BAMU). Un des principaux problèmes est que l’urgence ressentie par l’appelant (DAMU) est souvent sans rapport avec l’urgence réelle (BAMU), soit que l’appelant sous‐évalue l’urgence (par exemple accident vasculaire cérébral ou un infarctus du myocarde ayant des signes en apparence bénins), soit, cas plus fréquent, qu’il la surévalue (mal bénin ayant des manifestations spectaculaires, panique, impact social élevé). A la réception de l’appel, la régulation détermine :
‐ s’il y a une demande d’aide médicale urgente (DAMU) ; sinon (erreur), elle réoriente vers un autre service ;
‐ si oui, elle s’enquiert de la localisation et ouvre un dossier médical ;

.Importance de la régulation

Au Canada, où aucune régulation n’était organisée, en analysant la mortalité en fonction de la destination initiale chez 4 634 traumatisés, Sampalis et al [49]
observaient une nette majoration de mortalité selon l’admission directe des traumatisés en « trauma center » (4,8 % de mortalité globale) ou un transit initial par un hôpital local avant d’être transférés au « trauma center » (9,8 % de mortalité globale p < 0,003). La forte prédominance des traumatismes crâniens graves (TCG) admis, sans médicalisation pré hospitalière, dans un hôpital local souvent peu à même de les prendre en charge, explique en partie cette surmortalité observée dans le groupe des patients transférés. Ceci est d’autant plus regrettable, que dans cette étude urbaine, « le trauma center » n’était pas éloigné à plus de 10 minutes des hôpitaux locaux, trajet que les patients auraient pu effectuer d’emblée. Deux ans plus tard, la mise en place d’un réseau de soins (pré hospitalier et hospitalier), associé à une régulation du choix de la destination, va permettre d’augmenter le nombre de traumatisés graves admis directement en « trauma center » et de diminuer la mortalité de ces patients [50]. La régulation médicale doit s’appuyer sur un réseau hospitalier structuré : un travail français [21] observe que la multiplicité des centres hospitaliers receveurs, qui ne sont pas organisés en réseaux et qui par définition ont la possibilité de refuser l’admission d’un patient, entraîne un allongement dommageable du temps de régulation et du nombre d’interlocuteurs nécessaire pour permettre la préparation de l’accueil du traumatisé grave.

Hôpital d’accueil, volume d’activité et devenir du patient

Dans un système organisé, les patients les plus graves devraient être admis dans les hôpitaux les mieux équipés (trauma center Level 1 : centre de traumatologie niveau 1). Ceux‐ci doivent être en nombre volontairement réduit pour des raisons de coûts et de maintien de compétences. Les recommandations de l’American Collège of Surgeons Committee on Trauma sont qu’un « trauma center » doit recevoir 1 200 patients traumatisés par an dont au moins 20 % ont un InjurySeverity Score (ISS) > 15[27] et que chaque chirurgien doit traiter plus de 35 patients par an avec un ISS > 15. Nathens et col en comparant des «traumas center » à fort volume d’activité (> 650 patients par an) vs « faible volume » (< 650 patients par an) observaient un meilleur pronostic chez les patients les plus graves (état de choc) mais aucun bénéfice chez ceux qui ne présentaient pas de détresse [39]. D’autres travaux ne retrouvent pas de corrélations entre le volume d’activités et le pronostic [22], toutefois la méthodologie utilisée est discutable. Il est fort probable que les patients les plus graves bénéficient des hôpitaux les mieux équipés, toutefois ceux‐ci ne peuvent recevoir tous les blessés. Une des raisons d’être du « trauma system » est de permettre aux hôpitaux « Level 1 » de ré transférer sur des hôpitaux moins bien équipés les patients qui n’ont pas de traumatismes graves [23]. Aux Etats‐Unis, le besoin estimé de « trauma center Level1 » est de 1 à 2 pour 1 million de personnes [31]. Des hôpitaux de moindre capacité s’agrégeront en réseau au tour de ces structures.
Eléments de définition
Urgence médicale avérée

elle peut être définit comme toute situation ou le patient, en tout ou en partie est en limite de viabilité cellulaire ou en état potentiel d’y parvenir rapidement ; le pronostic vital est alors en jeu. Toutes les situations pouvant entrainées des séquelles fonctionnelles relèvent également de l’urgence vraie. La thérapeutique est alors une urgence étroitement liée au temps.

Urgence médicale ressentie : bien qu’il ne s’agisse pas d’une urgence vraie, le vécu du patient et ou des témoins peuvent, en fonction de leur pathologie, de leur psychisme, de leur environnement, de leur culture ou de leur croyance, faire apparaître la situation comme dramatique. La thérapeutique est alors non urgente d’un point de vue médical, mais reste une urgence sociologique.

Triage : se définit comme la décision et l’action prises sur le site d’un accident avec blessés, pour diriger les victimes vers les ressources médicales les plus appropriées selon la sévérité des blessures ou selon la sévérité de l’accident qui peut masquer certaines blessures (hémorragies internes par exemple).

Transmission : il s’agit d’un élément essentiel de la prise en charge du patient. A l’arrivée au centre hospitalier, l’équipe médicale prend le relais des équipes pré hospitalières assurant ainsi une continuité des soins de réanimations. La transmission orale et écrite comportera des informations comme : l’horaire, les circonstances de l’accident ; le bilan de la prise en charge, les modalités de conditionnement, la chronologie de l’intervention et l’identité des intervenants.

Ambulance : véhicule terrestre, aérien, ou aquatique destiné exclusivement au transport médicalisé ou non des blessés et des malades. Elles sont dotées de signaux optiques et acoustiques. Les différentes drogues utilisées dans les ambulances sont définies selon des protocoles par pays et par service. Les ambulances sont classifiées en..

? Ambulance de transport (type A) : véhicule destiné au transport couché de patients qui ne sont pas en risque vital et pour des transports sanitaires simples programmés. son contenu est composé de : brancard articulé à roulettes, équipement de communication fixe et mobile, support de perfusion et oxygène médical.

? Ambulance de soins basiques (Type B) : véhicule destiné au transport inter hospitalier de patients sans risque vital connu et aux soins pré hospitaliers de ceux qui n’ont pas un besoin potentiel d’intervention médicale sur les lieux ou pendant le transfert vers le service de destination. lorsqu’ elle est utilisée dans les soins pré hospitaliers aux accidentés, elle devra être dotée de tous les équipements pour l’immobilisation des patients. En plus du dispositif d’une ambulance de type A, son équipement est composé de deux prises sur débitmètres réglables visibles et d’accès facile avec une triple sortie(prise rapide du ventilateur automatique, débitmètre et humidificateur, et venturi pour aspiration),manodétenteur et débitmètre sur masque et prise d’oxygénothérapie, bouteille d’oxygène portative avec manodétenteur, valise d’urgence avec stéthoscope(adulte et enfant), ventilateur manuel (adulte et enfant),canules oropharyngées de divers calibres, gants, ciseaux à pointe mousse, sparadrap, appareil à pression artérielle (adulte et enfant), liens de 15cm, compresses stériles, protections pour brûlures et éviscérations, sondes d’oxygénothérapie et aspiration de divers calibres, boite d’accouchement contenant : gants chirurgicaux, clamps ombilicaux, stylet, sac plastique, champs, compresses et bracelet d’identification).

? Ambulance de sauvetage (Type C) : véhicule de soins pour les urgences pré hospitalières de victimes d’accidents ou pour des patients d’accès difficile avec des équipements spécifiques d’immobilisation et gestes élémentaires de survie, des matériels de sauvetage(terrestre, aquatique ou treuillage).ces ambulances sont dotées en plus du matériel des types B de planches courtes et longues pour immobilisation de la colonne, divers autres matériels d’immobilisation des membres et du cou, solutés de perfusion, bandages, couvertures de survie, dispositifs pour les intervenants, lampes, matériels de protection biologique, équipements minimum pour le sauvetage terrestre, aquatique, et en hauteur, outils et extincteur de 0,8kg à poudre sèche, matériels de balisage. elles devront se positionner selon une configuration qui garantisse leur intervention en 8minutes et dotées d’un compartiment pour les matériels de sauvetage.

? Ambulance de soins avancés (Type D) : véhicule destiné aux soins et transport de patients à risque en intervention d’urgence pré hospitalière et/ou pour le transport secondaire inter hospitalier qui nécessiteraient des soins intensifs médicaux. pour ce faire, elles sont dotées des équipements des types C et de : chaise pliante à roulette, respirateur automatique de transport, moniteur, oxymétrie mobile non invasif, défibrillateur sur batterie et installation électrique de l’ambulance, pompe à perfusion électrique.

? Aéronef de transport médicalisé (Type E) : aéronef à ailes fixes ou mobiles pour le transport inter hospitalier et aéronef à ailes mobiles pour l’intervention primaire sont dotées du matériel médical homologué par l’aviation civile.

? Embarcation de transport médicalisé (Type F) : véhicule aquatique destiné aux transports maritimes ou fluviaux .elle pourra être équipée comme les ambulances terrestres (types A, B ou D) selon l’emploi.

? Véhicules d’intervention rapide (type G): ils sont appelés aussi véhicules légers ou de liaison médicale assurant le transport des personnels médicaux et leurs matériels de réanimation pour intervenir auprès des véhicules de type A,

B, C ouF
Etat des Lieux des secours sanitaires d’urgence
En Europe

Modèle français : SAMU 35, Ille – et Vilaine : crée en 1982, il couvre l’intégralité du département soit un territoire de 6852, 18 km2 pour une population de 867533 habitants environs. Il est implanté à l’intérieure du Centre Hospitalier Régional Universitaire (C H R U) de Rennes. Doté d’un Centre de Réception et de Régulation des Appels (CRRA) appelé aussi centre 15, le SAMU 35 assure au niveau départemental la prise en charge de l’ensemble des demandes de secours d’urgence.

Fonctionnement du CRRA :

Le centre 15 est assuré par un médecin régulateur assisté par des Permanenciers Auxiliaires de Régulation Médicale (P A R M), ceux‐ci effectuant le premier tri téléphonique parmi toutes les demandes de secours parvenant au CRRA et établissant une liste d’informations essentielles comprenant : le motif de l’appel, la localisation de l’incident, les coordonnées et l’identité de l’appelant.
Ces informations transmises au médecin régulateur qui est soit anesthésisteréanimateur, soit médecin généraliste titulaire de la capacité de médecine d’urgence, il évalue ainsi l’urgence médicale de l’appel, décide du ou des moyens de secours à mettre en oeuvre en fonction du degré d’urgence pressentit et suit le bon déroulement des opérations en cours. Enfin il veille à l’orientation du patient et à la préparation de son admission dans la structure de soins adaptée. La régulation médicale est un acte médical à part entière bien spécifique puisqu’ elle consiste en des prises de décisions médicales à distance engageant la responsabilité du médecin régulateur, et celle son CRRA.

Moyens matériels et techniques :

Le médecin régulateur peut être amené à déclencher un ou plusieurs moyens de secours pour intervenir en situation pré hospitalière parmi lesquels :
Les Services Mobiles d’Urgence et de Réanimation (SMUR) : déployés à chaque fois qu’il s’agit d’une détresse vitale, potentielle ou avérée .Ils sont cinq en Ille et Vilaine, et chacun couvre une zone dite de première intention ou il est appelé à intervenir sur demande du CRRA centre 15 du SAMU 35.L’equipage d’un SMUR comprend un médecin, un ambulancier, et un infirmier.
Les unités mobiles hospitalières (UMH) : destinées aux interventions tertiaires et secondaires, car pouvant contenir un matériel plus important et facilitant ainsi la prise en charge et le transfert inter hospitalier de malades lourds.
Les services d’incendie et de secours (SDIS) : leur intervention dans ce cadre se fait dans des situations bien précises et toujours en connexion avec le SAMU 35 ; ils sont sollicités en cas de missions de sauvetage (incendie, secours routiers, milieu périlleux …) Les transporteurs sanitaires privés et les médecins libéraux : souvent sollicités par le SAMU pour des interventions de proximité, ils peuvent à leur tour avoir recours au SAMU dans l’exercice quotidien du métier pour des situations d’urgence avérée.
Enfin les moyens de transport aériens (hélicoptère, avion), et maritimes sont déployés pour les évacuations exigeant un délai court et ou dans des endroits inaccessibles aux moyens terrestres.

Conclusion

Les accidents de la route deviennent de plus en plus nombreux dans le District de Bamako. Les victimes de ces d’accidents passent beaucoup de temps en milieu extra hospitalier et son évacuées sans soins pré hospitalier faute d’ambulance médicalisée. Cette qui complique la prise en charge hospitalier de ces malades qui peuvent facilement perdre la vie dans un tableau de choc hémorragique ou de détresse respiratoire.

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