MOYENNES ET GRANDES PERTES DE SUBSTANCE

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La lame verticale 

Elle est mince et rectangulaire. Aplatie de dehors en dedans, elle est oblique en bas, en avant et légèrement en dehors. Elle présente à décrire 2 faces, quatre bords et 3 apophyses.
Les faces :
– La face médiale ou interne : elle contribue à former la paroi externe des fosses nasales. Elle présente 2 crêtes horizontales, les crêtes turbinales supérieure et inférieure qui s’articulent avec les cornets moyens et inférieurs.
– La face latérale ou externe : elle présente dans sa partie moyenne la gouttière palatine postérieure .celle-ci forme avec la gouttière correspondante de la face interne du maxillaire le canal palatin postérieur ou canal grand palatin dans lequel passent le nerf palatin antérieur et l’artère palatine descendante. Du bord postérieur de la gouttière, se détache le canal palatin accessoire ou canal petit palatin qui est emprunté par les nerfs palatins postérieur et moyen.
Les bords :
– Le bord antérieur : oblique en bas et en avant, il se termine par une mince lame triangulaire, l’apophyse maxillaire.
– Le bord postérieur : presque vertical, il répond à l’aile interne de l’apophyse ptérygoïde par le biais de l’apophyse pyramidale.
– Le bord inférieur : s’unit au bord externe de la lame horizontale
– Le bord supérieur : présente 2 apophyses qui sont séparées par l’échancrure sphéno-palatine qui forme avec la face inférieure du corps du sphénoïde. Le trou sphéno-palatin qui livre passage à l’artère sphéno-palatine, aux nerfs nasaux-supérieurs et au nerf naso-palatin.

Palais mou ou voile du palais

C’est une cloison musculo-membraneuse mobile, qui prolonge en bas et en arrière la voûte palatine, elle sépare le naso-pharynx de l’oropharynx.
Il présente 2 faces et 4 bords :
– La face antéro-inférieure ou buccale: est concave et lisse. Elle offre une saillie médiane, antéropostérieure, qui prolonge sur le voile le raphé de la voûte palatine.

LES STRUCTURES ENVIRONNANTES

Les joues 

Les régions géniennes occupent les parties latérales de la face de part et d’autre de la région labiale.
Elles sont limitées :
– En haut, par le rebord orbitaire inférieur qui les sépare des régions palpébrales ;
– En bas, par le rebord inférieur de la mandibule qui la sépare de la région infra-mandibulaire (sus-hyoïdien) ;
– En dehors, par le bord antérieur du masséter, prolongé jusqu’à l’apophyse orbitaire externe qui la sépare de la région masséterine ;
– En avant, par le sillon naso-génien, la commissure labiale et la verticale abaissée de cette commissure jusqu’au bord inférieur de la symphyse mentonnière ;
– En arrière, par le bord antérieur du masséter.

Morphologie externe

La région génienne a la forme générale d’un quadrilatère deux fois plus haut que large. Son aspect est variable en fonction du caractère propre de chaque individu et de leur âge (graisse, vieillissement).

Morphologie interne 

La région génienne comporte 5 couches successives :
– la peau ;
– le tissu cellulaire sous-cutané ;
– la couche musculaire superficielle (muscles peauciers) : elle est constituée par les muscles peauciers, on rencontre du haut en bas :
o La portion inférieure de la partie orbitaire de l’orbiculaire des paupières ; o L’élévateur commun de l’aile du nez et de la lèvre supérieure ;
o L’élévateur propre de la lèvre supérieure ; o Le canin, le petit et le grand zygomatiques ;
o Le risorius et le triangulaire des lèvres pou ses fibres les plus postérieures et supérieures.
o Le faisceau labial du peaucier du cou (platysma).
– La couche musculaire profonde : c’est le buccinateur et son aponévrose.
Le muscle buccinateur est recouvert par une lame fibreuse qui se continue en arrière avec l’aponévrose péri-pharyngienne, qui sépare le buccinateur de la masse adipeuse de la joue et limite en avant les déplacements de la boule de BICHAT.
Sur le muscle buccinateur, chemine horizontalement le canal de STENON qui perfore le muscle en regard de la 1ère molaire maxillaire pour déboucher dans le vestibule latéral.
– La couche sous-musculaire (muqueuse buccale et périoste) : la face profonde du buccinateur est tapissée par la muqueuse buccale qui lui adhère intimement. Arrivée au niveau des insertions supérieures et inférieures du muscle, la muqueuse buccale se réfléchit et s’épaissit pour recouvrir le rempart alvéolaire et former les gencives.
La vascularisation artérielle : provient de nombreuses branches ; les artères lacrymale, sous orbitaire, alvéolaire, buccale, faciale et transverse de la face.
Les veines : elles forment, sous la peau, un riche réseau qui se jette :
– en avant, dans la veine faciale ;
– en arrière, dans la veine temporale superficielle ;
– en dedans, dans le plexus ptérygoïde.
Les nerfs :
les rameaux moteurs sont tous tributaire du nerf facial (VII) ;
les rameaux sensitifs proviennent des nerfs lacrymal, buccal et sous-orbitaire, toutes branches du trijumeau (V).

La langue

Organe musculo-membrano-muqueux, la langue occupe la partie médiane de la cavité buccale qu’elle remplit à peu près complètement.
La muqueuse linguale recouvre toute la partie libre de l’organe ; elle est le siège des organes du goût : les papilles.
En raison de sa structure essentiellement musculaire, la langue est douée d’une grande mobilité grâce à laquelle elle intervient dans la mastication, la déglutition et la phonation.
Dans la respiration nasale, la langue ferme exactement la cavité buccale en s’appliquant contre la voûte palatine et contre le voile du palais, les vestibules étant réduits à des espaces quasiment virtuels.
La langue présente 2 portions :
– l’une fixe ou base de la langue, cachée dans l’épaisseur du plancher de la bouche, elle n’est pas recouverte par la muqueuse buccale et est uniquement musculaire, elle constitue la racine ou pédicule de la langue.
– l’autre portion est mobile ou libre, c’est le corps de la langue : il est recouvert par la muqueuse buccale. La portion libre est constituée de 2 segments l’un buccal et l’autre pharyngien, séparé l’un de l’autre par une ligne formée du « V » lingual et l’isthme du Gosier.
La langue est fixée aux organes qui l’entourent par des liens musculaires, élastiques, fibreux et muqueux. C’est cette disposition qui lui permet sa grande mobilité à partir de point fixes solides qui se font :
– sur l’apophyse styloïde par le muscle stylo-glosse ;
– sur l’os hyoïde par la membrane hyo-glossienne, le septum lingual et de nombreux muscles.
– sur les apophyses génies supérieures de la mandibule par le muscle génio-glosse ;
– sur le voile par le muscle glosso-staphylin et la muqueuse qui le recouvre ;
– sur le pharynx par le muscle pharyngo- glosse ;
– sur l’épiglotte, enfin par un ensemble musculaire et ligamentaire.
La langue est un ensemble formé par 17 muscles : 8 pairs et 1 impair, les uns naissent des os voisins de la langue (os hyoïde, apophyse styloïde, mandibule…) ; d’autres prennent leur origine dans la langue elle-même ; d’autres, enfin, proviennent de la musculature du pharynx (fig.9) :
– Le génio-glosse;
– Le lingual inférieur;
– Le hyoglosse;
– L’amygdalo-glosse;
– Le glosso-staphylin ou palato-glosse;
– Le pharyngo-glosse ou palato-pharyngien;
– Le stylo-glosse;
– Le transverse ;
– Le lingual supérieur : c’est le muscle impair et médian.

ETIOPATHOGENIE

TRAUMATOLOGIE

Depuis quelques années, malgré l’amélioration de la sécurité passive des moyens de locomotion (air bags) et aux mesures de prévention routière (port de la ceinture de sécurité et du casque obligatoire, limitation de la vitesse sur route et en ville, radars, aménagement de pistes cyclables) et le développement des moyens de réanimation, on assiste à l’augmentation du nombre et de la gravité (choc à grande vitesse) des traumatismes de la face et du crâne.
En traumatologie maxillo-faciale, les pertes de substance maxillaire peuvent faire suite à des accidents du travail, de la voie publique (AVP), domestiques ou sportifs. On parle de traumatologie civile.
La traumatologie de guerre et/ou balistique (tentatives d’autolyse et d’homicide) peut aboutir à des PSAM complexes d’autant plus que les projectiles des armes modernes sont plus petits mais possèdent une vitesse linéaire et de rotation très importante entraînant des
délabrements complexes. Ces agents vulnérants peuvent être responsables directement des PSAM par disparition d’un segment osseux ou indirectement par dévascularisation retardée suivie d’élimination de séquestres osseux.

PATHOLOGIQUE TUMORALE

Elle reste l’étiologie prépondérante, les tumeurs des voies aéro-digestives supérieures (VADS) représentent entre 5 et 7% de la totalité des cancers de l’organisme.
Les tumeurs malignes : les plus fréquentes au niveau de la voûte palatine et des gencives maxillaire sont, sans aucun doute, les carcinomes épidermoïdes.
Les tumeurs bénignes (myxomes, kystes), sont rares mais peuvent, dans certains cas, être localement très agressives et leur traitement chirurgical aboutit alors à des PSAM considérables.

PATHOLOGIE INFECTIEUSE

C’est le Noma [12] et toutes les ostéites à séquestres en rapport avec:
– La syphilis [5] ;
– Les affections candidosiques rares (aspergillose …) ;
– L’ostéomyélite ;
– La tuberculeuse osseuse.

AFFECTION IATROGENE.

Il s’agit de PSAM, de plus en plus rares, induites par l’ostéoradionécrose (la localisation maxillaire étant plus rare), et exceptionnellement par la pose incorrecte de dérivés arsénieux chez un patient irradié.

PATHOLOGIE AUTO-IMMUNE

La maladie de « WEGENER » est une vascularite systémique nécrosante, affectant de façon prédominante les vaisseaux de petit calibre selon la nomenclature de CHAPEL HILL. C’est une maladie rare, dont la prévalence se situe entre 24 et 57 cas pour 1 million d’habitants, même si son taux d’incidence, estimée entre 2 et 12 cas pour 1 million d’habitant par an, semble être en augmentation actuellement [27].
Les premiers cas décrits, dans les années 30, par des anatomopathologistes allemands, dont Friedrich WEGENER (1907-1990) illustraient l’importance de l’atteinte O.R.L granulomateuse et destructrice. La maladie de Wegener survient surtout chez l’adulte âgé de 45 à 60 ans, mais elle peut survenir à tous les âges de la vie.
Les manifestations O.R.L. (rhinite croûteuse, sinusite, otite moyenne, destruction cartilagineuse des cloisons nasales), pulmonaires (nodules pulmonaires, excavés ou non, hémorragie alvéolaire), rénales (hématurie, protéinurie, puis insuffisance rénale témoignant d’une glomérulonéphrite extra-capillaire) représentent les signes cardinaux de la maladie.
L’incidence des accidents veineux thromboemboliques semble également augmentée durant les phases actives de la maladie [30,33]. L’une des importantes avancées dans la compréhension de la maladie a été la découverte dans les années 1980 des auto-anticorps dirigés contre le cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) [42].
Malgré les progrès faits et les études en cours, le pronostic doit être réservé, encore actuellement car il y’a des risques de récidives.

PHYSIOPATHOLOGIE

La complexité fonctionnelle et le rôle esthétique de la région cervico-faciale rendent compte de la variété et de la gravité des séquelles observées après les pertes de substance acquises aux maxillaires.
Parmi les troubles ressentis par les malades, on cite ceux de l’alimentation, de la phonation, de la respiration, de l’esthétique et de la psychologie.
Si les 3 premiers mettent en péril l’état de santé physique du patient, les 2 autres ont de lourdes conséquences sur le psychisme et le handicap ressenti lors de la réinsertion socio-professionnelle du malade.

TROUBLES DE L’ALIMENTATION

Il peut s’agir d’une perforation palatine ou alvéolaire qui entraîne une communication bucco-nasale, bucco-sinusienne ou encore bucco-naso-sinusienne.
Il y a gêne de l’alimentation : des fausses routes alimentaires dans les fosses nasales ou dans les sinus sont évidentes, elles sont beaucoup plus marquées avec les aliments liquides et semi-liquides. Elles induisent des infections graves chez ces malades comme des rhinites, bronchites, amygdalites…

TROUBLES DE LA RESPIRATION 

Elle est difficile car les infections à répétition (causées par les fausses routes alimentaires) entraînent une hypertrophie des amygdales palatines et pharyngiennes qui vont plus ou moins obturer les voies aéro-digestifs supérieurs.

TROUBLES ESTHETIQUES

Le manque de soutien des joues et/ou des lèvres, en cas de résection de l’os sous-jacent, entraîne leur affaissement avec création de forte asymétries et une détérioration importante de l’esthétique du patient [20], une perte de la dimension verticale d’occlusion, larmoiement spontané et continu du côté de la maxillectomie [17] ainsi que le défaut de compétence de l’hémi-lèvre supérieure ayant servi de lambeau d’accès.

TROUBLES DE LA PSYCHOLOGIE 

Le retentissement de la mutilation faciale sur le psychisme et le comportement du malade obéît à 3 facteurs :
subjectifs : car il y a, très souvent, une disproportion entre l’importance de la perte de substance et le retentissement affectif, psychique du malade.
étiologiques : la restauration prothétique d’une perte de substance acquise est mieux acceptée et sa réhabilitation plus facile que celle
d’une perte de substance congénitale installée, souvent, depuis longtemps.
évolutifs : ils sont fonction de la capacité adaptative de l’individu et de l’expression du besoin ; le confort et l’acceptation de la restauration facilite la réhabilitation.

CONCEPTS D’EQUILIBRE

SYSTEMES DE FORCES

Les forces qui s’exercent sont classées en :
– Forces verticales d’occlusion et de délogement de la prothèse ;
– Forces de torsion et de rotation ;
– Forces horizontales latérales et antéro-postérieures.
Le poids de l’extension nasale de l’obturateur exerce des forces scoliodontiques de rotation et de délogement sur les dents supports de crochet. La rétention directe, l’allègement de l’obturateur et l’extension de la plaque palatine auront à s’opposer à ces forces.
Les forces d’occlusion s’exercent lors de la mastication et de la déglutition. Une large répartition ou distribution des restes buccaux osseux et muqueux, la préservation des dents, de résidus alvéolaires dépassant l’interligne maxillaire médiane et le montage inversé du côté de la perte de substance aideront à répartir judicieusement ces forces.
Les contraintes générées par les forces latérales seront minorées par le choix d’un schéma occlusal approprié, par la couverture du mur médial de la PSA, par l’élimination des contacts prématurés et des interférences et par une large distribution des composantes de stabilisation. Les forces horizontales antéro-postérieures seront contrecarrées par l’incorporation de surfaces de guidage sur les faces proximales des dents qui bordent la PSA.

FACTEURS ET MOYENS D’EQUILIBRE 

L’idéal aurait été que la PSAM fût déterminée en fonction de la réalisation de la prothèse future. Autrement dit, il faudra préserver toute structure osseuse saine, toute dent saine et toute bride cicatricielle non gênante (plus particulièrement le seuil narinaire et moignon vélaire) pour optimiser la rétention et la stabilité de la prothèse obturatrice.
Les facteurs d’équilibre que sont la sustentation, la stabilisation et la rétention (triade de HOUSSET) dépendront pour beaucoup de la connaissance que les thérapeutes ont des différents éléments anatomiques et des mécanismes fonctionnels en place.

LA SUSTENTATION

C’est l’ensemble de forces qui s’opposent à l’enfoncement des prothèses dans leur surface d’appui, elle dépend de la qualité et la quantité de ces surfaces d’appui ainsi que des forces qui y sont appliquées (sens, direction, intensité).
Quantitativement : on cherchera le maximum de surface d’appui compatible avec le bon fonctionnement des appareils manducateurs et masticatoires.
Qualitativement : nous recherchons des appuis sur les surfaces les mieux adaptées à supporter les forces de mastication (os compact).
Sur les crêtes marginales des dents, on créera des logettes pour les taquets qui empêcheront l’enfoncement de la plaque dans les surfaces et éléments d’appui.

LA STABILISATION

C’est l’ensemble des forces qui s’opposent à la translation et à la rotation de la prothèse sur les surfaces d’appui la partie obturatrice de la prothèse va s’avérer ici plus utile pour optimiser la stabilisation de même que les bords de la PSAM, les crêtes alvéolaires, les tubérosités, les corniches zygomato-malaire le seuil narinaire et la forme de la voûte palatine restante. L’encerclement est assuré car, à chaque bras rétentif de crochet, on adjoindra un bras d’équilibre sur l’armature de la plaque palatine, le crochet devra cerner la dent-support de crochet sur plus de 180°, de façon continue ou discontinue (crochet de BONWILL).
Les mouvements infimes de la base prothétique doivent être absorbés sans que cela ne se traduise par des rotations ou des torsions sur les dents-supports.

LA RETENTION

C’est l’ensemble des forces qui s’opposent à l’éloignement des prothèses de leur surface d’appui grâce à l’utilisation de crochets, dents, implants, aimants, colle pour la prothèse faciales…
Contrairement à la prothèse conventionnelle, on aura ici à se servir judicieusement de contre dépouille et d’utilisation des balles obturatrices souples pour potentialiser la rétention et la stabilisation.
Lorsqu’elle est judicieusement choisie, elle contribue à minimiser les contraintes transmises aux dents supports. Pour un placement passif, les bras de crochet seront situés de telle manière qu’ils soient inactifs en l’absence de contrainte fonctionnelle. On utilisera, au niveau des crochets, la force minimale nécessaire au maintien de la prothèse obturatrice.

TECHNIQUES D’EMPREINTES 

Les auteurs ont pensé, avant tout, à la rétention des prothèses obturatrices et les techniques d’empreintes chercheront à enregistrer les contres dépouilles de pertes de substance. On décrit :

EMPREINTE EN UN SEUL TEMPS

Elle est, le plus souvent, prise aux alginates avec un porte-empreinte standard ou un porte-empreinte individuel (PEI) perforé après avoir comblé la PSAM de compresses vaselinées.

EMPREINTE EN PLUSIEURS TEMPS

Elle s’effectue à l’aide d’un PEI et d’un silicone sous 2 viscosités au moins. Cette technique est utilisée en per-opératoire ou en postopératoire et on procèdera au rebasage de l’appareil, plus tard, si cela s’avère nécessaire.

EMPREINTE COMPOSITE

Elle est prise avec un PEI et plusieurs matériaux de viscosité différente dont l’un, très fluide, est injecté dans la PSA. Elle demande une participation active du patient.

EMPREINTE FRAGMENTEE DE SOULET

Elle se prend avec un seul matériau (pâte siliconée à haute viscosité). Pour l’auteur, la rétention n’existe que dans le sens antéro-postérieur de la perte de substance (le moignon vélaire en arrière et le seuil narinaire en avant). Cette technique n’utilise pas de porte-empreinte.
• La pâte siliconée, mélangée avec son catalyseur, est placée et maintenue à cheval sur le seuil narinaire à l’aide des doigts jusqu’à la polymérisation. Puis elle est retirée et vérifiée.
• La même opération est effectuée sur la région postérieure, à cheval sur le moignon palato-vélaire.
• Une masse de Coltoflex® ou du plâtre est introduite entre les 2 fragments préalablement vaselinés et joue le rôle de clé de positionnement à dépouille vers le bas.
• Enfin, une autre clé est réalisée à l’aide d’une sur-empreinte en se servant d’une abaisse langue et de plâtre à empreinte. Elle permet de repositionner les 3 fragments en dehors de la cavité buccale. Ainsi, le patient ne souffre pas de la manœuvre et l’empreinte est traitée en comblant de cire les espaces entre les fragments (fig.14).

TRAITEMENT EN FONCTION DU TYPE DE PSAM

On distinguera 2 cas :
– Les petites pertes de substance ;
– Les moyennes et grandes pertes de substance.

PETITES PERTES DE SUBSTANCE 

Les communications bucco-nasales ou bucco-sinusiennes peuvent, dans la majorité des cas, être fermées par une intervention chirurgicale plastique. Le principe de toutes les autoplasties est d’obturer la brèche par deux plans muqueux, l’un sinusien ou nasal, l’autre buccal, adossés par leurs faces cruentées.
Dès que le lambeau buccal nécessite une certaine surface, il est souhaitable qu’il soit protégé des traumatismes et, surtout, qu’il soit maintenu appliqué sur la face cruentée du plan supérieur. Dans ce cas, on confectionne une plaque palatine simple qui sera mise en bouche à la fin de l’intervention pour servir de guide cicatriciel.

MOYENNES ET GRANDES PERTES DE SUBSTANCE

PROTHESE OBTURATRICE RIGIDE

indications

– sujet denté, même partiellement ;
– sujet édenté complet présentant une classe III d’ARAMANY ou une classe I de BOUTAULT ;
– absence de limitation d’ouverture buccale [17].

Réalisation

Elle comprend plusieurs étapes.
1ère étape : On prend une empreinte primaire aux alginates avec un porte-empreinte standard. Il n’est pas indispensable qu’elle donne une reproduction complète de la perte de substance, par contre elle doit être parfaite au niveau de l’arcade dentaire, de la partie saine de la voûte palatine et du vestibule du même côté.
Elle est coulée en plâtre dur pour constituer le modèle de travail n°1.
2ème étape : ce modèle va servir à confectionner un porte-empreinte individuel et à préparer la plaque palatine. Celle-ci sera en résine ou en métal, mais les moyens de rétention sur les dents seront toujours conçus et réalisés selon la technique des prothèses squelettées, afin de les préserver de tout effort ou traumatisme nuisible à leur longévité ; ils seront donc coulés et non façonnés.
En raison du porte-à-faux important de l’obturateur, les crochets devront prendre appui sur presque toutes les dents de l’arcade saine. S’il existe sur celle-ci des édentements, il est facile de construire des crochets coulés ceinturant molaires, prémolaires et canines et prenant un appui secondaire sur les incisives (fig.15).
Si l’hémi-arcade est complètement dentée, il faut d’abord déterminer en quels points l’articulé pourra être franchi par des bras occlusaux (crochets de BONWILL).
S’il est très serré, il peut être nécessaire d’agrandir certains passages à l’aide d’une fraise diamantée. Ces bras soutiennent un bandeau métallique sur la face vestibulaire des dents, à l’exception des incisives.
Si la plaque doit être en résine, tous les dispositifs de rétention sont réunis à une armature qui sera incluse dans la cire au moment de sa confection. Un tel montage est utilisé lorsque la surface palatine saine est très réduite, ou bien lorsque les dents étant peu nombreuses, on doit répartir l’appui sur toute la fibro-muqueuse disponible.
Cette plaque se prolonge, au devant de la perte de substance, par une grille rétentive qui sera placée légèrement en retrait du niveau de la voûte, de telle façon qu’elle soit complètement noyée dans la résine de la partie obturatrice. On peut dessiner cette grille après avoir comblé avec du plâtre la perte de substance jusqu’à 5mm environ du plan palatin (fig.16).
3ème étape : à l’aide du porte-empreinte individuel préparé sur le modèle n°1, on prend, aux alginates, une empreinte complète précise de la perte de substance et des parties saines des mâchoires supérieures.
L’empreinte, coulée en plâtre dur, va constituer le modèle n°2 qui est examiné minutieusement pour déterminer les limites qu’on va donner à l’obturateur. En général, dans la résection classique d’un maxillaire (classe I d’ARAMANY), la hauteur de l’obturateur est comprise entre 15 et 20 mm au dessus du plan palatin de la voûte. On comble le fond de la cavité avec du plâtre jusqu’au niveau déterminé et, s’il existe des zones rétentives sur les parois, on les rend de dépouille également.
4ème étape : l’armature métallique est essayée en bouche, on vérifie l’ajustage des crochets et des taquets et la bonne position de la grille de rétention de la résine. Elle est ensuite placée sur le modèle n°2 qui a été talqué ou recouvert d’une couche isolante. On coule de la cire dans la PSAM, puis on construit la maquette palatine, en enrobant de cire la zone grillagée du squelette, ou les prolongements rétentifs des crochets coulés. La plaque doit reconstituer, du côté de la cavité buccale, une courbure palatine normale, afin que la langue retrouve une voûte régulière indispensable pour permettre des praxies correctes.
5ème étape : La maquette, retirée du modèle, est essayée en bouche. On modèle la partie antérieure et extérieure de la plaque et de l’obturateur. On s’efforcera de rétablir une position normale de la lèvre et de la joue.
6ème étape : La maquette est replacée sur le modèle n°2 qui est modifié pour s’adapter aux corrections qui ont été faites. Cette maquette est ensuite mise en moufle et transformée en résine.
7ème étape : Elle est replacée en bouche pour l’enregistrement de l’occlusion en centrée :
occlusion en intercuspidie maximale (OIM) ou en relation centrée (RC).
La teinte et la forme des dents artificielles sont choisies au cours de cet essai. Afin d’alléger la prothèse et de permettre des modifications éventuelles, on utilise toujours des dents en résine.
8ème étape : La maquette est replacée sur le modèle n°2 et mise en occlusion avec le modèle du bas. L’ensemble est monté sur articulateur. Les dents artificielles sont placées sur la plaque. Il faut faire dépasser les incisives de 1mm des dents homologues, car on doit tenir compte du léger tassement de l’appareil lorsqu’ il aura été porté quelques jours (fig.17).

Table des matières

1ère partie : GENERALITES
I – DEFINITION
II – INTERET
III – CLASSIFICATION
3-1 CLASSIFICATION QUANTITATIV
CLASSIFICATION DE BENOIST
3-2 CLASSIFICATION QUALITATIVE
3-2-1 CLASSIFICATION D’ARAMANY
3-2-2 CLASSIFICATION DE BOUTAULT
IV – NOTIONS FONDAMENTALES
4-1 RAPPEL SUR L’EMBRYOGENESE
4-1-1 LA FACE ET LE STOMODEUM
4-1-2 DEVELOPPEMENT DES FOSSES NASALES
4-1-3 DEVELOPPEMENT DU PALAIS
4-2 RAPPEL SUR L’ANATOMIE
4-2-1 PALAIS DUR
4-2-1-1 Le maxillaire
4-2-1-1-1 Les faces
4-2-1-1-2- Les bords
4-2-1-1-3- Les sinus maxillaires
4-2-1-2- Le palatin
4-2-1-2-1- Lame horizontale
4-2-1-2-2-La lame verticale
4-2-2- PALAIS MOU OU VOILE DU PALAIS
4-2-3 LES STRUCTURES ENVIRONNANTES
4-2-3-1- Les joues
4-2-3-1-1 Morphologie externe
4-2-3-1-2 Morphologie interne
4-2-3-2- La langue
4-2-3-3- Les cornets
4-3 ETIOPATHOGENIE
4-3-1 TRAUMATOLOGIE
4-3-3 PATHOLOGIE INFECTIEUSE
4-3-4 AFFECTION IATROGENE
4-3-5 PATHOLOGIE AUTO-IMMUNE
4-4 PHYSIOPATHOLOGIE
4-4-1 TROUBLES DE L’ALIMENTATION
4-4-2 TROUBLES DE LA PHONATION
4-4-3 TROUBLES DE LA RESPIRATION
4-4-4 TROUBLES ESTHETIQUES
4-4-5 TROUBLES DE LA PSYCHOLOGIQUE
2ème partie : BASES DU TRAITEMENT
I – CONCEPTS D’EQUILIBRE
1-1 SYSTEMES DE FORCES
1-2 FACTEURS ET MOYENS D’EQUILIBRE
1-2-1 LA SUSTENTATION
1-2-2 LA STABILISATION
1-2-3 LA RETENTION
. II – TECHNIQUES D’EMPREINTES
2-1 EMPREINTE EN UN SEUL TEMPS
2-2 EMPREINTE EN PLUSIEURS TEMPS
2-3 EMPREINTE COMPOSITE
2-4 EMPREINTE FRAGMENTEE DE SOULET
III – TRAITEMENT EN FONCTION DU TYPE DE PSAM
3-1 PETITES PERTES DE SUBSTANCE
3-2 MOYENNES ET GRANDES PERTES DE SUBSTANCE
3-2-1 PROTHESE OBTURATRICE RIGIDE
3-2-1-1 indication
3-2-1-2 Réalisation
3-2-2 PROTHESE OBTURATRICE SOUPLE
3-2-2-1 Indications
3-2-2-2 Réalisation
IV – LES DIFFERENTS TYPES DE PROTHESES
4-1 PROTHESE IMMEDIATE
4-3 PROTHESE OBTURATRICE D’USAGE
4-4 PROTHESE OBTURATRICE A ETAGE(S)
V – REHABILITATION DE LA PHONATION
OBSERVATIONS CLINIQUE
COMMENTAIRES
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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