Soutenance mémoire
Historique de la médecine d’urgence
Depuis longtemps, l’homme s’est préoccupé de l’urgence ou du moins des soins urgents. Mais le moteur important du progrès de la médecine d’urgence fut la guerre et la prise en charge des urgences a évolué du militaire vers le civil, du collectif vers l’individuel, et du chirurgical vers le médical. Les preuves étaient notamment les vestiges de traitement des plaies de guerre et la pratique de la laparotomie antalgique en Palestine, en Inde et en Egypte, vers 1500 avant Jésus Christ [10]. Durant l’antiquité Gréco-romaine, entre 460 à 377 avant Jésus Christ, Hippocrate a formalisé la médecine d’urgence, avec son intuition d’une physiopathologie clinique fondée sur les tempéraments humains (Sanguin, bilieux, lymphatiques, atrabilaire), il définit la notion d’urgence en écrivant : « il faut parfois agir vite, comme lors des défaillances où ne peuvent pas couler l’urine, ni sortir les matières fécales ou encore en cas de suffocation, et quand les femmes font de fausses couches. Les moments favorables pour intervenir passent promptement et la mort survient si on a trop différé, il faut profiter de l’occasion de porter secours avant qu’elle n’échappe et on sauvera le malade pour avoir su en profiter. Il existe ainsi des occasions opportunes dans toutes les maladies » [10]. Puis Galien (131-201 après Jésus Christ) partage les idées d’Hippocrate et propose que « les médecins aient toujours sous la main, leurs appareils et leur trousse pour des soins à donner d’urgence”. [11] Il s’agit là de la première trousse d’urgence, encore d’actualité de nos jours. Le progrès continu pendant le moyen âge et des pratiques empiriques ont fait leur apparition, comme la création du Valétudinarium, dans les garnisons frontalières dans l’armée romaine et la création d’un corps de brancardiers dans l’armée byzantine puis arabe, pour le secours des blessés aux guerres. Le Valétudinarium est un local destiné à recevoir et à traiter les malades surtout les patients blessés pendant les guerres, installé dans les maisons riches romaines et est considéré comme des anciens hôpitaux militaires. Pour les calamités civiles, les exemples sont constitués par la création d’une organisation de lutte contre l’incendie à Pompéi, un secours d’urgence pour les ouvriers du chantier de la cathédrale de Milan en 1933 et dans certaines grandes villes de l’Europe du Nord, où des prostitués ont été intégrés dans l’organisation de lutte contre l’incendie pour faire les soins [10]. Le seizième et le dix-septième siècle ont permis l’essor de la médecine d’urgence, Vésale, Servet et Malpighi, par leur début de compréhension des mécanismes ventilatoires et circulatoires, ont permis une meilleure assistance aux blessés de guerre. Ambroise Paré, a pu effectuer une ligature artérielle, et Henri II a ordonné la création de l’Hôpital ambulatoire en 1550 [10]. Un médecin écossais Stephen Bradwell propose en 1633 le premier guide de secours d’urgence à l’usage civil des médecins et des profanes. Le livre intitulé « Helps for sudden accidents « constitue un essai de catégorisation des accidents et de définition de l’urgence selon le cas observé [12].Il préconise de prendre les noyés par les pieds ou de les faire vomir, de sucer la plaie envenimée en cas de morsure de serpent ou encore de provoquer la toux en cas d’asphyxie par corps étranger. Il achève ses recommandations en soulignant à chaque fois la nécessité d’un relais médical secondaire. Bradwell est le précurseur de la médecine d’urgence que le secourisme représente. Après la découverte de la théorie sur la noyade qui stipule que « la noyade est la pénétration de l’eau dans les poumons qui provoque l’asphyxie », par Winslow, Becker, Littré et Louis, la vraie réanimation respiratoire a commencé [13]. Diverses sociétés ont été par la suite créées avec la mise en place de premiers consensus de prise en charge. Durant le XVIIIe siècle, des progrès ont été constatés, telle que la création de corps permanent d’officiers de santé par l’Edit Royal de 1708, et le corps de brancardiers pour la relève des blessés de la compagnie des Fraters en 1776, pour l’assistance aux blessés de guerre. L’efficacité de la médecine d’urgence commence au XIXe siècle. Ceci est illustrée par :
L’existence d’un chirurgien chef d’armée, François Percy (1754 1825)
La conception des ambulances volantes pour le ramassage et convoyage des blessés en première ligne, Dominique Larrey (1766-1842)
La fondation d’une convention après la bataille de Solferino (1859) par Henry Dunant (1828-1910) qui est le père fondateur de la Croix Rouge Internationale créée en 1864. Cette convention a été élargie en 1907 au Genève, stipulant le respect des malades et des blessés, avec soins, sans distinction des nationalités.
Pendant la première guerre mondiale, des postes de secours servaient de lieu de triage et de conditionnement pour le blessé, qui serait par la suite évacué vers les hôpitaux de l’arrière une fois qu’il sera stabilisé. Les premières pratiques de la transfusion sanguine et de l’évacuation aérienne, ont été aussi réalisées, en 1917. Depuis, nombreuses évolutions ont été constatées tant sur les conventions qui attribuent aux maires de commune la responsabilité des secours en cas de catastrophe, que sur l’innovation technique et thérapeutique. Citons par exemple l’invention du premier laryngoscope en 1838 par Leroy Etioles, la mise au point de la première sonde d’intubation en 1806 par Chaussier et la découverte de la première machine de réanimation, de ventilation à pression négative, le « poumon d’acier », et du respirateur a pression positive Angstrom 150 [14]. La création de poste de secours dans tout l’hôpital avec plus de 30 lits fut décidée par la suite [15]. En France des décrets ont été votés en 1970, stipulant l’admission d’urgence dans les hôpitaux de jour comme de nuit. En 1975, l’accueil des urgences a été organisé de manière à mieux fonctionner. Les lois sur la règlementation les locaux d’urgence, leur mission, et la qualification des personnels qui y vont travailler sont sorties entre 1985 et 1997[16].
Surveillance de l’état de santé de la population
Faire la surveillance de l’état de santé, c’est identifier la nature des problèmes de santé, leur distribution, leur importance (ampleur) et leur évolution [35]. Cette information peut nous servir à mesurer l’état de santé d’un point de vue global ou, encore en portant une attention particulière à des problèmes de santé spécifiques, qu’ils soient de nature physique ou de nature psychosociale ou mentale. L’étape ultime de cette surveillance est l’utilisation de ces données à des fins de contrôle et de prévention des maladies et des accidents [36]. La loi sur la Santé Publique française stipule « que soit effectuée une surveillance continue de l’état de santé de la population en général et de ses facteurs déterminants afin d’en connaître l’évolution et de pouvoir offrir à la population des services appropriés » [37].
Provenance et distance par rapport à l’hôpital des patients
La plupart des patients habitaient en zone urbaine dans un rayon de 10 km de l’hôpital (75,63%). Nos données sont en accord avec celles d’autres travaux. Dans l’étude de Berraho et al, au Maroc, 72,7% des patients habitaient à moins de 5 km et 21% entre 5 et 25 km [62]. Dans une étude tunisienne, 55,4% habitaient à moins de 5 km et 69% habitaient à moins de 30 mn [58]. La proximité de l’hôpital et la durée du trajet constituent les facteurs déterminants les plus importants dans le choix de l’hôpital d’accueil. Dans une étude belge, les personnes vivant en milieu urbain se rendent plus souvent dans un service d’urgence que celles qui vivent en milieu rural [71]. Près de 7% des consultants proviennent des endroits situés à plus de 100 km. A Madagascar, les principaux motifs de référence en provenance des provinces résultent essentiellement de la gravité de la pathologie du patient ainsi que de l’absence de plateau technique ou de services spécialisés. L’implantation de services médicaux de proximité, l’amélioration des plateaux techniques dans les régions, et l’affectation de plus de médecins spécialistes pourraient diminuer la nécessité des transferts inter-hospitaliers venant de ville en dehors de la capitale. La décentralisation des universités de médecine et l’équipement des Centres Hospitaliers de District (CHD) et des Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) pourraient constituer un prélude dans m’amélioration de cette situation.
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Table des matières
Introduction
I-PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I-1-Généralités
1-1- Historique de la Médecine d’Urgence
1-2- Définition des concepts
1-2-1- Santé
1-2-2- Urgence
1-3- Urgence Médicale
1-3-1- Les types d’urgence
1-3-1-1- Les échelles de gravité de l’urgence
1-3-1-2- Service d’urgence
1-3-2-Rôles des services d’urgence
1-4- La structure d’un service d’urgence
1-4-1- Score ESI
1-4-2- Score de MEWS
I-2- Rappels sur l’analyse de l’état de santé de la population
2-1- Surveillance de l’état de santé de la population
2-1-1- Définition de la surveillance de l’état de santé de population
2-1-2- Objectifs de surveillance de l’état de santé de population
2-1-3- Les types de surveillance
2-1- 4- Etat de Santé de la population malagasy
2-2- Les maladies transmissibles et non transmissibles surveillées
2-2-1- Maladies transmissibles surveillées
2-2-2- Maladies non transmissibles surveillées
2-3- La Veille Sanitaire
2-4- Priorité de Prévention
II-DEUXIÈME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
II-1- Méthodes
1-1- Lieu de l’étude
1-2- Période de l’étude
1-3- Type d’étude
1-4- Population de l’étude
1-4-1- Critères d’inclusion
1-4-2- Critères de non-inclusion
1-4-3- Critères d’exclusion
1-5- Echantillonnage et taille d’échantillon
1-6- Recueil des données
1-7- Les paramètres à étudier
1-8- Définition des termes
1-9- Analyse et représentation des données
1-10- Limite de l’étude
1-11- Considération éthique
II-2 Résultats
2-1 Résultats de recrutement
2-2 Fréquentation des services des urgences
2-2-1 Fréquentation mensuelle moyenne
2-2-2 Fréquentation hebdomadaire moyenne
2-2-3 Consultation selon les horaires
2-3 Caractéristiques sociodémographiques des personnesconsultantes
2-3-1- Le genre
2-3-2- L’âge
2-3-3- Provenance des consultants
2-3- 3-1- Lieu de résidence
2-3- 3-2- Distance par rapport à l’Hôpital
2-3-4- Fréquence des patients avec identité inconnue
2-4- Modalités d’admission des malades
2-5- Moyens de transport des consultants
2-6- Paramètres à l’admission des consultants
2-6-1- La pression artérielle
2-6-2- Présence d’une hyperthermie
2-6-3- L’état de conscience
2-6-4- Niveau de gravité des patients
2-6-4-1- Degré d’urgence selon le Score ESI
2-6-4-2- Le score de MEWS
2-7- Pathologies présentées par les consultants
2-7-1- Motifs de recours aux urgences des consultants
2-7-2-Groupes de pathologies présentées
2-8- Le devenir des patients
2-9- Les services d’orientations des patients hospitalisés
2-10- Caractéristiques des patients admis en soins intensifs et en réanimation
2-10-1- Fréquence de l’admission en soins intensifs ou en réanimation
2-10-2-Le genre des patients admis en soins intensifs ou en réanimation
2-10-3-Modalités d’admission des patients admis aux soins intensifs ou en réanimation
2-10-4-Motifs d’admission des patients
2-10-5- Groupes de pathologies présentées par les patients admis en réanimation
2-11- Les erreurs d’orientation hospitalière
2-11-1- Fréquence d’erreur d’orientation d’hôpital
2-11-2- Répartition des patients avec erreurs d’orientation selon le genre
2-11-3- Répartition des patients selon le mode d’admission
2-11-4-Provenance des patients avec erreur d’aiguillage
2-11-5-Degré d’urgence des pathologies présentées par les patients mal orientés
2-11-6- Pathologies présentées par les patients avec erreur d’aiguillage
2-11-7- Poursuite de soins des patients mal orientés
III-TROISIÈME PARTIE :DISCUSSION
1- Fréquentation du service des urgences de l’HU JRB
1-1- Taux de fréquentation
1-2-Variation saisonnière des admissions
1-3-Jours de consultation des malades
1-4-Horaires de consultation
2- Données générales de la population étudiée
2-1- Le genre
2-2- L’âge
2-3- Provenance et distance par rapport à l’hôpital des patients
2-4- Prévalence des patients sans identité à l’admission
3- Modalités d’admission des consultants
4- Moyens de transport des consultants
5- Paramètres à l’admission
6- Niveau d’urgence et de gravité des patients à l’admission
7- Les tendances pathologiques au cours de l’année
7-1- Motifs les plus fréquents de recours aux urgences
7 2- Les principaux groupes de pathologies présentées
7-3-Variation au cours de l’année des principaux groupes de pathologie
8- Le devenir des patients
9- Service d’orientation des patients hospitalisés
10- Caractéristiques des patients admis en soins intensifs et en réanimation
10-1- Le genre
10-2-Mode d’admission des patients
10-3-Motifs d’admission des patients admis en soins intensifs ou en réanimation
10-4- Groupes de pathologies les plus rencontrées
11-Caractéristiques des patients avec erreur d’orientation hospitalière
11-1- Fréquence des erreurs d’orientation
11-2- Le genre des malades mal orientés
11-3-Motifs d’admission des patients avec erreur d’orientation
11-4-Etat de gravité des patients mal orientés
11-5-Poursuite des soins des patients mal orientés
Conclusion
Références bibliographiques
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