Soutenance mémoire
Avec un taux de mortalité de 157 000 personnes par an en 2018, le cancer est la première cause de décès prématuré en France (1). L’Europe représente 23,4% de tous les cas de cancer dans le monde et 20,3% des décès dus au cancer (2).
En lien avec l’augmentation de la médicalisation des patients jusqu’à un stade avancé de leur cancer, un grand nombre d’entre eux reçoit des soins médicaux agressifs en fin de vie, malgré des arguments de plus en plus nombreux quant à leur efficacité incertaine sur la qualité de vie (3). L’hospitalisation dans un service d’urgences ou une unité de soins intensifs (USI) d’un patient atteint d’un cancer avancé, expose à un sur-risque de soins sous optimaux pendant la phase de transfert, de douleurs iatrogènes ou d’un traitement agressif (4). De nombreuses admissions sont ainsi inappropriées dans la mesure où elles n’entraînent pas une survie prolongée. En effet, le décès survient pour plus de la moitié des patients admis (5). Les réanimateurs et les oncologues déterminent de façon générale que l’admission en soins intensifs est raisonnable pour les patients présentant des conditions médicales potentiellement réversibles et une perspective raisonnable de guérison substantielle. Cependant, il n’existe pas, à ce jour, de consensus détaillé pour l’admission en soins intensifs des patients atteints d’un cancer avancé (6).
Le National Quality Forum (NQF) et l’American Society of Clinical Oncology (ASCO) ont conjointement approuvé plusieurs indicateurs de soins de fin de vie trop agressifs, développés par Earle et al (7). Ils ont ainsi défini trois domaines de soins agressifs pour les patients en fin de vie d’un cancer, observables dans les données administratives : la mauvaise utilisation possible des soins intensifs, la sur-utilisation de la chimiothérapie et l’accès limité ou tardif aux soins palliatifs (3) (8,9). De plus, les patients ayant une meilleure compréhension de leur pronostic se sont révélés moins susceptibles de vouloir des soins de haute intensité en fin de vie (HI-EOL) (10), selon Earle et al. (7).
L’accent posé ces dernières années sur la prise en charge palliative des patients atteints d’un cancer avancé, vise à répondre à leurs besoins, en gérant leurs symptômes, en améliorant leur qualité de vie et en prévenant les interventions de santé évitables telles que les admissions en USI (11–13). Une étude récente américaine, menée auprès de 28 000 patients de moins de 65 ans atteints d’une tumeur solide avancée, révèle que 75% d’entre eux ont reçu au moins un traitement agressif au cours de leur dernier mois de vie, y compris des admissions inappropriées aux soins intensifs. À ce jour, en France, aucune étude n’a été menée sur la fin de vie des patients atteints d’une tumeur solide avec un focus particulier sur les motifs d’admission en soins intensifs. Le but de ce travail est de décrire les patients admis en unité de soins intensifs au cours des 28 et des 7 derniers jours de vie et d’analyser les facteurs associés à l’admission en USI au cours des 7 derniers jours de vie, parmi les patients décédés d’une tumeur solide en France, relevant de soins palliatifs.
Matériels et Méthodes
Conception de l’étude et source de données
Nous avons mené une étude de cohorte rétrospective, basée sur des patients de plus de 16 ans relevant de soins palliatifs, décédés d’une tumeur solide dans un hôpital français entre le 1er janvier 2013 et le 31 décembre 2016. L’étude repose sur la base de données des hôpitaux nationaux (Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information [PMSI]), dans laquelle des informations administratives et médicales sont systématiquement collectées pour les soins palliatifs. La base de données est fondée sur des groupes liés au diagnostic, tous les diagnostics étant codés selon la 10e révision de la Classification internationale des maladies (CIM-10) et comprend des données concernant toutes les personnes hospitalisées en France diagnostiquées d’un cancer (18). Dans notre étude, nous avons inclus des patients de plus de 16 ans, atteints d’un cancer identifié à l’aide de l’algorithme développé par l’INCA, définition de l’Institut National du Cancer selon l’algorithme INCA au décès, en soins palliatifs (patients atteints de cancer métastatique ou hépatique ou neurologique ou patients avec codes de SP au cours des 3 derniers mois avant le décès) et décédés entre 2013 et 2016 en MCO (le sigle MCO est employé pour distinguer les disciplines médicales de court séjour par comparaison avec les installations de moyens et longs séjours). Nous avons exclu les patients atteints d’un cancer hématologique. L’autorisation d’accès a été donnée par le service d’information médicale de l’APHM (Assistance publique – Hôpitaux de Marseille). Les données du PMSI sont anonymisées et peuvent être réutilisées à des fins de recherche. En droit français, aucune approbation éthique n’est nécessaire pour les analyses des bases de données nationales. Aucun consentement éclairé n’était nécessaire car toutes les données étaient anonymes.
Données recueillies
Les données suivantes ont été collectées :
1) informations sociodémographiques, notamment sexe, âge au décès, année de décès et indice de désavantage social validé sur les données françaises ;
2) données cliniques, y compris la localisation du cancer (digestif, thoracique, endocrinien, organes génitaux féminins, organes génitaux masculins, os, peau, sein, système nerveux central, tissu conjonctif, voies aéro-digestives-supérieures, voies urinaires) et comorbidités modifiées (selon le score de Charlson, en annexe) ;
3) les données hospitalières, y compris la provenance lors de la dernière admission à l’hôpital, la durée du dernier séjour d’hospitalisation, la dernière catégorie hospitalière et l’utilisation des soins palliatifs. Les actes médicaux spécifiques réalisés pendant le séjour en USI ont été calculés selon la classification française des actes médicaux (https://www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam/ index.php) (les codes sont fournis en annexe).
Mesure des résultats
Deux résultats principaux ont été étudiés : l’admission aux soins intensifs au cours du dernier mois (28 jours de vie) et la dernière semaine (7 derniers jours de vie). La justification des 7 et 28 derniers jours avant le décès était fondée sur la pertinence et l’expérience clinique. Un patient hospitalisé en soins intensifs au cours des 7 derniers jours correspond à un patient présent en USI au cours des 7 derniers jours (les patients auraient pu être admis bien avant les 7 jours). La définition peut être transposée aux 28 derniers jours.
L’objectif secondaire était d’analyser les facteurs associés à une prise en charge agressive de la fin de vie. Nous avons analysé ces caractéristiques en comparant les patients admis en USI à ceux non admis.
Analyses statistiques
Des analyses descriptives des informations sociodémographiques, du séjour à l’hôpital, des informations cliniques générales et de la gestion des soins ont été présentées sous forme de fréquences et de pourcentages. Les pourcentages de patients hospitalisés en USI dans les 7 et 28 jours avant le décès ont été calculés ainsi que le pourcentage de patients décédés en USI. Chaque résultat a été utilisé comme variable dépendante distincte. Les associations univariées entre les informations sociodémographiques sur le séjour à l’hôpital, les informations cliniques générales et la gestion des soins, et chaque résultat, ont été réalisées en utilisant une régression logistique univariée. Pour analyser les facteurs associés à l’admission en unité de soins intensifs les 7 derniers jours de la vie, nous avons effectué des modèles logistiques généralisés multivariés avec interception aléatoire pour l’hôpital, afin de prendre en compte la corrélation des données au sein du même hôpital selon la procédure suivante : les variables pertinentes pour le modèle ont été sélectionnées sur la base d’une valeur seuil P (≤ 0.20) dans les analyses univariées et incluses dans un modèle logistique multivarié pour prédire les chances d’être admis en soins intensifs au cours des 7 derniers jours avant le décès. Les rapports de cotes (OR) ajustés avec des intervalles de confiance à 95% (IC à 95%) ont été calculés. La signification statistique a été définie comme P <0,05. Pour les variables catégorielles avec plus de deux modalités, des analyses post hoc ont été effectuées en utilisant la correction post hoc Bonferoni. L ‘analyse statistique a été réalisée conformément au rapport des études menées à l’aide d ‘un relevé de données sur la santé, recueillies de façon observationnelle. L’analyse statistique a été réalisée avec SAS 9.4 (SAS Institute) et le modèle logistique généralisé a utilisé le modèle de procédure PROC GLIMMIX en SAS.
|
Table des matières
1) Travail de Thèse
Introduction
Matériels et Méthodes
Résultats
Discussion
Conclusion
2) Références bibliographiques
3) Figures et tableaux
4) Abréviations
5) Annexes
6) Article en anglais
7) Serment d’Hippocrate
