Motifs de consultation des enfants de 1 mois à 15 ans au service des urgences pédiatriques du C.H.U Gabriel Touré

CROISSANCE STATURO-PONDÉRALE ET MATURATION DES ORGANES

   Le développement de l’enfant, de la naissance à l’âge adulte, est marqué par de nombreux changements physiques, physiologiques, psychomoteurs et affectifs qui ne s’opèrent pas au même rythme pour toutes les fonctions ni nécessairement au même âge pour tous les enfants mais qui se font toujours dans le même ordre. Le développement physique comporte 2 aspects, la croissance et la maturation. La croissance représente l’aspect quantitatif, facilement mesurable ; elle est très rapide durant les 3-4 premières années de vie puis sa vitesse se ralentit pour s’accélérer à nouveau au moment de la puberté qui survient en moyenne 2 ans plus tôt chez la fille que chez le garçon. Les paramètres les plus utiles pour vérifier son bon déroulement sont le poids, la taille et l’indice de masse corporelle. La maturation des organes et des tissus représente le volet qualitatif du développement physique. Les indicateurs les plus utilisés pour l’évaluer sont l’étude des maturations dentaire, osseuse et des caractères sexuels secondaires (maturation sexuelle). La maturation du système immunitaire est plus difficile à évaluer mais la connaissance de ses particularités, notamment durant la 1ère année de vie, est importante car il en découle des risques infectieux et des précautions particulières à prendre (antibioprophylaxie), notamment du fait :
– Du défaut de chimiotactisme et de migration des polynucléaires et des monocytes vers les sites infectieux,
– De l’insuffisance des différents composés du complément,
– Et du caractère « naïf « des lymphocytes T et B capables d’une réponse uniquement de type primaire

DÉVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR 

   Le développement psychomoteur de l’enfant est davantage un simple processus de maturation car il est intimement lié à ses capacités cognitives,relationnelles, intellectuelles et affectives. Il présente 3 caractéristiques majeures (ou « lois ») :
– Loi de différenciation : il s’effectue dans le sens d’un perfectionnement progressif ;
– Loi de variabilité : la progression des acquisitions n’est pas continue et régulière mais procède par alternance de poussées et de paliers ;
– Loi de chronologie : l’ordre de maturation est constant avec une progression simultanément rostro-caudale et centripète ; le contrôle musculaire volontaire s’acquiert du haut (face et cou) vers le bas (membres inférieurs) et de la racine des membres vers les extrémités (bras avant doigts). Selon l’école de Piaget (psychanalytique) : l’évolution affectif de l’enfant résulte d’une recherche de l’équilibre entre accommodation et assimilation, qui s’effectue en 4 stades successifs principaux (et de nombreux sous-stades) :
 Stade sensori-moteur (0 -2 ans) : l’intelligence de l’enfant est sensorielle et motrice (il est en constant mouvement) ;
 Stade préopératoire (2 -7 ans) : l’enfant accède aux symboles, ce qui lui permet de passer des schémas sensori-moteurs au schéma conceptuel ; il reconstruit au plan de la pensée ce qu’il avait construit au plan sensorimoteur ;
 Stade des opérations concrètes (8 -12/14 ans) : l’enfant devient capable d’intégrer des schémas abstraits élaborés (que Piaget appelle « opérations ») comme la réversibilité, la classification logique, l’addition, la soustraction, la multiplication, la division, la sériation ;
 Stade des opérations formelles (adolescence) : l’enfant devient capable de manipuler et d’organiser tant les idées que les objets ; il est capable d’émettre des hypothèses d’action, de faire des généralisations (comme étendre ses raisonnements à des situations dont il n’a jamais fait l’expérience), de mettre en place des stratégies systématiques pour résoudre un problème.

Hémoglobine fœtale et transport de l’oxygène 

   Le transport de l’oxygène est principalement assuré par l’hémoglobine dont la courbe de dissociation est modifiée par les variations de PaCO2et de pH. Le sang du nouveau-né est très riche en Hb fœtale dont l’affinité pour l’O2 est supérieure à celle de l’Hb adulte : le relargage de cet O2 en périphérie est plus difficile. Avec 80% d’HbF, la saturation normale du nouveau-né est de 90% pour une PaO2 de 50 mmHg. Le remplacement de l’HbF par l’HbA fait passer la P50 (valeur de PO2 pour laquelle la saturation de l’Hb est de 50%) s’élève de 21 mmHg jusqu’aux environs de 27 mmHg vers 3 mois. L’élimination du CO2, beaucoup plus soluble que l’O2, est plus simple et ne fait pas intervenir de protéine porteuse.

Eau totale et besoins hydriques

   L’eau totale représente 75% du poids corporel à la naissance et 65% à 1 an. À la puberté, les garçons développent leur masse musculaire davantage que les filles qui, elles, augmentent davantage leur masse grasse : comme la teneur en eau du muscle est élevée alors que celle du tissu gras est faible, le corps féminin ne contient plus que 50% d’eau totale contre 60% pour le corps masculin à la fin de la puberté. L’eau totale se répartit en deux secteurs principaux, le compartiment intracellulaire et le compartiment extracellulaire dont l’importance relative varie fortement avec l’âge.

Échanges thermiques et production de chaleur 

   L’être humain ne tolère que des écarts très faibles (0,4°C) de sa température corporelle avant de déclencher des mécanismes de correction. Les pertes de chaleur s’effectuent de 4 manières : conduction, radiation, convexion et évaporation. Les sources de chaleur sont principalement métaboliques : activité musculaire volontaire, thermogenèse non frissonnante (prédominante chez le nourrisson) et frissonnement musculaire (thermogenèse frissonnante, prédominante chez le grand enfant et l’adulte). La régulation thermique est contrôlée par l’hypothalamus à partir de l’information thermique provenant des téguments et de nombreux récepteurs disséminés dans l’organisme. Il existe des valeurs seuil précises d’hypo- et d’hyperthermie qui, une fois dépassées, déclenchent des mécanismes correcteurs. En cas de franchissement du seuil d’hypothermie, on observe une contraction du noyau thermique, une vasoconstriction cutanée, et la mise en jeu des mécanismes de thermogenèse, frissonnante ou non selon l’âge de l’enfant. En cas d’élévation thermique modérée, on observe un élargissement du noyau thermique, une vasodilatation généralisée, et, après l’âge de 4-5 ans seulement, une sudation importante

FIEVRE 

   La fièvre est définie par une élévation de la température centrale au-dessus de 38°C, en l’absence d’activité physique intense, chez un enfant normalement couvert, dans une température ambiante tempérée (11). C’est le maitre-symptôme de la pathologie infectieuse. Elle peut cependant être absente dans certaines infections notamment toxémique (tétanos…) ou localisées et chronique (ostéite…) ou encore à la phase initiale d’un choc septique. A l’opposé, elle peut être présente dans diverses pathologies non infectieuses  (néoplasie, vascularite, maladie thromboemboliques…) Les fièvres aigues sont, par opposition aux fièvres prolongées d’une durée inférieure à 3 semaines. Dans l’immense majorité des cas où la fièvre n’excède pas 5 jours, elle est d’origine infectieuse. La température normale est inférieure à 37,5°c au réveil et a 37,8°c au coucher. Les risques d’ulcération thermométrique lors des prises de  la température rectale sont évités par la prise de température axillaire, sublinguale, tympanique ou frontale : il faut alors ajouter 0,5°c aux chiffres lus sur le thermomètre. Elle peut s’élever, le plus souvent en dessous de 38,5°c, dans certaines situations : enfant trop couvert, température extérieure excessive, déshydratation, effort physique intense et/ou prolongé.

Conséquence des diarrhées aigües 

   La diarrhée aiguë expose, d’autant plus qu’elle est associée à des vomissements et que le nourrisson est très jeune, a deux risques principaux : Le premier, immédiat et pouvant mettre rapidement en jeu le pronostic vital, celui de se déshydrater ; Le second, à moyen terme, celui de se dénutrir et de voir la diarrhée se pérenniser

DESHYDRATATION AIGUË DU NOURRISSON 

 Définition : La déshydratation aiguë est une urgence fréquente chez le nourrisson secondaire à la perte rapide et importante d’eau et d’électrolytes. Pouvant être estimé à la proportion de la perte de poids (PPP) en pourcentage : PPP= PA-PR/PR (PA= poids actuel, PR= poids récent) Ce qui nous permet de distinguer 3 degrés de déshydratation :
Déshydratation légère : perte inférieure à 5%,
Déshydratation modérée : perte entre 5-10%,
Déshydratation sévère : perte supérieure à 10% (11).
 Physiopathologie : L’eau totale représente 75% du poids corporel à la naissance et 65% à 1 an, ce qui est supérieur à celui de l’enfant et de l’adulte. L’eau totale se répartit en deux secteurs principaux, le compartiment intracellulaire et le compartiment extracellulaire dont l’importance relative varie fortement avec l’âge.
Le mécanisme de la déshydratation : Pertes d’eau égale aux pertes de sel, cas le plus fréquent : déshydratation isotonique globale ; Pertes de sel supérieures aux pertes d’eau : déshydratation hyponatrémie, à prédominance extracellulaire ; Pertes d’eau supérieures aux pertes de sel : déshydratation hypernatrémique, à prédominance intracellulaire (17).

Facteurs de gravité et signes de mauvaise tolérance 

Terrains spécifiques à risque d’exacerbation grave :
– Prématurité, âge < 6 semaines (indication d’hospitalisation pour une bronchiolite) ;
– Cardiopathie ou maladie respiratoire sous-jacente (mucoviscidose) ;
– Drépanocytose, immunosuppression.
La qualité de l’environnement familial intervient dans l’estimation du risque de gravité.L’évaluation des capacités de compréhension des parents et de la qualité du suivi à domicile est essentielle en cas de décision de prise en charge ambulatoire. Signes de mauvaise tolérance symptomatique :
 Signes de gravité respiratoires :
– Difficultés à parler (si en âge),
– Bradypnée secondaire (épuisement), apnées,
– Signes d’hypoxie (pâleur, cyanose, SaO2 < 92 %) ou d’hypercapnie (sueurs) ;
 Troubles hémodynamiques (retentissement ou cause) :
– Tachycardie, TRC ≥ 3 secondes, pouls filants,
– Hépatomégalie, souffle cardiaque ;
 Retentissement neurologique :
– Épuisement avec hypomimie,
– Agitation, somnolence ;
 Retentissement sur l’alimentation :
– Difficultés à la prise des biberons ou des tétées,
– Signes de déshydratation et/ou de dénutrition

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Table des matières

INTRODUCTION
OBJECTIF
GENERALITE
METHODOLOGIE
RESULTAT
COMMENTAIRES ET DISCUTIONS
CONCLUSIONS
RECOMMANDATION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANEXES

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