Morts maternelles liées à la grossesse

La grossesse est un évènement heureux auquel aspire la plupart des femmes à un moment ou un autre de leur existence. Cependant, elle est considérée comme un moment à risque et ceci depuis de nombreuses décennies si bien qu’une parturiente est toujours considérée comme une survivante dans notre société. C’est ainsi que Rivière affirmait que « grossesse et accouchement ont depuis l’origine des temps fait courir à la femme un risque mortel » [1]. En 2015, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estimait qu’environ 830 femmes mourraient chaque jour dansle monde du fait de complicationsliées à la grossesse ou à l’accouchement, soit un total de 303000 décès maternels au cours de cette année [2]. La majeure partie de ces décès (99%) s’étaient produits dans des pays à revenu faible et la plupart étaient évitables [3,4]. Pour pallier à cela, l’OMS avait mis en place des outils pour lutter contre la mortalité maternelle parmi lesquels la stratégie de Surveillance des Décès Maternels et Riposte (SDMR) [5]. Cette forme de surveillance continue établissait une passerelle entre le système d’information sanitaire et les processus d’amélioration de la qualité, depuis le niveau local jusqu’à l’échelle nationale. Elle permettait d’identifier, de notifier, de quantifier et de déterminer systématiquement les causes des décès maternels et si possible, de les éviter. L’utilisation de cette information devait induire des actions de prévention de décès futurs. Son but était l’élimination des décès maternels évitables.

Au Sénégal, malgré les efforts importants consentis pour la réduction de la mortalité maternelle avec des taux passant de 512 décès à 236 décès pour 100000 naissances vivantes entre 1992 et 2017 [6,7], les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) de 2015 n’avaient pas été atteints. Pour y remédier, le Sénégal, encouragé par l’OMS, s’était engagé dans l’utilisation des Revues de Décès Maternels (RDM), à travers la SDMR, comme instrument d’amélioration de la qualité des soins. A cet effet, une directive du Ministère de la Santé et de l’Action sociale avait instruit les acteurs du terrain de mettre en place un comité de RDM dans chaque structure de référence (hôpitaux et centre de santé/district).

Mortalité maternelle 

Définitions 

Mort maternelle
C’est le décès d’une femme survenue au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison quelle qu’en soit la durée et la localisation pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivé, mais ni accidentelle ni fortuite [8].

Morts maternelles liées à la grossesse

Ce sont des décès survenus au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison quelle que soit la cause de la mort [8].

Morts maternelles tardives
Ce sont des décès qui résultent de causes obstétricales directes ou indirectes, qui surviennent entre six semaines et un an après l’accouchement [8].

Taux mortalité maternel (TMM)
C’est le nombre de décès maternels par an pour 100.000 femmes en âge de procréer (de 15 à 49 ans) [9].

Ratio de mortalité maternelle (RMM)
Exprime le nombre de décès maternels par an pour 100.000 naissances vivantes [9].

Causes obstétricales directes
Les décès par cause obstétricale directe sont ceux qui résultent de complications obstétricales (grossesse, travail et suites de couches), d’interventions, d’omissions, d’un traitement incorrect ou d’un enchaînement d’événements résultant de l’un quelconque des facteurs ci-dessus. On distingue 5 grandes causes obstétricales directes. Il s’agit : des hémorragies, des dystocies, de l’hypertension artérielle, des infections, des avortements à risque [8].

Causes obstétricales indirectes
Ce sont des décès maternels qui résultent d’une maladie préexistante ou d’une affection apparue pendant la grossesse sans qu’elle soit due à des causes obstétricales directes mais qui a été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse [8].

Facteurs de risque

Facteurs liés à la procréation et à la reproduction 

C’est le model des « quatre trop » qui contribue à augmenter le taux de mortalité : trop d’enfants, trop tôt, trop tard et trop rapprochés. Plusieurs situations peuvent expliquer cela [11]:
➨ tendance à la concurrence, pour avoir le plus grand nombre d’enfants, entre coépouses dans un mariage polygame
➨ le grand nombre d’enfants constitue la preuve de fécondité et constitue aussi une main d’œuvre pour le couple
➨ facteurs socio-culturels : défaut d’instruction, statut d’infériorité de la femme, mariages précoces, ignorance des signes de danger par la femme et la famille occasionnant un retard à la consultation .

Le modèle des trois retards

✥ 1er retard : retard dans la reconnaissance des signes de danger, retard dans la prise de décision, faible pouvoir de décision de la femme.
✥ 2ème retard : retard dans l’accès à la structure sanitaire :
o longue distance,
o mauvais état des routes,
o insuffisance des moyens de transport adéquat,
o faible revenu des ménages.
✥ 3ème retard : retard dans l’accès aux soins :
o Insuffisance en : personnel, en équipement, en médicaments et fourniture adéquat.
o Faible motivation du personnel sanitaire.

Différentes méthodes d’audit

Etudes des décès maternels dans les établissements de soins

Définition
C’est une méthode de recherche approfondie et qualitative des causes et circonstances entourant les décès maternels survenus dans les établissements de soins de santé. Dans un premier temps ces décès sont enregistrés dans les établissements, mais lorsque cela est possible, ces études s’attachent à la combinaison des facteurs, dans l’établissement et dans la communauté, ayant contribué au décès et ceux qui étaient évitables. L’étude requiert la coopération de la personne qui a administrée les soins à la personne décédée, elle doit être prête à relater précisément la façon dont le cas a été pris en charge [9].

Avantages
L’étude des décès maternels survenant dans les établissements de soins n’est pas une idée nouvelle et est peut-être déjà une pratique courante. Par conséquent l’autorisation et le soutien requis pour mener cette étude dans un établissement donné peuvent être faciles à obtenir. Cet examen donne un tableau plus complet des circonstances entourant le décès pour ce qui est des facteurs évitables au sein de l’établissement, complété lors que c’est possible, par des renseignements émanant de la communauté. Etant donné qu’elles sont réalisées par du personnel déjà en place, les études locales sur les décès maternels dans les établissements sont généralement moins coûteuses que les autres méthodes d’investigation. Le déroulement de l’étude constitue un bon apprentissage pour les membres du personnel de tous les échelons. Cette étude n’exige pas de disposer dès le départ de règles de soins écrites et approuvées, mais peut inciter à mener de nouvelles enquêtes et conduire à des mesures précises, par exemple l’établissement des normes [9].

Inconvénients
Les études sur les décès maternels dans les établissements de soins ne sont pas aussi systématiques que les audits cliniques et peuvent générer un volume important de renseignements difficiles à interpréter et à synthétiser. L’étude exige que des personnes motivées et qualifiées au sein de l’établissement dirigent le processus et assurent le suivi des recommandations. Les études sur les décès maternels ne fournissent aucun renseignement sur les décès survenant dans la communauté. Dans la mesure du possible les directeurs / administrateurs d’hôpitaux doivent être coopératifs notamment en permettant au personnel d’effectuer un suivi des aspects communautaires des cas étudiés, en fournissant des moyens de transport ou des fonds pour l’utilisation des transports publics. Il peut être difficile de retrouver la famille de la personne décédée dans la communauté, celle-ci ayant déménagé suite au décès [14].

Enquêtes des décès maternels dans la communauté ou autopsie verbale

Définition
C’est une méthode visant à élucider les causes médicales des décès et à mettre à jour les facteurs personnels, familiaux et communautaires susceptibles d’avoir contribué au décès d’une femme, lorsque celui-ci est survenu en dehors d’un établissement médical. L’autopsie verbale permet d’identifier les décès survenus dans la communauté et consiste à interroger les personnes bien informées des événements ayant entraînés le décès (par exemple les membres de la famille, voisins, accoucheuses traditionnelles). L’autopsie verbale peut également servir à recenser les facteurs liés à des décès survenus au sein d’un établissement de soins.

L’étude requiert la coopération de la famille de la défunte et l’enquêteur doit faire preuve de délicatesse quand il aborde les circonstances du décès.

Avantages
Dans les endroits où la majorité des femmes décèdent à leur domicile, l’autopsie verbale est le seul moyen de déceler les causes médicales du décès. Elle permet d’étudier les facteurs médicaux et non médicaux lors de l’analyse des faits ayant conduits à un décès maternel et donne un tableau plus complet des déterminants de la mortalité maternelle. L’autopsie est une occasion unique d’inclure l’avis de la famille et de la communauté concernant l’accès aux services de santé et la qualité de ces derniers, dans le but d’améliorer les services de santé maternelle.

Table des matières

Introduction
PREMIERE PATIE : GENERALITES
1. Mortalité maternelle
1.1. Définitions
1.1.1. Mort maternelle
1.1.2. Morts maternelles liées à la grossesse
1.1.3. Morts maternelles tardives
1.1.4. Taux mortalité maternel (TMM)
1.1.5. Ratio de mortalité maternelle (RMM)
1.1.6. Causes obstétricales directes
1.1.7. Causes obstétricales indirectes
1.2. Facteurs de risque
1.2.1. Facteurs liés à la procréation et à la reproduction
1.2.2. Le modèle des trois retards
2. Surveillance des décès maternels
2.1. Etudes des décès maternels
2.1.1. Etudes quantitatives
2.1.2. Etudes qualitatives
2.2. Les audits des décès maternels
2.2.1. Définition des concepts
2.2.2. Définition opérationnelle
2.2.3. Le cycle de surveillance de l’audit
3. Différentes méthodes d’audit
3.1. Etudes des décès maternels dans les établissements de soins
3.1.1. Définition
3.1.2. Avantages
3.1.3. Inconvénients
3.2. Enquêtes des décès maternels dans la communauté ou autopsie verbale
3.2.1. Définition
3.2.2. Avantages
3.2.3. Les inconvénients
3.3. Les enquêtes confidentielles des décès maternels dans la communauté
3.3.1. Définition
3.3.2. Avantages
3.3.3. Inconvénients
3.4. Enquêtes sur la morbidité grave (near miss)
3.4.1. Définition
3.4.2. Avantages
3.4.3. Inconvénients
3.5. Audit clinique fondé sur les critères
3.5.1. Définition
3.5.2. Avantages
3.5.3. Inconvénients
3.6. Aspect juridique des audits des décès maternels
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. METHODOLOGIE
1.1. Type d’étude
1.2. Sites de l’étude
1.3. Procédé de l’évaluation
1.4. Unité statistique
1.5. Echantillonnage
1.6. Collecte des données
1.6.1. Méthodes de collecte des données
1.6.2. Déroulement de la collecte des données
1.7. Analyse des données
2. Résultats
2.1. Comparaison des causes de décès maternels retenues par les comités locaux d’audits à celles de l’équipe d’évaluation
2.2. Congruence entre les diagnostics retenus par les comités locaux d’audits et par l’équipe d’évaluation
2.3. Appréciation de la pertinence des recommandations des comités locaux d’audit par l’équipe d’évaluation
2.4. Caractère évitable ou non des décès maternels
3. Discussion
Causes des décès maternels
Caractère évitable des décès maternels
Appréciation de la qualité des RDM
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

Lire le rapport complet