Mortalité selon le motif d’admission

Mortalité selon le motif d’admission

Incidence:

Le taux de mortalité dans un service de réanimation avait une tendance à régresser dans les pays occidentaux, et semble avoir été amélioré par les progrès réalisés dans ce domaine. Dans notre contexte, ce taux reste relativement élevé en dépit des progrès réalisés dans la prise en charge des patients. La mortalité dépend essentiellement du type de malades recrutés, de leurs caractéristiques physiologiques et démographiques, des pratiques propres à chaque service et des moyens en matériel et en personnel. Ceci explique la grande disparité constatée au niveau des chiffres rapportés :

Incidence dans les pays en voie de développemen

Dans notre série, la mortalité était de l’ordre de 33.57%, un taux qui reste élevé par rapport aux pays développés mais qui rejoint celui des séries des pays du tiers monde. Dans le service de réanimation médico-chirurgicale de l’hôpital militaire Mohammed V de rabat, la mortalité globale retrouvée était de 32,7% [4], elle était de15.3% dans le service de réanimation chirurgicale de l’hôpital Ibn Sina [5]. Dans une étude gabonaise, Tchoua et Vemba rapportent une mortalité de 30% [6], chiffre comparable à celui rapporté pas l’équipe de Sudarsanam et Jeyaseelam en Inde avec un taux de 30.6% [7], et de l’équipe de Ouezini dans une étude tunisienne (34.3%) [8]. Un taux de mortalité plus bas était observé par Chang et Al dans une étude menée en Arabie Saoudite (19.4%).

Incidence dans les pays développés

Aux états unis, la mortalité en réanimation était de 18% en 1989 et de16, 5% en 1990 selon une étude menée dans 42 services de réanimation [10] [11]. En Allemagne, 8,4% des patients admis en réanimation décèdent dans une étude conduite par Konrad et Marx en 1991 [12]. Une étude réalisée à Lyon en France par Giard et Januel entre 1995 et 2002 dans 11services de réanimation a montré un taux de 23.9% [13]. Dans une étude plus récente menée dans un service de réanimation polyvalente à sens, Jungfer et Adande ont observé un taux de mortalité de 18% [14]. En Italie, cette mortalité était de l’ordre de 16,9% dans une étude incluant 180 services de réanimation en 2005 [15], elle était de 19,7% en Australie en 2006 .

Provenance :

De nombreuses études ont montré que la mortalité diffère selon la source d’admission des patients . La mortalité des malades provenant du service d’accueil des urgences (57.62%) était plus importante que celle des malades des urgences viscérales (16.29%). Plusieurs auteurs rapportent que les patients provenant en deuxième main des autres services décèdent plus que les patients admis précocement des urgences et du bloc opératoire. On peut expliquer cette différence par un retard de prise en charge et/ou du traitement inadéquat dans ces services .

Age:

L’âge chronologique est une donnée commode, mais les seuils employés sont variables, 50 à 85 ans selon les époques et les pays. Les instituts statistiques considèrent les personnes de plus de 60 ans ou de 65 ans.

L’âge de la retraite est souvent employé, mais est aussi variable d’un pays à l’autre (58ans en Italie, 65 ans en France). En fait, le vieillissement est un phénomène continu, et il n’existe pas de seuil chronologique qui définirait un vieillissement physiologique. Le pronostic lié à l’âge montre un effet dose progressif sans effet seuil qui pourrait séparer sujets âgés des non âgés. La plupart des études utilisent deux ou trois seuils, définissant les sujets jeunes âgés (65 à 75 ans), âgés (75-85 ans) et très âgés (plus de 85 ans). Plus que l’âge chronologique, l’appréciation des capacités fonctionnelles d’insuffisances déjà préexistantes et de comorbidités chroniques, définit ce qu’il est commode d’appeler « l’âge physiologique ». Ainsi, on considère intuitivement un sujet âgé sans comorbidités et avec une activité préservée comme devant être traité comme un sujet plus jeune. Une importance particulière est à accorder à l’existence de troubles des fonctions supérieures, présent chez près d’un tiers des patients admis en Réanimation, et sous évalués à l’admission .

Les résultats des études cliniques focalisant sur l’âge comme facteur de mortalité en réanimation sont discordants, probablement par biais de recrutement d’un service à un autre, mais aussi parce que ce paramètre n’est pas le plus déterminant pour le pronostic. Plusieurs études récentes, évaluant la mortalité précoce et tardive, vont dans ce sens . Dans notre étude, l’âge moyen des patients décédés était de 54.84 ans ± 13.74. L’analyse statistique univariée a retrouvé l’âge comme facteur pronostique (47,17± 19,69 versus 42,79 ± 20,70 ans ; p=0,03). Ce qui est comparable avec les autres études marocaines , et celles faites dans les pays en voie de développement (Inde, Tunisie) alors qu’il est plus élevé dans les pays développés (France, Canada, USA, Angleterre) .

Sexe:

Le sexe masculin domine la mortalité et les admissions dans presque tous les centres de réanimation polyvalente. Dans notre étude parmi les 178 patients décédés, 134(75%) étaient des hommes, chiffre comparable à celui retrouvé au service de réanimation médico-chirurgicale de l’hôpital militaire Mohammed V de Rabat où 69% des patients décédés étaient des hommes. Par ailleurs, une étude française rétrospective conduite en 2009 dans le service de réanimation médicale de l’hôpital Pitié-Salpêtrière a constaté que la mortalité était plus élevée chez les patients de sexe féminin ayant développé une infection nosocomiale (37% versus 32%) après un contrôle des autres facteurs pronostiques .

Dans une étude rétrospective réalisée par Por L Santana, la différence de mortalité entr les 2 sexes n’était pas significative, même chez le groupe de patients admis pour chirurgie ou traumatisme où les femmes présentaient un tableau plus grave. D’autres auteurs tels que l’espagnole Hernández et Alted ont constaté que la mortalité ajustée n’est pas influencée par le sexe. Toutefois, Mostafa et al ont observé en menant une étude rétrospective, que parmi les patients traumatisés jeunes (15-45 ans), les femmes avaient un meilleur pronostic . Cette grande disparité entre les résultats est à prendre avec précaution en raison des critiques liées à toute étude hospitalière rétrospective. D’où la nécessité d’études complémentaires pour élucider la physiopathologie sous-tendant cette différence liée au sexe.

Antécédents:

L’étude de l’état de santé antérieur et des antécédents pathologiques des patients à l’admission dans une unité de réanimation est essentielle dans l’établissement du pronostic . GOLDHILL  pense que l’existence de tares ou d’un état physiologique précaire peut entraver ou limiter le succès des moyens de réanimation. Knaus  suggère que la surmortalité observée chez les noires américains admis en réanimation était en parti expliquée par la grande prévalence du diabète, des néphropathies chroniques et de toxicomanie. Dans notre étude, 25.28% des patients étaient sans antécédents pathologiques particuliers et le décès survenait le plus souvent brutalement par des traumatismes violents.

Mortalité et motif d’admission :

Les décisions d’admission en réanimation sont des décisions complexes, prises le plus souvent dans un contexte d’urgence. L’admission d’un patient en réanimation est souvent perçue comme une frontière. Il s’agit de décider rapidement du devenir d’un patient sur des éléments cliniques et anamnestiques souvent incomplets. Dans la majorité des situations, l’admission en réanimation est indiscutable et ne peut être l’objet de controverses .

objectif de la médecine intensive est de diagnostiquer et traiter les affections aigués menaçant le pronostic vital et de rétablir l’état de santé et la qualité de vie antérieurs des patients, même si l’incertitude clinique quant au bénéfice des soins intensifs (S.I.) existe dès le départ. La prise en charge du patient de soins intensifs est devenue de plus en plus complexe et les progrès en médecine de ces dernières années permettent désormais de maintenir en vie pendant des semaines des patients qui auraient autrefois été en phase terminale. Cependant, lorsque tout espoir de guérison a disparu, l’équipe soignante doit tout faire pour éviter des souffrances prolongées pour les patients et leurs proches, et permettre au patient de trouver une mort paisible et digne. En outre, les soins intensifs sont coûteux, et une répartition appropriée de ressources limitées doit être considérée lors des prises de décision. Les professionnels de la santé n’ont pas seulement des devoirs envers le patient lui même, mais aussi envers la société entière. En théorie, la mesure exacte de la sévérité du tableau clinique nécessite la mesure de la sévérité de pathologies spécifiques, ainsi que des réserves fonctionnelles du patient. La notion de sévérité intègre non seulement le dysfonctionnement physiologique, mais aussi la réversibilité de divers désordres physiopathologiques ainsi que leur impact potentiel sur l’état de santé et la qualité de vie du patient. La sévérité peut être envisagée en relation avec l’état de santé d’une personne, et/ou son pronostic.

Scores de gravité et de défaillances viscérales Scores de gravité et de défaillances viscérales:

Scores de gravité généralistes

Scores anciens :
Pour le premier score APACHE (Acute physiology and chronic health statu evaluation) en 1981 et l’IGS I en 1984, les items retenus relevaient d’un choix d’experts. Pour le score APACHE II, publié en 1985, étaient retenues 12 variables physiologiques qui constituent l’Acute Physiology Score (APS) auxquels s’ajoutent l’âge et un certain nombre de maladies préexistantes. Chaque variable physiologique est évaluée pendant les 24 premières heures d’hospitalisation en réanimation et affectée d’une valeur allant de 0 (zone de normalité) à 4 (valeur la plus anormale). Cette pondération de chaque variable est arbitraire et ne repose pas sur une analyse de sa contribution à la mortalité observée à l’hôpital. Le score APACHE II tient compte du motif d’admission en réanimation à partir d’une liste prédéterminée de 50 diagnostics.

Scores de deuxième génération :
Il s’agit de trois scores généralistes : APACHE III, MPM II (Mortality prediction model), IGS II. Pour chacun de ces scores, le choix des items constitutifs du score ainsi que les poids relatifs ont été établis par une méthode de régression logistique. Tous ces scores permettent de calculer une probabilité de décès hospitalier. Leur performance est meilleure que celle des scores plus anciens.

APACHE III :
Ce score a été élaboré à partir d’une base comportant les données de 40 services de réanimation nord-américains représentatifs du pays. Le score va de 0 à 299 points dont 252 points pour les 18 variables physiologiques, 24 points pour l’âge et 23 points pour les maladies chroniques. Les valeurs les plus anormales des 24 premières heures sont considérées dans le calcul du score. La conversion du score en probabilité de décès utilise des équations de régression logistique pour chacun des 78 diagnostics et tenant compte des neuf origines possible. Ces équations ne sont pas du domaine public et sont commercialisées par l’APACHE Medical System, Washington, DC. En dehors du coût d’achat, l’application de ce score se heurte à la difficulté de choisir un seul diagnostic.

Score IGS II :
Ce score a été construit et validé sur une base de données Nord-américaine et européenne. Il comporte 12 variables physiologiques dont la profondeur du coma évaluée par le score de Glasgow, l’âge, le type d’admission (médicale, chirurgicale programmée ou non programmée), et trois maladies sous-jacentes (sida, cancer métastasé et maladie hématologique).

omme d’autres, son utilisation en routine nécessite de suivre les conditions de sa validation, ainsi il faut considérer dans le calcul les valeurs les plus anormales observées pendant les 24 premières heures de l’hospitalisation et respecter les bornes pour chaque classe. Le mode de calcul de chaque item doit donc être précisé. Les erreurs de date ou de borne exposent à des erreurs dans le calcul de ce score.

Cependant, les conditions de recueil des variables physiologiques (continue ou discontinue) ne semblent avoir qu’une influence modérée sur le calcul de score de gravité. Les erreurs les plus communes concernent l’évaluation du score de Glasgow. Le score IGS II va de 0 à 163 points dont 116 points pour les 12 variables physiologiques y compris 26 points au maximum pour le score de Glasgow, 17 points pour l’âge et 30 points au maximum pour les maladies chroniques.

MPM II :
Cet indicateur a été construit en 1993 sur une base de données nord-américaine et ajusté sur une base internationale afin de prédire la mortalité hospitalière. Il peut intégrer les données présentes à l’admission (MPM0) ou après 24 heures d’hospitalisation (MPM24). Le score MPM0comporte 15 variables : âge, trois variables physiologiques (coma, fréquence cardiaque et pression artérielle systolique), trois maladies chroniques (insuffisance rénale, cirrhose et cancer métastatique), cinq diagnostics (insuffisance rénale aiguë, troubles du rythme cardiaque, accident vasculaire cérébral, hémorragie digestive et effet de masse intracérébral), type d’admission, ventilation mécanique et arrêt cardiaque avant l’admission.

Toutes ces variables sont collectées dans l’heure qui précède l’admission en réanimation. Le MPM24utilise 13 variables : âge, six variables physiologiques (coma, créatinine, infection confirmée, hypoxémie, taux de prothrombine, diurèse), trois variables connues àl’admission (cirrhose, effet de masse intracérébral et cancer métastatique), type d’admission, ventilation mécanique et drogues vasoactives.

Scores de troisième génération :
Ces nouveaux scores sont récents, intègrent de nouvelles variables et repondèrent des variables anciennes en fonction de la prise en charge actuelle des patients de réanimation.

IGS III :
Ce score est construit à partir de trois types d’information :
• groupe 1 : âge, comorbidités, durée de séjour et localisation dans l’hôpital avant transfert en réanimation, utilisation de drogues vasactives au moment du transfert;
• groupe 2 : motif d’admission en précisant s’il s’agit d’une admission programmée ou non, si c’est en rapport avec une intervention chirurgicale en donnant le site opéré, et s’il existe une infection ;
• groupe 3 : il s’agit de variables physiologiques classiques mais dont les valeurs sont recueillies pendant l’heure qui précède ou suit l’admission et non pendant les 24 heures suivant l’admission comme dans les scores plus anciens.

APACHE IV :
Ce score purement américain est construit à partir des données recueillies dans les 24 premières heures. Il est également très performant avec une bonne discrimination et une très bonne calibration (cf. infra). Son intérêt principal réside dans la description détaillée des diagnostics avec analyse de la performance du test pour prédire la mortalité en fonction de chaque classe de diagnostic .

CONCLUSION :

Les malades de réanimation souffrent d’une difficulté à être correctement classifiés par un diagnostic ou une thérapeutique unique, car les pathologies et les traitements sont en général multiples. Ainsi, l’analyse des causes des décès survenus en réanimation permet de faire le point des évènements indésirables qui auraient pu être évités et d’appliquer des mesures dans lesquelles le service peut améliorer ses prises en charge.

Table des matières

INTRODUCTION 
MATRIEL ET METHODES 
I- But de l’étude
II- Méthodes et analyses
1-Collecte des données
2-Limites du travail
3-Analyse des résultats
RESULTATS 
I- Données épidémiologiques
1- Taux de mortalité
2- Provenance
3- Age
4- Sexe
5-Antécédents
II- Mortalité selon le motif d’admission
1-Epidémiologie globale
2- Répartition des patients selon le motif d’admission
III- Mortalité selon l’état du patient à l’entrée
1-Indices de gravitées
2-Défaillance viscérale
3- Etat de choc
IV- Données thérapeutiques
1-Antibiothérapie
2- Autres thérapeutiques
VI- Date de décès
1- Heure de décès
2- Jours de décès
3-Mois de décès
V- Complications et causes de décès
1- Complications
2- Causes de décès
VIII- Durée moyenne de séjour
1-Répartition globale de la durée moyenne de séjours
2 -Durée moyenne de séjour en fonction de la provenance
3-Durée moyenne de séjour en fonction du motif d’hospitalisation
4- Durée moyenne de séjours en fonction de la cause de décès
VIII- Ancienneté des médecins
DISCUSSION 
I – Incidence
1-Incidence dans les pays en voie de développement
2-Incidence dans les pays développés
II- Provenance
III- Age
IV- Sexe
V- Antécédents
VI- Mortalité et motif d’admission
1-Pathologies médicales
2-Pathologies chirurgicales
3-Traumatismes
VII- Scores de gravité et de défaillances viscérales
1-Scores de gravité généralistes
2-Scores de défaillances viscérales
VIII- Mortalité selon le traitement
1-Antibiothérapie
2-Ventilation mécanique
3-Sédation
4-Vasopresseurs
5- Corticoïdes
IX- Date de décès
1- Heure de décès
2- Jours de décès
3- Mois de décès
X- Complications et causes de décès
1-Complications
2 -Causes de décès
XI- Durée moyenne de séjour
XII- Ancienneté des médecins
CONCLUSION 

Télécharger le rapport complet