Soutenance mémoire
DEFINITIONS
L’intervention chirurgicale comporte 3 phases [1]:
La phase préopératoire: défini comme étant la prise en charge du patient hospitalisé jusqu’à la porte du bloc opératoire [1].
La phase per-opératoire: qui va de l’entrée du patient au bloc opératoire jusqu’à sa sortie du bloc après son passage en sale de surveillance postinterventionnelle(SSPI) [1].
La phase post-opératoire: qui recouvre l’ensemble des soins reçues par le patient après sa sortie du bloc opératoire [1].
La mortalité peropératoire est le décès qui survient au moment de l’intervention ou juste après l’opération ou même dans la salle de réveil.
Description botanique du genre Dioscorea
Le genre Dioscorea appartient à la famille des DIOSCOREACEAE (BURKILL, 1950) et comprend 600 espèces environ, distribuées dans les régions tropicales, subtropicales et tempérées. 33 espèces dont 27 endémiques et 5 introduites, anciennement cultivées mais actuellement plus ou moins naturalisées sont représentées à Madagascar. D’après Prain et Burkill (1950), le genre est caractérisé comme suit :
– plantes vivaces (géophytes), tige annuelle, très rarement dressée ;
– feuilles alternes, rarement opposées, palminerves, souvent cordées, entières ou rarement palmatilobées ou composées-palmées, pétiole élargi ou épaissi ;
– plantes dioïques, inflorescences mâles en grappes ou en épis simples ou composés, axillaires, isolées ou fasciculées en petit nombre, parfois groupées en panicule au sommet des rameaux, fleurs petites de couleur terne, trimères ; inflorescences femelles en épis, ovaire infère, 2 ovules, style trilobé, 3 stigmates récurvés et bifides ;
– fruits capsulaires, 2 graines par loge, comprimées, ailées et albuminées.
Anamnèse
L’interrogatoire porte tout d’abord sur l’histoire de la pathologie qui motive l’intervention, ce qui permet d’évaluer le niveau de compréhension du malade. Puis, il faut s’enquérir des antécédents personnels et familiaux. On fera préciser au malade s’il a subi des interventions antérieurement et, si c’est le cas, la nature des anesthésies pratiquées, générales et/ou locorégionales. Il faut s’attacher à préciser la survenue éventuelle d’accidents, en particulier anaphylactiques, ventilatoires, cardiaques et hémorragiques, ou d’incidents tels qu’un réveil différé ou agité, des nausées et vomissements, la notion de douleurs non calmées par l’analgésie alors mise en place[17]. De même, on recherchera :
la réalisation de transfusions sanguines lors d’interventions précédentes ;
l’existence d’une allergie à des médicaments, en particulier à des agents anesthésiques ou à des antibiotiques, à des aliments dont certains végétaux (kiwi, avocat, noix, tomates) en raison du risque de sensibilisation croisée avec certaines protéines du latex
la notion de terrain atopique, en faisant préciser l’existence d’un eczéma constitutionnel, d’un asthme infantile ou d’une rhinite allergique, en sachant que ce terrain a une très faible valeur prédictive de la survenue d’une réaction anaphylactique per-anesthésique [17] et ne constitue par une indication de bilan immuno-allergique. Cependant, l’atopie est considérée comme un facteur de risque d’histaminolibération non spécifique, en particulier lors de l’administration de médicaments histaminolibérateurs ;
la consommation de tabac en quantité et durée (paquet/année), le tabagisme représentant un facteur de risque reconnu de complications ventilatoires postopératoires. En cas d’arrêt du tabac, il faudra déterminer le délai de sevrage, celui-ci n’étant bénéfique que s’il dépasse huit semaines.
On cherchera également à évaluer la consommation d’alcool en sachant que l’on parle d’alcoolisme chronique pour une consommation quotidienne supérieure ou égale à 60 g [18]. Il faudra encore interroger le malade sur l’existence de saignements spontanés ou à l’occasion de traumatismes minimes faisant évoquer des troubles de la crase sanguine. Enfin, la notion de diabète, de pathologie rhumatologique, d’intubation prolongée ou de ronflements importants fera envisager la possibilité d’une intubation difficile.
Complications lies à l’anesthésie
Deux types de situations peuvent être opposés en matière de risque anesthésique. Le premier type de situation, conduisant aux complications voire au décès, concerne les patients présentant une ou plusieurs affections chroniques et/ou aiguës modifiant les grands équilibres physiologiques et soumis à une chirurgie importante ou majeure. Il s’agit de patients présentant, intrinsèquement, un risque opératoire important, risque d’autant plus élevé que la chirurgie est plus lourde. La diminution du risque fait ici clairement appel à une évaluation préopératoire satisfaisante permettant de compléter le bilan, de préparer le patient et, éventuellement, de contre-indiquer certains patients. Le bénéfice de cette attitude est tout à fait démontré dans la récente série rapportée par Prause et coll [19]. Le deuxième type de situations conduisant à des complications est ce qu’il est habituel d’appeler un « accident d’anesthésie ». Il s’agit de complications directement liées à l’anesthésie et pouvant survenir même chez un sujet en parfaite santé antérieurement. Ces événements sont rares et inattendus. Ils sont beaucoup plus difficiles à prévenir. Les causes de ces accidents sont difficiles à analyser. Cette analyse, en anesthésie comme dans d’autres domaines de la médecine, a largement bénéficié de l’expérience acquise dans l’aéronautique et dans certaines industries : industries chimique, nucléaire, plates-formes pétrolières, etc. Les erreurs humaines et les erreurs systèmes sont ici très largement en cause dans la survenue de ces accidents d’anesthésie La prévention repose sur le monitorage permettant de dépister précocement les anomalies d’appareillage ou les modifications physiologiques (hémodynamiques, ventilatoires, etc.) concomitantes du début de l’accident. La prévention des erreurs systèmes impose une analyse détaillée des conditions de survenue des incidents critiques et des accidents afin de proposer des procédures permettant de les éviter. Les conséquences d’un épisode indésirable imprévu, survenant en cours d’anesthésie, dépendent de plusieurs facteurs : la gravité intrinsèque de l’épisode, le temps pour réaliser une intervention correctrice et les réserves fonctionnelles du patient. Le risque opératoire intrinsèque dépend de l’importance du geste chirurgical et de l’état physiologique du patient. Les phénomènes intercurrents imprévus, responsables d’accidents d’anesthésie, ont des conséquences d’autant plus sévères que le temps de leur correction est plus long et que les réserves fonctionnelles du patient sont plus faibles [19].
Comorbidité
Les pathologies les plus fréquemment retrouvées chez les sujets âgés sont les pathologies cardiovasculaires responsables chaque année de 47 % des décès aux États-Unis [18]. Si l’hypertension artérielle isolée est la pathologie la plus fréquemment retrouvée, tous âges confondus, chez les sujets âgés, la cardiopathie hypertensive sera au premier plan. Plus de 8 % des patients de plus de 65 ans sont porteurs d’une insuffisance coronaire [18]. L’acte opératoire est donc, pour certains patients, un tournant évolutif dans l’histoire de leur maladie. Ils doivent donc bénéficier d’un suivi spécifique durant toute leur hospitalisation. Au cours de la consultation d’anesthésie, une évaluation du patient est réalisée, éventuellement complétée par des explorations paracliniques. La période péri-opératoire est planifiée et le délai préopératoire est éventuellement mis à profit pour préparer le patient à l’intervention.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE:RAPPELS
1. DEFINITIONS
2. EPIDEMIOLOGIE
3. EVALUATION DU RISQUE DE MORTALITE
3.1. Les étapes de l’évaluation préopératoire
3.2. Stratification du risque selon la gravité des patient
3.3. Stratification du risque selon le type de chirurgie
4. CAUSES DE MORTALITE PEROPERATOIRE
4.1. Complications lies à l’anesthésie
4.2. Complications liées à l’acte opératoire
4.3. Complications liées aux terrains
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1. Cadre de l’étude
I.2. Type de l’étude
I.3. Durée de l’étude
I.4. Période d’étude
I.5. Population d’étude
I.6. Critères d’études
I.6.1. Critères d’inclusion
I.6.2. Critères d’exclusion
I.7. Mode d’échantillonnage
I.8. Variables étudiées
I.8.1. Caractères socio démographiques
I.8.2. Antécédents des patients
I.8.4. Etat hémodynamique préopératoire des patients
I.8.5. Données biologiques
I.8.6. Type d’intervention chirurgicale
I.8.7. Spécialités chirurgicales
I.8.8. Type d’anesthésie
I.8.9. Produits anesthésiques utilisés
I.8.10. Heure du décès
I.8.11. Causes du décès
I.9. Modes de collecte des données
I.10. Mode d’analyse des données
I.11. Limite de l’étude
I.12. Considérations éthiques
II. RESULTATS
II.1. Taux de mortalité
II.2. Age des patients
II.3. Niveau de vie9
II.4. Antécédents des patients
II.5. Etat hémodynamique préopératoire des patients
II.6. Score ASA
II.7. Anomalies biologiques préopératoires
II.8. Indications opératoires
II.9. Produits anesthésiques utilisés
II.10. Paramètres per-opératoire
II.11. Lieu de survenue du décès
II.12. Heure de survenue du décès
II.13. Causes du décès
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS
1. Taux de mortalité
2. Age des patients
3. Genre
4. Niveau de vie
5. Antécédents des patients
6. Etat hémodynamique préopératoire
7. Score ASA
8. Anomalies biologiques pré-opératoires
9. Type d’intervention
10. Indications opératoires
11. Type d’anesthésie
14. Lieu de survenue de décès
15. Moment de survenue des décès
16. Etiologie de décès
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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