Mortalite globale pendant la periode de sevrage

HISTORIQUE

L’histoire de la ventilation mecanique et de son sevrage est relativement recente, et malgre l’evolution considerable des techniques d’investigation, de ventilation et de surveillance, l’assistance ventilatoire mecanique reste encore, notamment en milieu de reanimation, une veritable epreuve tant pour le malade que pour le clinicien. C’est en 1949 que la ventilation artificielle a ete introduite pour la premiere fois chez des patients atteints de poliomyelite, la surveillance des constantes ventilatoires etant assuree grace a un anemometre fixe sur le ventilateur [1]. En 1951, PLUM et WHEDON [1] demontrent que l’evolution respiratoire des patients atteints de poliomyelite est etroitement liee aux valeurs de la capacite vitale son aggravation progressive lors de mesures successives en ventilation spontanee est un element predictif de la defaillance respiratoire ; au-dessous d’un certain seuil (< a 800 -1000 ml), elle temoigne de la necessite de ventiler le patient.

Enfin, son appreciation reguliere pendant la periode d’assistance ventilatoire permet de determiner le moment ou la ventilation mecanique peut etre interrompue la capacite vitale devient ainsi le premier critere de sevrage. C’est en 1952 a Copenhague, a la suite d’une epidemie de poliomyelite devastatrice, que sont adoptes les principes essentiels concernant la surveillance et le traitement de la defaillance respiratoire principe de la ventilation en pression positive, utilisation de sondes d’intubation a ballonnet, interet du drainage postural, de l’aspiration tracheo-bronchique et de l’humidification de l’air inspire, de la protection des voies aeriennes, notion de toxicite de l’oxygene. La surveillance gazometrique du malade fait son apparition par le dosage du taux de bicarbonates sanguins et la mesure oxymetrique de la saturation arterielle en oxygene. Parallelement a l’essor de la ventilation mecanique, les travaux sur les aspects et les consequences physiopathologiques de la respiration artificielle se developpent COURNAND et coll. [1] , en 1948 etudient les effets cardio-circulatoires de la respiration a pression positive ; AFFELDT et coll. (1), en 1957 demontrent le role du diaphragme dans la production de la capacite vitale et l’incidence de la fatigue diaphragmatique avec la mise en jeu des muscles accessoires dans l’echec du sevrage de la ventilation mecanique.

La decouverte de ce phenomene physiopathologique va susciter de nombreux travaux parmi lesquels ceux de COHEN et coll. [2] en 1982 qui decrivent les principales manifestations cliniques (respiration rapide et superficielle, alternance respiratoire, respiration abdominale paradoxale), les signes electromyographiques et les caracteristiques ventilatoires de la faiblesse des muscles respiratoires. A partir de 1975 differentes etudes mettent l’accent sur l’importance de l’etat nutritionnel, des desordres metaboliques et ioniques dans la defaillance respiratoire et les difficultes de sevrage. Le developpement de la ventilation mecanique, la multiplication des unites de reanimation ou de soins intensifs respiratoires, et l’amelioration des connaissances concernant la physiologie de la ventilation artificielle s’accompagnent d’une evolution parallele des techniques ventilatoires.

Depuis l’apparition du premier ventilateur en 1949, de nombreux modes ventilatoires ont vu le jour dont certains sont encore largement utilises. Ils ont pour but d’assurer a la fois la stabilisation et la guerison de la defaillance respiratoire, et de permettre un sevrage progressif de la ventilation mecanique avec des chances maximales de succes. Parmi ces differentes techniques, la ventilation assistee controlee (VAC ou IMV) est probablement celle dont l’utilisation a ete le plus documentee et dont la superiorite dans le sevrage est le plus controversee. De meme la ventilation spontanee avec pression expiratoire positive (VS – PEP ou CPAP), consideree comme avantageuse chez les patients dont la capacite residuelle fonctionnelle (CRF) est reduite, est preconisee comme moyen de sevrage par de nombreux auteurs. Plus recemment, l’introduction de l’aide inspiratoire, seule ou en association, avec un autre mode de ventilation, semble susciter de nombreux espoirs chez les patients difficiles a sevrer [2].

Generalites sur le sevrage de la ventilation mecanique Le sevrage de la ventilation mecanique est ≪ l’interruption definitive de celle-ci, permise par la reprise d’une ventilation spontanee efficace, permettant le plus souvent l’extubation ≫ [3], il s’agit d’un evenement a risque qui fait courir par lui-meme un risque de morbidite et de mortalite non negligeable. Le sevrage peut constituer une etape simple, breve, se resumant a un essai de ventilation spontanee pendant quelques minutes suivi d’extubation rapide, ce processus se voit essentiellement chez les malades ventiles pendant une courte duree, dans le cadre d’une intervention chirurgicale par exemple, comme il peut constituer une epreuve plus longue, parfois difficile, succedant a une periode generalement plus prolongee de ventilation mecanique (plusieurs jours, plusieurs semaines) et procedant par etapes successives permettant au support mecanique ventilatoire d’etre interrompu progressivement. Cette circonstance se voit surtout chez les malades hospitalises en reanimation et ventiles en raison de pathologies diverses, dont les plus frequentes sont les BPCO, les sepsis, les lesions pulmonaires aigues, l’insuffisance cardiaque congestive, les affections neurologiques centrales ou neuromusculaires. Or les patients neurochirurgicaux, et en particulier les traumatises craniens posent un certain nombre de complications specifiques comme l’alteration du controle de la commande ventilatoire, de la toux ou encore du carrefour pharyngolarynge [4].

L’optimisation du sevrage est certainement un point cle de la gestion de l’assistance ventilatoire en reanimation, car elle permet certainement de reduire la duree de la ventilation mecanique [5], objectif clinique indiscutable puisqu’il permet la reduction de la morbidite liee a la ventilation mecanique, en particulier la survenue de pneumopathies nosocomiales, la reduction des contraintes liees a la ventilation mecanique (alitement, complications de decubitus, etc.), probablement la reduction de la duree de sejour et peut etre de la mortalite hospitaliere. Pendant toute la duree de sevrage, le clinicien aura pour objectifs d’assurer la stabilisation ou la guerison de la pathologie ayant conduit a la dependance du ventilateur, tout en evitant les complications liees a l’intubation et a la ventilation mecanique dont la frequence croit avec la duree de la ventilation. La difficulte de sevrage de la ventilation artificielle constitue un probleme quotidien dans les services de reanimation. Sa reconnaissance recente et l’interet grandissant qu’elle suscite, s’expliquent par la complexite des mecanismes physiopathologiques intervenant dans les sevrages difficiles, dont tous ne sont pas encore reconnus, par son taux d’echec variable selon les etudes, mais globalement non negligeable, et enfin par le developpement de nouveaux modes de support ventilatoire permettant d’ameliorer la duree et la qualite du sevrage.

Interet de la mise en place d’un protocole de sevrage de la ventilation mecanique La reduction de la duree d’intubation est souhaitable pour le patient comme pour la collectivite. La pathologie nosocomiale, a laquelle le patient reste expose durant tout son sejour represente une part non negligeable de la pathologie rencontree en reanimation. La reduction de la duree d’exposition, c’est-a-dire la reduction de la duree d’hospitalisation et la duree d’intubation est donc importante pour le patient. Parallelement, le cout du sejour en reanimation et le surcout provoque par les infections nosocomiales, sont des arguments economiques en faveur de la limitation de la duree du sejour et d’intubation. D’autre part, l’existence de lesions pulmonaires acquises sous respirateur est desormais reconnue. Enfin, la sonde d’intubation elle-meme, peut induire des lesions laryngees ou tracheales. Ces reductions doivent etre realisees avec prudence, en respectant la securite du patient, et notamment en limitant le nombre de reintubations, car la reintubation augmente, elle aussi, la mortalite sans que l’on puisse clairement dissocier le risque lie au geste lui-meme de celui lie a la pathologie sous jacente. Il est donc important de ne pas augmenter le taux d’echec en prenant une decision d’extubation inopportune. Enfin, l’observation des patients qui s’auto-extubent sans que la reintubation soit systematiquement necessaire, est un argument en faveur d’un meilleur controle de la chronologie du sevrage.

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Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I . Patients
II . Methodes
1- Deroulement de la procedure de sevrage
2- Definitions
III . Analyse des resultats
RESULTATS
I . Données épidémiologiques
II. Tableaux cliniques a l’admission
1- Troubles neurologiques .
2.-Gestes chirurgicaux
3-Evolution au cours du sejour en reanimation
4-Complications au cours du sejour en reanimation
III. periode de sevrage
1-Etat clinique avant la premiere tentative de sevrage
2-Parametres respiratoires
3-les elements du sevrage
IV. Elements d’extubation
1- ExtubatIon
2-Causes d’echec de l’extubation
V. Evolution
1-Evolution des patients
2-Moments et causes du deces
VI. Issue des tentatives de sevrage .
VII. Etude analytique des resultats
1-Facteurs predictifs du sevrage difficile .
2-Facteurs predictifs d’echec de sevrage
3-Facteurs predictifs d’echec d’extubation
DISCUSSION
I. Historique
II. Generalites sur le sevrage de la ventilation mecanique
III .Interet de la mise en place d’un protocole de sevrage
IV. apparition de protocole de sevrage dans la litterature
V. criteres de sevrage de la ventilation mecanique
VI. criteres predictifs d’un sevrage difficile
1-Definition du sevrage difficilE
2-Criteres predictifs
VIII. Tracheotomie
IX. Duree moyenne de sevrage
X. Issue du sevrage
XI. Mortalite globale pendant la periode de sevrage
XII. Principales causes de deces
XIII .Possibilites en cas d’echec du sevrage de la ventilation mecanique
XIV. Extubation
1-Definitions
2.-Incidence
3-Facteurs de risque
4-Causes d’echec .
5-Prediction de l’echec de l’extubation
6-Complications de la re-intubation
7-Mortalite
CONCLUSION
RESUMES
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE