Mortalité du cancer du sein

Mortalité du cancer du sein

SURVEILLANCE

But

Au cours du traitement

Rechercher les complications et évaluer la réponse thérapeutique.

Après le traitement

Rechercher les récidives loco-régionales ou à distance, les complications de la radiothérapie, la chimiothérapie et l’hormonothérapie.

Moyens de surveillance 

Au cours du traitement

Au cours de la chimiothérapie: Examen clinique général (tolérance de la chimiothérapie, signes de toxicité) et biologie (NFS; urée; créatinine).
Au cours de la radiothérapie: Examen clinique hebdomadaire.

Après la fin du traitement

Une Surveillance locale 

? Examen clinique de la paroi (après mastectomie) ou sein traité (après traitement conservateur), du sein controlatéral et des aires ganglionnaires homo et controlatéraux.
? Echo-mammographie des 2 seins (si conservation du sein traité) ou du sein controlatéral en cas de mastectomie.

Une Surveillance générale

Elle comportait
? Un examen clinique général
? Une radiographie de thorax.
? Une échographie hépatique.
? Une scintigraphie osseuse et dosage du CA15-3.

Rythme

La surveillance était hebdomadaire chez les patientes sous chimiothérapie ou radiothérapie.
Après la fin du traitement, une surveillance était assurée chez nos patientes tous les 3 à 4 mois au cours des 2 premières années puis tous les 6 mois les 3 ans suivantes puis une fois par an après à vie.

Résultats

Résultats globaux selon le stade

Chez 24 malades, on n’a pas noté de métastases ou de récidive locale après un délai moyen de 26,4 mois après la fin du traitement, soit 66,6 % des femmes ayant une maladie contrôlée en fin de traitement, alors que :
– Une patiente du groupe II est décédée au cours de son suivi.
– Une malade du groupe II était en rémission partielle, celle-ci se définissant par une bonne évolution de la maladie sans guérison complète au terme du recul dont nous disposons.
– Trois patientes avaient une maladie en progression après un recul moyen de dix mois. Deux faisaient partie du groupe métastatique et une du groupe II.
– Sept patientes ont présenté des métastases. L’une d’elles était initialement classée M+. Elle a présenté des métastases cérébrales, en plus des métastases pulmonaires initiales. Elle a été mise sous hormonothérapie et Vépéside.
Elle a été perdue de vue après un mois. Sa maladie était toujours en poursuite évolutive. (Tableau XXV)
Au total, six des trentes malades qui avaient leur maladie contrôlée en fin de traitement, ont eu une rechute à distance après un délai moyen de 12,8 mois.

Métastases

Nous avons noté au cours de la surveillance la survenue de métastases chez 6 malades, soit 16,6% des cas, apparues dans un délai moyen de 12,85 mois avec des extrêmes allant de 4 à 25 mois. Le siège des métastases était le poumon dans trois cas, le cerveau dans un seul cas, l’os dans un cas et une adénopathie axillaire controlatérale dans un autre cas.

L’évolution métastatique en fonction de l’âge

La survenue de métastases était plus fréquente chez les malades les plus jeunes (65-69 ans) (Tableau XXVII)

L’évolution métastatique en fonction du stade évolutif

Les formes localement avancées avaient un taux de rechute beaucoup plus important que pour les formes localisées (Tableau XXVIII)

RESULTATS THERAPEUTIQUES

Recul

Le recul moyen était de 20 mois avec des extrêmes allant de 2 à 58 mois. Le recul était égal ou supérieur à six mois pour 84% des patientes.

SURVIE

Nous avons calculé la survie selon la méthode de KAPLAN et MEIER.
La survie globale à 5 ans était de 85,2% alors que la survie sans rechute était de 71,6%. Nous avons également calculé la survie selon certains paramètres. (Tableau XXXII)
La survie selon certains paramètres, comme le N0 ou le SBR I et II, n’a pas pu être calculée, vu le faible nombre de cas.

CARACTERISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES

Age/ définition

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme partout dans le monde.
Selon l’organisation mondiale de la santé (OMS), c’est le 2ème cancer le plus fréquent après celui du poumon pour les deux sexes réunis.
Le vieillissement de la population des pays industrialisés est une réalité. En effet, l’espérance de vie à la naissance des femmes en France est de 84,5 ans en 2009. Elle sera de 86,4 ans en 2020. Le risque de cancer augmente avec l’âge. Ce dernier est responsable de 45% des décès après 65 ans chez les femmes, en France.
L’espérance de vie d’une femme âgée est, dans la mentalité des gens, très courte. En France, une personne ayant atteint l’âge de 70 ans a encore une espérance de vie de 14,2 ans, à 80 ans elle est de 7,7 ans et à 85 ans de 5,4 ans [8]. Aux Etats-unis, l’espérance de vie moyenne d’une femme de 65 ans est estimée à 19 ans et celle d’une femme de 85 ans, sans tares associées, à 6 ans [9].
Au Maroc, selon le rapport du Haut Commissariat au Plan de 2007, l’espérance de vie à la naissance des femmes est de 73,67 ans. En 2004, la proportion des personnes âgées de 60 ans et plus était de 8,1% [10].
L’étude de l’épidémiologie du cancer du sein chez la femme âgée est d’abord confrontée à un problème de définition, vu l’absence d’unanimité de cette définition.
Le National Cancer Institue et le National Institute on Aging ont proposé aux USA en 1981 les définitions suivantes :
« Toute personne âgée de 65 à 74 ans est considérée comme jeune vieux » « Toute personne âgée de 75 à 84 ans est appelée vieux âgé, et au-delà de 85 ans, on parle de très âgé ».
Malgré ces définitions, dans la pratique clinique, la limite d’âge est différente d’une série à l’autre. Elle est égale ou supérieure à 65 ans pour certains [11 ;12 ;13 ;14 ; 15 ;16] et à 70 ans pour d’autres [17; 18; 19; 20; 21; 22; 23]. Le problème réside dans l’hétérogénéité des décisions engendrées par ces définitions.
Il est également important de noter que la notion de « femme âgée » regroupe dans la même catégorie des patientes en très bonne santé avec un âge physiologique souvent de 10 ans inférieur à l’âge civil et des patientes dont l’autonomie est réellement diminuée et la dépendance marquée.
Dans notre série, la moyenne d’âge a été de 69 ans et la limite a été fixée à 65 ans en tenant compte de l’espérance de vie au Maroc et plus conformément à la majorité des séries de la littérature.

Epidémiologie descriptive

Situation mondiale 

Le cancer du sein est le plus fréquent chez la femme dans le monde, avec 1,15 million de nouveaux cas par an, dont 361.000 sont diagnostiqués en Europe et 230.000 en Amérique du Nord. Près d’un tiers des cas surviennent chez la femme de plus de 65 ans. En effet, plus de la moitié des cas sont diagnostiqués chez les femmes de plus de 65 ans aux USA. Des données similaires sont retrouvées au Royaume Uni et en Union Européenne. Ceci pourrait s’expliquer par le vieillissement de la population des pays développés et par la prédominance de certains facteurs de risque de cancer du sein, tels que la prescription de traitement hormonal substitutif.

ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE

Prélèvements cyto-histologiques

Cytoponction 

La cytoponction est actuellement une méthode parfaitement reconnue faisant partie intégrante du bilan sénologique. Elle peut être réalisée sous contrôle clinique, mammographique stéréotaxique ou échoguidé. Le produit recueilli est étalé et fixé sur lames, qui sont ensuite colorées. Elle a pour atout son caractère faiblement invasif, son faible coût, sa rapidité de réponse raccourcissant les délais de prise en charge des patientes, sa fiabilité vis-à-vis du diagnostic de malignité. Ses limites résident dans une sensibilité moindre par rapport à une biopsie-exérèse diagnostique, essentiellement en raison de son caractère opérateur dépendant .
Sa spécificité est supérieure à 95% et sa valeur prédictive positive de cancer est de 99%.
Néanmoins sa négativité n’élimine pas le diagnostic (jusqu’à 18% de faux négatifs) [58]. De ce fait, il faut toujours compléter par une biopsie, d’autant plus que la cytoponction ne permet pas de faire une étude histologique complète et immunohistochimique pour préciser les facteurs histopronostiques.
Elle n’a été réalisée que chez trois malades de notre série.

Biopsies

Dans notre série, l’étude anatomopathologique s’est majoritairement faite sur matériel de biopsie, dont il existe plusieurs types.

Table des matières

INTRODUCTION
RAPPELS
I-AGE ET CANCER
II-RAPPEL ANATOMIQUE
1-Anatomie descriptive
1-1-Situation
1-2-Configuration externe
1-3-Configuration interne
1-4-Structure
2-Vascularisation
2-1-Vascularisation artérielle
2-2-Vascularisation veineuse
2-3-Innervation
2-4-Système lymphatique
3-Rapports
3-1-Le plan cutané
3-2-Le plan profond
III-HISTOIRE NATURELLE DU CANCER DU SEIN
1-Etapes initiales de la cancérogénèse
2-Modalités d’extension des cancers mammaires
2-1-Extension locale
2-2-Envahissement ganglionnaire
2-3-Envahissement métastatique
IV-RAPPEL ANATOMOPATHOLOGIQUE
1-Carcinomes mammaires
2-Autres tumeurs malignes du sein
3-Facteurs pronostiques anatomopathologiques
V-SEIN ET AGE
VI-MOYENS THERAPEUTIQUES
1-La chirurgie
2-La radiothérapie
3-La chimiothérapie
4-L’hormonothérapie
5-La thérapie ciblée
MATERIELS ET METHODES
RESULTATS
I-CARACTERISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES
1-Fréquence
2-Age
3-Origine
4-Antécédents médico-chirurgicaux
5-Facteurs de risque
II-ETUDE CLINIQUE
1-Délai de consultation
2-Circonstances de découverte
2-1-Mode de découverte
2-2-Signes révélateurs
3-Données de l’examen clinique
3-1-Localisation de la tumeur
3-2-Signes inflammatoires
3-3-Taille de la tumeur
3-4-Fixité de la tumeur
3-5-Atteinte ganglionnaire
3-6-Etat général
III-EXAMENS PARACLINIQUES
IV-ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
1-Types de prélèvement
2-Types histologiques
3-Grade histopronostique SBR
4-Récepteurs hormonaux
5-Etude de l’oncogène HER2/neu
6-Embols vasculaires
V-BILAN D’EXTENSION ET PRETHERAPEUTIQUE
1-Bilan d’extension
2-Bilan pré-thérapeutique
VI-CLASSIFICATION TNM (UICC 2003)
1-La tumeur T
2-Adénopathies N
3-Métastases
4-Regroupement en stades
VII-Traitement
1-Traitement loco-régional
1-1-Chirurgie
a-Type de chirurgie
b-Analyse anatomopathologique de la pièce opératoire
1-2-Radiothérapie
a-Radiothérapie externe
b-Curiethérapie
2-Traitement systémique
2-1-Chimiothérapie
a-Indications
b-Protocoles
2-2-Hormonothérapie
2-3-Thérapie ciblée :Trastuzumab
3-Stratégie thérapeutique
3-1-Groupe I ou formes localisées
3-2-Groupe II ou formes localement avancées
3-3-Groupe III ou formes métastatiques
VIII-SURVEILLANCE
1-But
2-Moyens de surveillance
3-Rythme
4-Résultats
4-1-Résultats globaux selon le stade
4-2-Métastases
IX-RESULTATS THERAPEUTIQUES
1-Recul
2-Survie
DISCUSSION
I-CARACTERISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES
1-Age/définition
2-Epidemiologie descriptive
2-1-Situation mondiale
2-2-Situation au Maghreb
2-3-Mortalité du cancer du sein
3-Epidémiologie analytique
3-1-L’âge
3-2-Antécédents médico-chirurgicaux
3-3-Facteurs de risque
a-Facteurs hormonaux
b-Antécédents familiaux…
c-Facteurs histologiques
d-Autres
II-ETUDE CLINIQUE
1-Délai de consultation
2-Circonstances de diagnostic
2-1-Mode de découverte
2-2-Circonstances de découverte
3-Examen clinique
3-1-Localisation de la tumeur
3-2-Taille de la tumeur
3-3-Signes inflammatoires
3-4-Adénopathies cliniques
III-EXAMENS PARACLINIQUES
1-Mammographie
2-Echographie mammaire
3-Imagerie par résonnance magnétique
4-Galactographie
IV-ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
1-Prélèvements cyto-histologiques
1-1-Cytoponction
1-2-Biopsies
1-3-Examen extemporané
2-Typ histologique
3-Le grade histopronostique SBR
4-Les récepteurs hormonaux
5-L’expression du gène HER2/neu
6-La composante intra-canalaire
7-Les limites d’exérèse chirurgicale
8-L’envahissement ganglionnaire histologique
9-Les embols vasculaires
10-Le Ki67
V-BILAN D’EXTENSION
1-Examen clinique
2-Bilan radiologique
3-Marqueurs tumoraux
4-La tomodensitométrie par émission de positons
VI-BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
VII-LA CLASSIFICATION CLINIQUE
VIII-TRAITEMENT
1-But du traitement
2-Moyens thérapeutiques
2-1-Traitement loco-régional
a-Chirurgie
b-Radiothérapie
2-2-Traitement systémique
a-Chimiothérapie
b-Hormonothérapie
c-Thérapies ciblées
2-3-Prise en charge psychologique
3-Stratégie thérapeutique
3-1-Tumeurs non infiltrantes
a-Carcinome canalaire in situ
b-Carcinome lobulaire in situ
3-2-Tumeurs infiltrantes
a-Traitement des carcinomes infiltrants T1,T2,T3,N0,N1,M0
b-Traitement des carcinomes infiltrants T4,N2,N3,M0
c-Tumeurs métastatiques
IX-SURVEILLANCE
1-But
2-Modalités
2-1-Surveillance clinique
2-2-Surveillance paraclinique
3-Rythme
X-RESULTATS THERAPEUTIQUES
1-Rechute
2-Survie
XI-FACTEURS PRONOSTIQUES
1-Facteurs épidémio-cliniques
1-1-Age
1-2-Taille tumorale
1-3-Signes inflammatoires
2-Facteurs histopathologiques
2-1-Envahissement ganglionnaire
2-2-Type histologique
2-3-Grade histopronostique SBR
3-Facteurs pronostiques biologiques
3-1-Récepteurs hormonaux
3-2-L’oncogène c-erbB-2
3-3-Marqueurs de prolifération
4-Facteurs pronostiques liés au traitement
4-1-Chirurgie
4-2-Radiothérapie
4-3-Chimiothérapie
XII-DEPISTAGE
CONCLUSION
RESUMES
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE

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