Soutenance mémoire
Anatomie descriptive
Origine L’artère thoracique interne nait à la face inférieure de l’artère sous-clavière dans son segment préscalénique et le plus souvent en regard de l’ostium de l’artère vertébrale.
Trajet Elle descend obliquement en bas et médialement jusqu’au premier cartilage costal en s’insinuant entre la veine sous-clavière, en avant et la cavité pleurale, en arrière. Dans sa portion thoracique, l’artère thoracique interne descend verticalement à 1 ou 2 cm du bord latéral du sternum. Elle se situe en arrière des cartilages costaux et des espaces intercostaux et en avant de la plèvre pariétale et du fascia endothoracique. A partir du 3e cartilage costal et ce jusqu’au 6e cartilage, elle s’insinue dans un tunnel ostéomusculaire délimité, en avant, par les cotes et en arrière, par le muscle transverse du sternum.
Terminaison L’artère thoracique interne se termine, entre le 5e et 6e espace intercostal, en se divisant en deux branches terminales : l’artère musculo-phrénique et l’artère épigastrique supérieure. L’artère musculo-phrénique se dirige latéralement en longeant les derniers cartilages costaux et donne naissance aux artères intercostales antérieures pour ensuite s’estomper progressivement avant le 10e cartilage. Cette artère donne des branches collatérales destinées au diaphragme. L’artère épigastrique supérieure prolonge l’artère thoracique interne pour gagner la face profonde du muscle droit de l’abdomen, en s’insinuant en avant du muscle transverse de l’abdomen, passant ainsi en avant de la fente sterno-costale du diaphragme (fente de Larrey). Elle s’anastomose souvent, en plein canal, avec l’artère épigastrique inférieure.
Branches collatérales Les branches collatérales de l’artère thoracique interne sont :
– l’artère thoracique accessoire ou rameau costal latéral : elle est inconstante et a une origine cervicale. Elle chemine entre la plèvre pariétale en arrière, les muscle intercostaux et les côtes, en avant, pour se terminer en s’anastomosant avec les artères du 4e espace intercostal;
– les rameaux perforants : ils sont constants et naissent de la face antérieure de l’artère thoracique interne et le plus souvent au niveau des 2e , 3e et 4e espaces intercostaux. On n’en retrouve pas dans le premier espace intercostal. Ils traversent les muscles intercostaux et vascularisent les téguments de la paroi thoracique antérieure;
– les rameaux intercostaux antérieurs : ils sont au nombre de deux par espace, un supérieur qui longe le bord inférieur de la côte sus-jacente de l’espace intercostal et un inférieur qui longe le bord supérieur de la côte sous-jacente. Leurs origines sont variables : une même artère intercostale peut vasculariser un ou deux espaces;
– les rameaux sternaux : ils sont de petit calibre et naissent de la face médiale de l’artère thoracique interne. Il en existe généralement deux par espace : un supérieur et un inférieur ;
– il existe aussi de nombreuses autres collatérales : l’artère péricardiacophrénique, les rameaux thymiques et les rameaux médiastinaux.
Vascularisation du sternum
Cette vascularisation est assurée en partie par les branches collatérales de l’artère thoracique interne. Les branches collatérales concernées sont les perforantes et les artères intercostales antérieures et postérieures (7, 17). La dissection de l’artère thoracique interne entraine une dévascularisation du sternum (51). Cette dernière est incriminée dans la survenue de sternite et de médiastinite (13, 40, 51). Ce risque infectieux est diminué par la squelettisation de l’ATI et par l’utilisation d’une seule artère thoracique interne (51). Il est majoré par la présence de comorbidités comme le diabète, l’artériopathie distale et l’insuffisance respiratoire chronique (1, 70).
La longueur moyenne de l’ATI
Selon le morphotype Un test de Student bilatéral simple est réalisé avec un seuil de significativité de 5%. Les croisements, entre le morphotype et les longueurs moyennes de l’ATI droite et gauche, ont montré un p value respectif de 0,03005 et de 0,01717. Ce résultat signifie que les longueurs des ATI droite et gauche sont plus élevées, chez les longiliques, avec une différence statistiquement significative.
Selon la circonférence du thorax Une corrélation linéaire de Pearson, entre la circonférence du thorax et les longueurs totales des ATI droite et gauche, est faite. Les p value sont inférieurs à 5% et les valeurs absolues des coefficients de corrélation sont inférieures à 1. Ces résultats montrent qu’il n’existe pas de lien et ni de corrélation entre la circonférence du thorax et la longueur totale des ATI.
Selon la hauteur du thorax Le test de corrélation linéaire de Pearson montre qu’il n’existe pas de lien et de corrélation entre la hauteur du thorax et la longueur totale de l’ATI.
Selon la hauteur du sternum Selon le test de Pearson, les p value sont inférieurs à 5% et le coefficient de corrélation est proche de 1. Ainsi il existe un lien et une corrélation entre la hauteur du sternum et la longueur totale de l’ATI; mais elle n’est pas linéaire.
Le pontage aorto-coronarien
L’artère thoracique interne constitue une artère de suppléance de choix dans les pontages coronariens. Classiquement l’ATI gauche est destinée à la suppléance de l’artère coronaire gauche et de ses branches tandis que l’ATI droite supplée la coronaire droite et ses branches (21). Dans la chirurgie de pontage coronarien, l’ATI peut être utilisée comme un greffon libre, dans les lésions multiples et distales des coronaires ou en greffon pédiculé avec simple anastomose de l’extrémité distale sur la coronaire, dans les sténoses coronariennes isolées et proximales (22, 34). L’utilisation de l’ATI est indiquée chez l’adulte jeune et le patient qui a besoin d’une deuxième intervention autre que cardiaque (22). Plusieurs situations anatomiques peuvent amener à utiliser, l’artère thoracique interne, de façon préférentielle (22, 31) :
– des coronaires de petite taille, spécialement chez la femme ;
– des artères coronaires présentant des sténoses multiples, calcifiées ;
– l’existence de plaques calcifiées de l’aorte ascendante ;
– des lésions athéromateuses diffuses, quelquefois rencontrées chez des patients polyartériels.
Deux situations cliniques doivent faire rejeter l’emploi simultané des deux ATI mais ne contre-indiquent pas l’utilisation d’une seule d’entre elles. Ce sont les dysfonctions respiratoires évoluées et le diabète insulinodépendant (3, 14, 11, 22). Le prélèvement bilatéral des ATI peut réduire la capacité vitale de 60% ou plus en raison du traumatisme thoracique supplémentaire que constitue l’ouverture des cavités pleurales. Le diabète insulinodépendant majore le risque infectieux pariétal et de médiastinite qui est de 2 à 3%. Actuellement, des études ont montré l’infériorité de la dissection traditionnelle de l’ATI sur sa squelettisation. Cette dernière permet d’avoir un gain de longueur, d’améliorer le flux dans le greffon, de diminuer le risque de dévascularisation du sternum et de diminuer la douleur post opératoire (18, 43).
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Table des matières
INTRODUCTION
RAPPELS
I-/ RAPPELS HISTORIQUES
II-/ RAPPELS ANATOMIQUE
1. ANATOMIE DE L’ARTERE THORACIQUE INTERNE
1.1. Anatomie descriptive
1.2. Rapports
2. VASCULARISATION ARTERIELLE DU STERNUM
3. BASES PHYSIOLOGIQUES ET ANATOMO-PATHOLOGIQUES
MATERIEL ET METHODES
I. MATERIEL
II. METHODES
1. Morphométrie externe
2. Voie d’abord
3. Exposition
4. Dissection
RESULTATS
I. MORPHOMETRIE
1. Morphotypie
2. Mensurations du thorax
II. DISSECTION
1. Nombre
2. Origine
3. Trajet
4. Terminaison
5. Mensurations
III. CORRELATION ET COMPARAISON
1. Longueur moyenne de l’ATI
2. Entre la circonférence du thorax et le diamètre de l’ATI
COMMENTAIRES
I. RESULTATS MORPHOLOGIQUES
1. Origine
2. Trajet
3. Terminaison
4. Branches terminales
5. Mensurations et corrélations
II. APPLICATIONS CHIRURGICALES
1. Le pontage aorto-coronarien
2. La chirurgie reconstructrice et esthétique
III. FACTEURS PREDICTIFS DE BOONE SUPPLEANCE CORONARIENNE AVEC L’ATI
CONCLUSION GENERALE
REFERENCES
ANNEXE
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