Soutenance mémoire
Structures vasculaires
La vascularisation artérielle se fait par les artères temporale superficielle, auriculaire profonde, et tympanique antérieure.
Le drainage veineux passe par les veines temporale superficielle et maxillaire. La zone bilaminaire dispose d’un important plexus veineux qui se remplit de sang quand le condyle se déplace vers l’avant.
Ces structures peuvent être à l’origine de pathologies faciales atypiques. Le diagnostic différentiel doit permettre d’écarter ces pathologies au tableau clinique particulier. Ces atteintes ne rentrent cependant pas dans les classifications des DAM.
Structures dentaires
Le système dentaire permet le contrôle proprioceptif des déplacements, il a donc un rôle de guide vis-à-vis de l’ ATM lors des différentes fonctions.
En occlusion, la relation entre condyle, disque et éminence temporale est maximale, les contraintes ont ainsi une distribution optimale.
Le système alvéolo-dentaire sert surtout de butée d’enfoncement et d’appui proprioceptif en occlusion (8).
Corrélations cliniques
A la vue de l’ensemble des éléments qui composent l’articulation temporomandibulaire, on peut véritablement qualifier cette dernière comme un carrefour anatomique. Les relations intimes entre toutes ces structures se retrouvent dans la fonction mais aussi dans la pathologie, il est ainsi difficile de cibler tel ou tel élément lors de l’examen de l’ATM. Le tableau suivant tente de résumer, pour chaque structure, son rôle dans le fonctionnement sain de l’articulation, l’examen clinique qui permet de l’étudier et les atteintes possibles pouvant l’affecter.
Notons que certaines structures de ce tableau ne se retrouvent pas dans les classifications des DAM (nerf, artères et veines).
Fonctions
L’articulation temporo-mandibulaire a su évoluer avec l’espèce humaine et lesdifférentes caractérisations acquises depuis l’origine de la lignée humaine. La modification du système dentaire, l’apparition de la bipédie, l’encéphalisation ont abouti à une série d’ajustements biomécaniques, conduits par la réorganisation musculaire. Tout ceci pour arriver à un « système masticateur de broyage des aliments et d’incision avec mouvements de latéralité importants » adéquat à un régime alimentaire omnivore (2).
L’articulation temporo-mandibulaire a ceci de particulier qu’elle est double : l’ATM côté gauche « dépend » de l’ATM côté droit, les deux travaillant de manière couplée.
Les ATM permettent tous les mouvements de la mandibule par rapport au maxillaire, ces mouvements sont aujourd’hui bien compris (8).
Elle dispose de 3 degrés de liberté.
Ouverture et fermeture
Lors de l’ouverture buccale, on assiste à un mouvement de rotation, puis de translation. C’est dans le compartiment inférieur (disco-mandibulaire) que s’effectue dans un premier temps la rotation. Puis la translation est effectuée vers le bas en avant dans le compartiment supérieur (disco-temporale)
Il est intéressant de noter que le rapport rotation/translation est variable selon les individus, selon la géographie anatomique de l’éminence articulaire du temporal (8).
Diduction
Elle se définie par deux variables :
Le mouvement de Bennett correspond à la translation en dehors du processus condylaire côté travaillant. Le processus condylaire est dit pivotant.
L’angle de Bennett correspond au mouvement en bas, en avant, en dedans du processus condylaire controlatéral, qui est dit orbitant.
Propulsion et rétropulsion
La propulsion se fait par glissement dans l’articulation temporo-discale, sous l’action principale du ptérygoïdien latéral.
Les ATM sont structurées pour fonctionner vers l’avant, et ainsi permettre une symétrie de travail.
La rétropulsion se définit plutôt comme un retour de propulsion et est assez limitée.
Approche globale
L’appareil manducateur inclut les organes dentaires, les structures ostéo-articulaires et des éléments du système neuromusculaire.
L’objectif de cet appareil est la stabilité de la mandibule pour permettre la réalisation de fonctions essentielles et fréquentes : la déglutition, la mastication, la respiration, la gestion des émotions et autres.
La fonction crée la forme
Il est donc fondamental de mettre en parallèle :
une stabilité globale de la mandibule ;
une mise en repos plus fréquente, stable et précise, évitant la recherche constante d’appuis ;
une mise en fonction avec un recrutement synergique et ergonomique des muscles ;
Un maintien postural global.
La stabilité est toujours relative
L’activité de l’ATM doit être faible au repos, importante à la fonction. Une parafonction peut entraîner une suractivité.
L’ATM supporte certes de fortes charges, mais pendant un temps court. Ces fortes charges s’appliquent au moment des temps de contact dentaire, temps normalement compris autour d’une quinzaine de minutes par jour.
Il se développe aujourd’hui la notion « d’inocclusodontie ». Pour Olivier Robin, le but est de faire réaliser au patient bruxomane que le temps de contact occlusal n’est que très faible au cours d’une journée, en maintenant l’espace libre d’inocclusionpour permettre une position de repos mandibulaire.
L’ATM est une articulation particulière
L’ATM est suspendue, non soumise à des appuis par la force gravitationnelle (8).
Une articulation est un compromis entre :
stabilité : la hanche par exemple.
mobilité : l’épaule par exemple.
absorption des contraintes : le genou par exemple.
Ces principes de fonctionnements amènent des particularités anatomiques et donc pathologiques.
Plus une articulation est mobile, moins elle est stable.
L’ATM est considérée comme l’articulation la plus mobile.
Une articulation cherchant la stabilité présente un risque élevé de luxation.
Le genou, la cheville sont des exemples d’articulations essentiellement stables. Une mobilisation excessive peut provoquer une entorse ou foulure (le ligament est étiré, distendu) voire une déchirure. Ces atteintes nécessitent une thérapeutique d’immobilisation le plus souvent.
Ces articulations sont aussi touchées par des traumatismes, et des maladies dégénératives.
Les principaux symptômes des dysfonctions de l’appareil manducateur vont être :
musculaires,
articulaires,
associés : céphalée, acouphène, cervicalgie…
L’étude de l’anatomie permet dans ce cas de comprendre le bon déroulement de la fonction et ainsi la préservation des structures dans le temps.
Elle doit être cependant inscrite dans une logique individuelle, notamment vis-à-vis de l’adaptation fonctionnelle et de la tolérance face à la douleur propre à chacun.
Les pathologies de l’ ATM
L’ATM comme toute articulation peut être le terrain d’atteinte de sa structure ou des éléments qui l’entourent, au repos ou en fonction.
On parle de « myo-arthropathie autogène de l’appareil manducateur ».
Les dysfonctions musculaires ou extra-articulaires
Il s’agit d’une douleur diffuse, décrite comme continue, profonde, sourde, à type de serrement ou de pression. Son intensité est variable, sa localisation par le patient difficile, souvent sous-malaire ou temporale, pré-auriculaire plus rarement, mais générant parfois des erreurs de diagnostic différentiel (DAM articulaire et/ou DAM musculaire et/ou douleurs dentaires).
Cette douleur est associée à la fonction. Le patient présente des sensations de fatigue ou de tension localisées au niveau des muscles masticateurs et s’étendant parfois aux muscles cervico céphaliques.
Atteintes aiguës
Face à une DAM musculaire aiguë, l’organisme réagit en se défendant suivant différents procédés,selon l’évolution :
Le réflexe d’éclissage
Il est appelé également attelle de protection. Il s’agit d’une réponse réflexe de protection du système nerveux central, qui cherche à protéger la région douloureuse en diminuant l’activité autour de cette région et en contractant l’antagoniste. Les signes douloureux sont donc liés à lafonction. Cette première étape est une réponse physiologique, non pathologique.
La courbature musculaire
On parle de fatigue musculaire. Le volume musculaire est augmenté, lié à un traumatisme ou à des agressions répétées. La douleur est présente au repos et accentuée lors de la fonction.
Le spasme musculaire
Il s’agit d’une violente contraction musculaire aiguë, soudaine et involontaire, induite par le système nerveux central. Il est la conséquence d’une fatigue musculaire, ou d’une position mandibulaire non physiologique. L’activité musculaire est importante au repos de par une contraction continue. Le muscle est raccourci et douloureux au repos comme à la fonction. Les signes cliniques sont des douleurs parfois irradiantes, ainsi une dysfonction occlusale.
Atteintes chroniques
La douleur myofasciale
Il s’agit de douleurs à distance (le cou, les épaules) au sein de la structure musculo-aponévrotique concernée. On parle alors de zone gâchette, pour qualifier la bande musculaire à l’origine de ces douleurs référées.
La contracture musculaire
Elle est caractérisée par une diminution de la longueur et de l’élasticité des fibres du muscle.
La myosite
C’est une pathologie inflammatoire du muscle. Un traumatisme ou une infection sont à l’origine d’un tableau clinique classique de l’inflammation (rougeurs, douleur, chaleur).
Le diagnostic
Le diagnostic s’établit essentiellement par l’anamnèse (en insistant sur le caractère évolutif des manifestations), l’examen musculaire par la palpation et l’étude des mouvements mandibulaires.
Ces manifestations musculaires sont essentiellement aiguës, le traitement est étiologique, l’atteinte réversible.
Ces douleurs musculaires peuvent irradier à distance, à partir d’une « zone gâchette », et s’étendre à d’autres muscles, au conduit auditif externe, au cou.
Compte tenu de la symptomatologie musculaire habituellement modérée à l’âge que nous étudions dans cette thèse, la palpation des masséters (et éventuellement des muscles cervicaux), muscles les plus directement impliqués dans les DAM, est généralement suffisante pour apprécier l’implication éventuelle d’un désordre musculaire.
Pour Laplanche et al., ce sont les réflexes d’éclissage qui se rencontrent le plus souvent lors des traitements orthodontiques par les « malocclusions transitoires » engendrées (12).
La courbature musculaire est la pathologie la plus fréquemment rencontrée et celles qui amènent le plus les patients à consulter. Elle survient parfois en fin de traitement orthodontique (12).
Les dysfonctions articulaires
La pathologie par atteinte de ce système articulaire peut avoir 4 visages différents : désunion condylo-discale, incompatibilité des surfaces, inflammation et maladie dégénérative.
La désunion condylo-discale
Elle correspond à la perte des rapports classiques entre condyle mandibulaire et disque articulaire. Lors de sa mise en fonction, l’équilibre de l’articulation temporomandibulaire est modifié et le fonctionnement non physiologique entraîne à plus ou moins long terme des manifestations sonores, algiques, limitatives.
On retrouve comme exemple de désunions condylo-discales : la luxation discale réductible, la luxation discale irréductible.
L’incompatibilité des surfaces articulaires
Elle regroupe des manifestations où sont perdues les propriétés des éléments constituant l’articulation : altération de forme des surfaces articulaires, adhérences par l’intermédiaire de la membrane synoviale, la subluxation (illustration de l’hyperlaxité ligamentaire), la luxation condylaire (passage en avant, au delà du processus articulaire, de la tête mandibulaire).
Un processus inflammatoire
Celui ci peut avoir lieu au sein de l’ATM, conséquence d’un choc ou d’une infection. L’inflammation intéresse la capsule de l’articulation (capsulite), la membrane synoviale (synovite), la zone bilaminaire responsable de la vascularisation et de l’innervation de l’ATM (rétrodiscite) ou les tissus osseux (arthrite). Ces manifestations sont douloureuses lors de la fonction, et sont mises en évidence lors de l’examen clinique de la zone concernée.
La maladie dégénérative de l’articulation
On parle aussi d’arthrose, ce qui correspond à la disparition du cartilage des surfaces articulaires. Les surfaces articulaires frottent entre elles, s’érodent et altèrent l’ensemble de l’articulation. L’arthrite en est la manifestation inflammatoire et douloureuse.
Étiologies
Ces atteintes sont particulières, de par la diversité de leur forme ainsi que la diversité des atteintes. 5% des patients souffrant de DAM nécessitent un traitement (13), il faut cependant savoir détecter ceux qui nécessitent une approche réellement personnalisée.
Il convient de savoir cibler la pathologie et son degré de gravité pour « adapter » la prise en charge. En effet les signes et les symptômes sont la plupart du temps transitoires ou se résolvent d’eux-mêmes. Cependant, la gestion des facteurs prédisposants, déclenchants, et d’entretien demandent autant d’attention pour savoir gérer les symptômes dans le temps, car ces facteurs sont susceptibles de maintenir, voire d’aggraver la douleur.
Il faut dans un premier temps, effectuer un diagnostic différentiel indispensable, pour exclure des pathologies beaucoup plus sévères qui dépassent la prise en charge par le chirurgien dentiste d’omnipratique.
La place de la gouttière occlusale (15,16)
Olivier Robin de l’unité fonctionnelle « algies et dysfonctions de l’appareil manducateur » à Lyon traite des gouttières occlusales régulièrement au travers de publications.
Selon lui, la gouttière ou orthèse occlusale reste le traitement le plus utilisée face aux DAM, quel qu’en soit la nature : musculaire, articulaire, mixte. Il précise néanmoins que « les véritables effets thérapeutiques restent mal connus », citant Al Ani et al. (16), revue de la littérature référence dans le domaine des DAM. Son étude sur le point de vue des patients est révélateur : les patients sont globalement satisfaits de la prise en charge, et surtout d’avoir trouvé une réponse à leurs problèmes qui avaient pour certains un réel impact sur leur quotidien. Le port de l’orthèse est bien souvent maintenu au delà du temps prévu initialement.
Finalement, le praticien confronté à un DAM peut il prescrire ou ou sait il prescrire un autre traitement ?
L’article précise que « d’autres moyens thérapeutiques » ont été utilisés (explications, rééducation comportementale, prescription médicamenteuse et kinésithérapie). Mais ces autres moyens, qui dépassent la sphère d’action du chirurgien dentiste, n’ont pas été quantifiés.
L’imagerie des DAM
Concernant les DAM, l’orthopantomographie ou radiographie panoramique reste indiquée en tant que cliché de débrouillage.
L’amélioration des techniques volumiques, permettant une imagerie tridimensionnelle avec une irradiation moindre a permis une utilisation plus commune pour étudier les éléments squelettiques. Le Cone Beam permet une imagerie en coupe, l’enregistrement se fait bouche fermée et/ou bouche ouverte au mieux suivant la pathologie, qui peut éventuellement perturber la dynamique d’ouverture.
L’étude des tissus mous, en l’occurrence du disque articulaire, nécessite un examen par imagerie par résonance magnétique (IRM). Il permet une vision statique et dynamique complémentaire, rendant visible la qualité des tissus et leurs mouvements.
On rappellera l’importance de l’imagerie dans les traumatismes.
ATM: Croissance et dysfonction
Morphogenèse et croissance de l’ATM au sein de la mandibule
L’ATM se construit par une ossification mixte, c’est-à-dire que ses différents éléments sont régis à la fois par une ossification directe(sans étape cartilagineuse) et indirecte ou enchondrale (avec étape cartilagineuse).
Deux contributions permettent donc l’accroissement mandibulaire : la contribution cartilagineuse se fait à partir de messages locaux ou régionaux, la contribution périostée s’illustre par des ordres concernant l’organisme dans son ensemble et par les tractions musculaires.
Elle débute à la période embryonnaire pour se terminer au delà de la croissance staturale (22 ans chez le garçon, 18 chez la fille selon Bjork (18)).
L’étude de la croissance mandibulaire est complexe car de nombreuses théories existent pour expliquer l’édification de cet os. Ces théories varient dans l’importance donnée aux éléments fonctionnels et aux éléments propres aux tissus.
Embryogenèse (19–21)
Le premier arc branchialest la base de l’embryogenèse de l’appareil manducateur.
Le cartilage de Meckelest le guide de la croissance mandibulaire.
Os Mandibulaire
La mandibule se forme à partir des bourgeons mandibulaires issus de la partie inférieure du premier arc branchial. Les cellules sont d’origines épithéliomésenchymateuses.
La mandibule existe à la naissance sous forme de deux hémi-mandibules, séparées par la suture symphysaire. C’est la fermeture de cette dernière qui va véritablement donner naissance à une seule pièce osseuse (synostose en fin de première année).
L’ossification de la « vraie mandibule », entre l’épine de Spix et le foramen mentonnier, débute autour de ce dernier. L’extension de l’ossification de membrane, dorsalement et ventralement forme le corps et le ramus de la mandibule.
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Table des matières
Introduction
1 ATM saine et pathologique
1.1 L’ATM saine
1.1.1 Anatomie
1.1.1.1 Structures osseuses
1.1.1.2 Structures articulaires
1.1.1.3 Structures musculaires
1.1.1.4 Structures nerveuses
1.1.1.5 Structures vasculaires
1.1.1.6 Structures dentaires
1.1.1.7 Corrélations cliniques
1.1.2 Fonctions
1.1.2.1 Ouverture et fermeture
1.1.2.2 Diduction
1.1.2.3 Propulsion et rétropulsion
1.1.3 Approche globale
1.2 Les pathologies de l’ ATM
1.2.1 Les dysfonctions musculaires ou extra-articulaires
1.2.1.1 Atteintes aiguës
1.2.1.2 Atteintes chroniques
1.2.1.3 Le diagnostic
1.2.2 Les dysfonctions articulaires
1.2.2.1 La désunion condylo-discale
1.2.2.2 L’incompatibilité des surfaces articulaires
1.2.2.3 Un processus inflammatoire
1.2.2.4 La maladie dégénérative de l’articulation
1.2.3 Étiologies
1.2.4 Thérapeutiques
1.2.4.1 Objectifs
1.2.4.2 Traitements
1.2.4.3 La place de la gouttière occlusale
1.2.4.4 L’imagerie des DAM
2 ATM: Croissance et dysfonction
2.1 Morphogenèse et croissance de l’ATM au sein de la mandibule
2.1.1 Embryogenèse
2.1.1.1 Os Mandibulaire
2.1.1.2 L’articulation temporo-mandibulaire
2.1.2 Croissance
2.1.3 Déplacement et croissance des éléments osseux dans leur environnement
2.1.3.1 Croissance de la branche montante
2.1.3.2 Le corps de la mandibule
2.1.3.3 Croissance du temporal
2.1.4 Direction de croissance et rotation mandibulaire
2.2 Particularités au moment de l’adolescence
2.2.1 La croissance de manière globale
2.2.2 Existe-t-il des douleurs de croissance ?
2.2.3 Les syndromes d’hyperlaxité
2.2.4 Morphogenèse de l’occlusion dentaire
2.2.5 L’orthodontie et ses indications
2.2.6 Parafonctions
2.2.7 DAM
3 Les DAM chez le jeune : revue de la littérature
3.1 État de la situation
3.1.1 Méthode
3.1.2 Résultats
3.1.3 Synthèse
3.2 Les facteurs de risque
3.2.1 Genre
3.2.2 Hormones
3.2.3 Classes squelettiques et occlusion
3.2.4 Traitement orthodontique
3.2.5 Psycho-social
3.2.6 Alimentation et habitudes orales
3.2.7 Posturologie
3.2.8 Traumatismes
3.3 Discussion
3.3.1 Examen et outils diagnostics
3.3.2 La thérapeutique
3.3.3 Le rôle de l’orthodontiste
3.3.4 En omnipratique
Conclusion
Bibliographie
