Morbidité/ mortalité de la RFA

Morbidité/ mortalité de la RFA

Analyses statistiques

Pour l’étude de la morbi-mortalité de la radiofréquence, nous avons comparé les séances compliquées aux séances non compliquées. Pour l’étude de la récidive locale nous avons comparé les lésions ayant récidivé localement aux lésions n’ayant pas récidivé localement. Pour la recherche des facteurs de risque de complication et de récidive locale, une analyse univariée a été réalisée. Tout item dont la valeur du p était inférieure à 0.10 en analyse univariée a été intégré dans un modèle de régression logistique. Les analyses statistiques étaient réalisées grâce aux tests du Chi2 et de Fisher pour la comparaison des groupes. Une valeur du p < 0.05 en analyse multivariée indiquait une valeur significative. Les survies globale et sans récidive étaient estimées par la méthode de Kaplan-Meier et comparée grâce au test du log-rank. Les données continues ont été exprimées en années pour la survie globale et en mois pour la survie sans récidive.

Population

De juillet 2001 à décembre 2012, soixante douze patients ont été traités par radiofréquence au CHU d’Angers pour une ou plusieurs métastases hépatiques de cancer colorectal. Il y avait 42 hommes (58.3%) et 30 femmes (41.7%). L’âge moyen était de 65 ans +/- 12,4 ans [20-91]. L’origine du cancer était colique chez 59 patients (82%) et rectal chez 13 patients (18%). La lésion primitive avait été réséquée antérieurement au geste de radiofréquence chez 59 patients (82%). Dans plus de la moitié des cas les métastases hépatiques étaient synchrones (56.9%). Elles étaient multiples (>1) chez 58 patients (80.5%) et bi-lobaires chez 45 patients (62.5%). (Tableau I) Soixante patients (83.3%) avaient reçu une chimiothérapie péri-opératoire. Les molécules les plus souvent administrées (38%) étaient le 5FU-oxaliplatine-acide folinique dans le cadre du protocole FOLFOX6 (Tableau III) (Annexe 2). Les patients avaient reçu en moyenne 8 cycles (11). Trente et un patients (43%) ont eu un geste chirurgical associé à la radiofréquence. (Tableau II).

Morbidité/ mortalité de la RFA

Parmi les 72 patients traités, quatre ont été hospitalisés en réanimation pour incident grave (Clavien >2). Celles-ci n’étaient pas directement imputables au geste de radiofréquence. Sur ces 4 patients, deux sont décédés, soit un taux de mortalité de 2.7%. La première, à J3 des suites d’un pneumothorax bilatéral iatrogène. Le deuxième, à J 19 d’une insuffisance hépato-cellulaire après hépatectomie droite. La durée moyenne d’hospitalisation était de 9.3 jours [2-60]. Sur les 109 séances de radiofréquence réalisées, 28 se sont compliquées avant le trentième jour post-opératoire, soit un taux de morbidité de 25.7% par séance. Ces complications sont survenues chez 26 patients (36%). Pour 13 d’entre elles, soit 11.9%, les complications étaient directement imputables au geste de RFA. Les complications retrouvées étaient l’abcès (n=3), l’hématome (n=3), l’épanchement pleural (n=5), la fièvre (n=2), la thrombose porte et la thrombose de la veine cave inférieure (n=2), et une brûlure au niveau de la plaque de dispersion a été observée. Le tableau IV résume ces complications selon la classification de Clavien et Dindo (10). Dans 42% des cas, ces complications avaient nécessité un traitement sous anesthésie générale (≥ Clavien 3b). Des facteurs de risque de complications ont été identifiés et sont résumés dans le tableau V.

Morbidité Mortalité

La résection chirurgicale est le « gold standard » dans la prise en charge des MHCCR. Les taux de survie globale à 5 ans, après résection hépatique varient de 23% (12) à 66% (13). Cependant, seul 10 à 20% des patients peuvent bénéficier de ce traitement au moment du diagnostic. Avec un recul de plus de dix ans, nous avons montré que la radiofréquence est une alternative au traitement chirurgical, avec une morbidité et une mortalité acceptable. En effet, le taux de mortalité retrouvé dans notre étude était de 2.7%. Dans la littérature les taux de mortalité varient de 0.09% (14) à 4% (15). Les étiologies étaient un pneumothorax bilatéral iatrogène sur pose de cathéter veineux central chez une patiente de 91 ans et une insuffisance hépato-cellulaire dans les suites d’une hépatectomie droite associée à une chimiothérapie intra-péritonéale. Aucun patient n’était décédé dans le groupe de patients traités par RFA seule. L’insuffisance hépato-cellulaire, la thrombose porte et le sepsis sur péritonite sont les causes les plus fréquentes de décès des malades comme l’ont décrit De Baere et al. (16) et Livraghi et al. en 2003 (17). La morbi-mortalité de la radiofréquence est donc liée en partie à l’association à un geste chirurgical comme cela a été démontré en 2002 par Mulier et al. (18), une des premières études à évaluer ce critère. Depuis, selon les séries, les taux de complications majeures retrouvés varient de 2.2% (17) à 43.4% (19). Récemment, une méta-analyse incluant 1 étude prospective et 12 études rétrospectives a rapporté un taux de mortalité moyen de 0.34% vs 0.31% et un taux de morbidité moyen de 9.98% vs 24.10% selon la voie d’abord: radiologique ou chirurgicale (20). Les principales complications décrites dans la littérature sont de type hémorragiques (hémopéritoine, hématome sous capsulaire) infectieuses (abcès, péritonites) et les sténoses des voies biliaires (14 ; 19). Nous n’avions aucune sténose des voies biliaires à déplorer, néanmoins, nos taux de complication et les étiologies retrouvées étaient similaires à ceux de la littérature. En effet, dans notre étude, le taux de complication était de 25.7% (n=28/109). Les principales étiologies étaient la collection post-opératoire (abcès, biliome) pour les patients traités par RFA et chirurgie et l’épanchement pleural (9/13) pour les patients traités uniquement par RFA.

Récidive

Après un traitement par radiofréquence, la cicatrice laissée a une taille égale ou supérieure à la taille de la lésion initiale. L’évaluation de la récidive sur ce seul critère n’est donc pas possible. La récidive locale est donc définie par l’apparition d’une prise de contraste en particulier en périphérie de la zone d’ablathermie à la TDM. En IRM, la nécrose reste en hyposignal T1, T2 sans prise de contraste (7). Dans la littérature, le taux de récidive locale par lésion ou par patient varie entre 1.7% et 60% selon les études (21; 22). Dans la première, il s’agissait d’un sous groupe de patients présentant des lésions de moins de 3 cm et dans la deuxième, les patients traités par RFA avaient une maladie considérée comme non résécable. Des facteurs de risque de récidive locale ont donc été mis en évidence dans plusieurs autres études. Notamment, la taille de la lésion supérieure ou égale à 30mm (23), le caractère multiple des lésions (>3), le contact de la lésion avec un vaisseau et un dosage d’ACE pré-traitement supérieur à 10 (24 ; 25). La taille des lésions ainsi que le nombre de lésions supérieures à 3 a également été retrouvé comme facteur pronostic de survie par Gillams et al. (26). Dans notre étude, 33 patients (45%) avaient récidivé localement au terme d’un suivi moyen de 45.4 mois. Ceci représentait un taux de récidive locale par lésion de 25.7% (46/179 lésions). Le diagnostic avait été posé par l’imagerie dans 100% des cas, dont 73% à l’IRM ou à la TDM. La taille de la lésion (≥30 mm) ainsi que le caractère multiple des lésions étaient des facteurs de risque de récidive locale.

Table des matières

Page de couverture
Liste des enseignants de la faculté
Composition du jury
Remerciements
Table des matières
Liste des abréviations
Plan
Introduction
Patients et méthode
1) Objectif de l’étude
2) Critères inclusion et d’exclusion
3) Bilan pré-opératoire
4) Suivi
5) Définitions
6) Analyses statistiques
Résultats
1) Population
2) Radiofréquence
3) Morbidité/ mortalité de la RFA
4) Récidive
5) Survies
a) Survie globale
b) Survie sans récidive
Discussion
1) Morbidité Mortalité
2) Récidive après traitement
3) Survies
4) L’avenir
Conclusion
Références
Liste des figures et des tableaux
Annexes
Serment d’Hippocrate

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