MERI-LL
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Physiologie de l’accouchement normal
L’accouchement consiste en un travail qui s’étend sur 15-20heures chez les primipares et 10-12heures chez les multipares.
On distingue trois périodes (12) (13) (14) :
Période d’effacement et dilatation du col Période d’expulsion du fœtus
Période de délivrance
Période d’effacement et dilatation du col
Chez la primipare, le col s’efface d’abord, puis, s e dilate tandis que chez la multipare, les deux phénomènes se font en même temps.
Au toucher vaginal, on note l’effacement du col ; il perd sa longueur, ses orifices internes et externes se dilatent et sont confondues. La poche des eaux se forme et on la perçoit par un bombement (13) (15).
Cette dilatation est graduelle et progressive pendant la durée de travail. La dilatation complète se situe entre 10-12cm permettant le passage du fœtus. La poche des eaux se rompt spontanément, sinon, il faut faire une rupture artificielle à dilatation complète.
Période d’expulsion
C’est la traversée de la filière pelvienne qui comprend trois temps (8) (11) :
Engagement : passage de la présentation dans le détroit supérieur où s’effectue aussi la flexion de la tête. La présentiona céphalique est engagée quand la grande circonférence de la tête fœtale a franchi ledétroit supérieur.
Descente et rotation dans l’excavation pelvienne : la présentation qui progresse dans le cylindre doit faire une rotation extra-pelvienne qui amène le plus grand axe du détroit inférieur : le détroit sous-pubo-coccygien.
Le dégagement : sous l’action de la contraction utérine, de même sous l’influence des poussées maternelles, à dilatation complète du col, le fœtus travers le détroit inférieur en s’accommodant aux diamètres dudétroit inférieur. Il a dégagement naturel lorsque la tête est fléchie et atteint le étroitd inférieur.
Délivrance
Après expulsion du fœtus et section du cordon ombilical, il reste le délivre initialement accolé à l’utérus. La délivrance naturelle est le décollement, expulsion du placenta et des membranes demi-heure après accouchement, spontanément. Il se déroule en trois phases (4) (14) (15) :
Phase de décollement placentaire : c’est la phase de repos physiologique. Au bout de quinze minutes, l’utérus se rétracte entraînant en enchatonnement physiologique placentaire, puis, les contractions utérines augmentent d’intensité responsable d’un clivage franc du placenta.
Phase d’expulsion : sous l’influence des contractio ns utérines, puis de son propre poids, le placenta tombe dans le segment inférieur qui se déplisse soulevant le corps utérin. Il existe deux types de délivrance:
Dans le mode de délivrance de BAUDELOQUE, les membranes se décollent du fond vers le segment inférieur de manière homogène et circonférentiel. Le placenta se présentera à la vulve, la face fœtale p remière. Ce mode de délivrance intéresse classiquement les placentas à insertion normale haute ou fundique.
Dans le mode de délivrance de DUNCAN, le clivage placentaire est suivi d’une migration par glissement le long de la paroi. Le décollement membranaire est asymétrique. Le placenta représente à la vulve, face maternelle première. Ce mode de délivrance concerne habituellement les placenta plus ou moins prævia.
Phase d’hémostase : l’utérus se contracte à nouveau pour faire redescendre le fond utérin au-dessous de l’ombilic. L’hémostase est assurée à la fois par la rétraction utérine (où les vaisseaux sont étreints et obturée par la contraction active des fibres myométriales) et la thrombose vasculaire secondaire à l’oblitération mécanique des vaisseaux par augmentation des facteurs de coagulation.
ACCOUCHEMENT DES MACROSOMES
La macrosomie fœtale correspond au nouveau-né à terme qui pèse supérieur ou égale à 4000g ou à l’échographie un poids fœtal estimatif supérieur au 90éme percentile de la courbe de croissance intra-utérinepour le terme (2) (17) (18) (19). A travers le monde, sa fréquence est estimée à enviro 3 à 15% des accouchements (1) (2) (4). Des études ont monté sa prédominance pour leexes masculin dont la majeure partie pèse 4000g – 4500g (20). Des facteurs étiologiques sont évoquées (3) (17) (21) comme la multiparité, l’obésité naturelle, le diabète gestationnel, parturiente âgée, l’antécédent d’enfant macrosome. L’accouchement du gros fœtus es t considéré comme un accouchement à haut risque (20) (22) (23). Il expos e, en effet, la mère et le fœtus à des nombreuses complications.
Diagnostic positif
Le diagnostic de la macrosomie fœtale repose sur le s résultats de l’interrogatoire, complétés par des arguments cliniques et échographiques (4) (19) (22).
Interrogatoire
On doit préciser :
L’âge maternel, le poids, la taille maternelle (rec herche d’obésité en calculant l’Indice de Masse Corporelle (IMC).
La parité : primipare, paucipare, multipare, grandemultipare Le terme de la grossesse
Les antécédents maternels à la recherche des facteurs de risque : Antécédents médicaux : hypertension artérielle, diabète
Antécédent obstétricaux : avortement, macrosomie fœtale, mort fœtale in-utéro (MFIU), césarienne antérieure (OCA), mort-né, enfant décédé…
Examen clinique et échographique
Au cours de la consultation prénatale :
A 32 semaine d’aménorrhée (SA), on recherche une augmentation de la hauteur utérine (HU) par rapport à l’âge gestationnel. Pour l’échographie, une biométrie supérieure au bipariétal (BIP) ; une périmètre ombilicale (PO) supérieure au périmètre crânien (PC) ; affirment le diagnostic de la macros omie (4).
A terme, la macrosomie fœtale est reconnue par : HU > 37cm avant rupture des membranes HU > 35cm après rupture des membranes
PA > 360mm chez les diabétiques, supérieur à 380mm chez las non diabétiques.
Un poids fœtal estimatif (PFE) supérieur ou égale à 4000g Un diamètre bi-acromial supérieur à 140mm
La radiopelvimétrie ou le pelviscanner s’impose dèsla suspicion d’un grand fœtus pour confronter les dimensions du bassin à celle de la tête fœtale mesurée à l’échographie permettant une approche du pronostic de l’accouchement.
Diagnostic différentiel
Devant une hauteur utérine exagérée, on élimine (22) (24) : L’hydramnios
Les grossesses multiples
Devant un poids estimatif fœtal augmenté :
Tout excès de poids dû à une abondance du liquide extracellulaire (œdème). Tout excès localisé du fœtus : l’hydrocéphalie, les malformations ou tumeur
sacro- coccygienne, les kystes congénitaux du cou.
Diagnostic étiologique
Facteurs de risque
Des recherches ont montré les facteurs de risque intervenant dans la macrosomie (3) (25) (26) tels que :
L’âge maternel : selon la littérature, la macrosomie fœtale est fréquent chez les parturientes âgées.
La parité: beaucoup de travaux ont montré la prédominance des multipares (4).
Les antécédents de macrosomie fœtale : selon des études le fait d’avoir accouché un macrosome constitue un facteur de risque de récidive (20).
L’obésité maternelle : les mécanismes sont encore mal élucidés sur la relation entre l’obésité maternelle et la macrosomie fœtale. Certains auteurs supposent qu’une prise de poids maternelle excessive entraînerait une hyperglycémie fœtale et un stockage adipeux par hyperinsulinisme. La macrosomie fœtale compliquerait alors 15 à 30% des grossesses chez les femmes obèses avec un risque relatif compris entre 2 et 4 (27) (28) (29) (30).
Etiologies
Terme dépassé
Il consiste à une grossesse dont la durée se prolonge au-delà du terme théorique. La macrosomie fœtale représente 63% des accouchements après 42SA. En effet, la croissance journalière du fœtus passe de 30 à 10g après 40SA. Ainsi, la macrosomie est retrouvée par tous les auteurs chez les termes dépassés et intervient dans la morbidité et parfois la mortalité néonatale.Dans l’étude canadienne d’USHER, les enfants supérieurs à 4000g représenten après 42SA 23% pour les primipares contre 9% avant 40SA et 40% pour les multipares contre 13,6% avant 40SA (2) (31).
Diabète et grossesse
20 à 30% des enfants de mères diabétiques sont macrosomes. Le nouveau-né dans sa forme caricaturale, est obèse, bouffi et rouge. Cet aspect est lié à l’hyperglycémie maternelle et à ses conséquences : l’hyperglycémie et l’hyperinsulinisme fœtaux. Or, l’insuline est une h ormone de croissance chez le fœtus favorisant l’anabolisme lipidique et protidique. Ainsi, il existe une hypertrophie du pannicule adipeux et une augmentation de volume de certains organes, notamment, le cœur, le foie et les surrénales. Par contre, la cro issance de son cerveau et celui d’un enfant née d’une mère normale est équivalent. Ces aractéristiques anatomiques rendent compte de la fréquence la plus grande des dystocies des épaules pendant l’accouchement chez l’enfant de mère diabétique quechez l’enfant de même poids de mère non diabétique. (32) (33)
Le bon contrôle de la glycémie maternelle pendant toute la grossesse diminue le degré de la macrosomie mais ne la supprime pas.
Les complications
Les complications maternelles
Les lésions traumatiques cervico-vaginales et vulvaires : au cours de la macrosomie fœtale, il existe un grand risque de dys tocie fœto-pelvienne, l’expulsion peut-être prolongée et laborieuse entraînant des déchirures cervicales, délabrement vaginale, déchirure périnéale large. (20) (25)
Les hémorragies du post partum: elles sont surtout dûes à l’atonie utérine après expulsion du gros fœtus (17) (20).
Les infections du post partum
Un risque thromboembolique élevé(20)
Une mortalité maternelle : elle est surtout causée par l’hémorragie de la délivrance (20) (25).
Les complications fœtales
L’enfant macrosome est exposé à deux sortes de risques : à la disproportion céphalo-pelvienne malgré un bassin normal (4) (20) à la dystocie des épaules (36 (37) :
C’est une dystocie sévère propre à l’accouchement du gros fœtus, se caractérisant par l’absence d’engagement des épaules après expulsion de la tête.
L’augmentation du diamètre bi-acromial (>13cm) ou parfois son orientation anormale dans le diamètre antéro-postérieur provoque la butée des saillies acromio-claviculaires sur la margelle du détroit supérieur. De nombreusesmanœuvres ont été proposées. Sa fréquence varie de 0,5% à 1% des accouchements. Elle double chez les enfants après 42semaines. Dans 70% à 80% des cas, elle s’observe chez les enfants pesant plus de 4000g ; la fréquence de la dystocie augmente avec le poids des enfants. Elle doble au-delà de 4500g. Si l’on a la notion d’une anomalie d u travail, ce risque est encore multiplié par deux. La dystocie des épaules peut-être responsable d’une asphyxie néonatale, se complique ainsi dans 20% des cas d’une souffrance fœtale et dans 10% des cas d’une atteinte du plexus brachial.
· L’hypoglycémie (32) (33) : comme la principale étiologie est le diabète gestationnel, l’enfant peut être victime d’une hypoglycémie ‘glycémie inférieur à 1,7mmol/l) qui est souvent rapide dans les 30 à 60m inutes suivant l’accouchement, le risque est plus grand en cas de mauvaise contrôle d u diabète et s’il y avait hyperglycémie au cours de travail.
Conduite à tenir devant un accouchement d’un mac rosome :
L’accouchement doit se passer dans un milieu obstétrico-chirurgical dès la suspicion d’une macrosome fœtale. Un consultation-p ré-anesthésique est souhaitable (22) (26).
indication d’une césarienne prophylactique
Elle est adaptée en cas de (36) (37) :
· Pathologies maternelles associées : diabète, HTA.
· Présentation du siège,
· Dystocie des épaules avec paralysie du plexus brachial lors d’un précédent accouchement,
· Rétrécissement pelvien qui ferait poser l’’indication d’épreuve du travail avec un enfant normal,
· Terme à 42SA, si les conditions locales sont défavorables.
Contre indication à la voie basse :
Un accouchement par voie basse est à proscrire en cas de macrosomie supérieur à 5000g ou supérieur à 4250g si la mère est diabétique (2) (4) (5).
Pour le reste, si le bassin est normal :
· L’accouchement par voie basse est autorisé jusqu’à terme.
· La durée de travail doit être inférieure à 6h après une dilatation de 4cm c’est-à dire à partir de la phase active.
· On peut faire une extraction instrumentale si la présentation se trouve dans le détroit inférieur.
· Déclenchement à terme:40SA3j, si col favorable c’est-à-dire BISHOP >7 sauf si utérus cicatriciel.
Surveillance du travail :
· Surveillance du fœtus : elle doit être vigilante grâce au monitoring obstétrical.
· Surveillance du travail : le travail est normal dans 80% des cas si le bassin est correct et le fœtus est inférieur à 4500g. Des anomalies de dilatation s’observent dans 20% des cas. Elles sont d’autant plus fréquentes que l’enfant est plus gros. Elles peuvent être dues : soit à une disproportion céphalo-pelvienne, soit à une dystocie dynamique. Une anomalie de dilatation doit rendre très prudent car des études rétrospectives ont montré que le taux de dystocie esd épaules double chez les enfants plus de 4500g avec arrêt ou lenteur (2) (4) (5) (20).
Accouchement des macrosomes proprement dite
Il est à noter qu’il faut être certain de l’orientation du dos, au besoin, vérifié à l’échographie pour les manœuvres éventuels (22).
Une épisiotomie est systématique (22) (26).
Pendant l’expulsion, pour les épaules (2) (4) (38) :
Pratiquer une manœuvre de MAC ROBERTS préventive : elle consiste à mettre déjà la patiente avec une hyperflexion des jambes sur le tronc et développer une pression sus-pubienne soutenue latéralement opposéeau dos, au moment de solliciter l’effort de poussée, ce qui réduit la lordose lombaire et bascule la base du sacrum en avant et en bas, en même temps le coccyx est refoulé en haut et en arrière. Ceci rétrécit le diamètre antéropostérieur du détroit supérieurt eagrandi le détroit inférieur.la pression par un assistant sur la ligne médiane au dessus de la symphyse pubienne pousse sur la face postérieure du moignon de l’épaule vers la face ventrale du fœtus diminuant le diamètre bi-acromial. Cette manœuvre r éussie dans 50% des cas, surtout si la dystocie est modérée.
Personnel technique et administratif :
Le bon fonctionnement de l’hôpital est assuré par :
59 médecins dont trois professeurs agrégés, un engynécologie obstétrique et deux en pédiatrie, in spécialiste ensanté publique, sept gynécologues obstétriciens, quatre réanimateurs, un pédiatre, quatre échographistes, un urgentiste, et 36 médecins diplômés d’état généralistes (assistants 101 paramédicaux dont des sages femmes, des infirmiers(es), des anesthésistes, des massokinésithérapeutes et des assistants sociaux.
31 personnels administratifs pour assurer une bonne administration de l’hôpital.
55 agents d’appui.
15 internes qualifiants futurs spécialistes en gynécologie obstétrique, en pédiatrie, en anesthésie-réanimation.
Des apprenants en chirurgie essentielle, des étudiants en médecine et stagiaires internes, des élèves paramédicaux, dontle séjour et l’effectif sont variables.
Patients et méthodes
Recrutement des patients
Notre étude se porte sur toutes les parturientes quel que soit le mode d’accouchement, que ce soit au service des urgences ou en salle d’accouchement, ayant accouché de gros enfants .
Sélection des patientes
Critère d’inclusion
Est considéré comme macrosome, tout ouveaun né, mort ou vivant, dont le poids de naissance est égale ou supérieur à 4000g uelque soit son mode d’accouchement.
Critère d’exclusion
Nous avons exclu de l’étude :
Tout excès de poids dû à une abondance du liquide extracellulaire.
Tout excès localisé du fœtus : malformation.
Méthodologie
Méthodes utilisées
Notre étude s’est déroulé CHU/SGOB urantd une année du 01 janvier au 31 décembre 2009. Parmi les 9470 accouchements qui ont été enregistrée durant cette période, on a recensé 127 cas.
Nous avons procédé à une étude rétrospective où l’étude statistique consiste à une analyse descriptive et analytique des données en utilisant le logiciel R. Pour étudier les corrélations éventuelles entre les paramètres,on a utilisé le test de Chi et le test de Fischer, qui en médecine devrait avoir comme résultat par convention un constant p<0,05 pour le test soit positif.
Matériel d’étude
La collecte des données a été effectuée par compilation des dossiers d’hospitalisation des parturientes, des registres de protocoles d’accouchement au triage et en salle d’accouchement, des registres du service réanimation néonatale, des registres en réanimations adultes, et des documents des services statistiques et démographiques de la maternité.
Paramètre d’étude
Notre étude se porte sur :
l’âge de la parturiente, la parité
l’âge gestationnel,
les antécédents maternels, le suivi des CPN,
les paramètres fœtaux (poids, taille, périmètre crânien, sexe, indice d’APGAR),
le mode d’accouchement et leurs indications pour les césariennes, les complications maternelles,
les complications fœtales.
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Table des matières
NTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I-ACCOUCHEMENT NORMAL
1-Mécanique obstétrical
2- Physiologie de l’accouchement normal
II-ACCOUCHEMENT DES MACROSOMES
1-Diagnostic positif
2-Diagnostic différentiel
3-Diagnostic étiologique
4-Complications
5-Conduite à tenir devant un accouchement d’un macrosome
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
I-OBJECTIFS DE L’ETUDE
II-ETUDE DESCRIPTIVE
2-1-Epidémiologie
2-2-Etude clinique
2-3- Les paramètres fœtales
2-4-Morbidité et mortalité néo-natale
2-5-Morbidité et mortalité maternelle
III- ETUDE ANALYTIQUE
TROISIEME PARTIE :
I-DISCUSSION ET COMMENTAIRES
1-Epidémiologie
1-1- Fréquence
1-2- Age maternel
1-3- Parité
1-4- Le suivi par les consultations prénatales
1-5- Les antécédents maternels
1-6- Corrélation entre les paramètres maternels et le poids fœtal
2-Etude clinique
2-3-Morbidité et mortalité néonatale
2-4- Morbidité et mortalité maternelle
3-Les limites de notre étude
4-Préventions des complications de la macrosomie fœtale
II- SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIES
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